大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹合并天皰瘡1例

張杰　朱紅衛(wèi)　石會喬

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大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹合并天皰瘡1例

張杰朱紅衛(wèi)石會喬

目的探討1例表皮松解萎縮壞死型藥疹合并天皰瘡患者的護理。方法停用可疑藥物，給予適量激素治療，嚴密觀察病情，嚴格實施保護性隔離措施，給予患者全身支持療法，加強患者皮膚創(chuàng)面換藥，滲出減少后給予皮膚創(chuàng)無機活性誘導敷料換藥，并加強心理護理、飲食護理、出院指導。結果患者病情得以控制，經(jīng)過3個月的治療，患者病情緩解出院。結論對藥疹合并天皰瘡患者及時治療及實施綜合有效的護理措施，對病情的控制及改善疾病的預后具有重要意義。

表皮松解癥;大皰性;藥疹;天皰瘡;護理

藥疹亦名藥性皮炎，是藥物通過內(nèi)服、注射、吸入、栓劑、外用藥吸收等途徑進入人體后引起的皮膚粘膜不良反應[1]。大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹是藥疹中最嚴重的一型[2]。天皰瘡是一組自身免疫性皮膚、粘膜水皰性疾病。病情呈慢性過程，皮損此起彼伏，有時可發(fā)生血皰、潰爛、皮膚組織壞死[3]。重癥藥疹合并天皰瘡在臨床上較為少見，此病病情復雜，如搶救不及時，可死于感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血。對患者進行基礎護理外，加強皮膚護理及心理護理尤為重要。河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院于2014年4月4日收治1例大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹合并天皰瘡的患者，經(jīng)過治療護理，患者出院，取得滿意療效。護理報告如下。

1　臨床資料

患者，男，55歲，既往有“天皰瘡”10個月，病情控制可，患者因發(fā)熱、咳嗽、咽痛，當?shù)卦\所診斷“上呼吸道感染”，給予“頭孢類抗生素，抗病毒藥物”靜脈滴注，“阿莫西林膠囊”口服等治療后全身起皮疹伴糜爛、疼痛，2 d后全身起散在水皰，當?shù)卦\所給予“慶大霉素”外用，療效欠佳，3 d后全身皮疹加重，大面積糜爛、疼痛難忍，不能平臥，取坐位，雙足背腫脹，5 d后雙足背腫脹明顯加重伴新發(fā)水皰、大皰及脫屑。體查：全身散在大小不等的水皰、大皰，雙足背明顯腫脹，可見大皰，皰壁松弛伴脫屑，皰液清亮，泡壁較薄，尼氏征陰性，背部大部分表皮松解，松解后脫落；軀干、臀部、雙側腋下區(qū)、下肢可見大面積的糜爛、滲出；胸腹部可見散在的創(chuàng)面，表面結污痂；口腔、結膜及外陰黏膜未見糜爛及滲出。入院后患者病情危重，立即停用阿莫西林等可疑藥物，完善相關檢查后，給予糖皮質(zhì)激素加抗生素控制感染，應用抗過敏藥物，給予血漿、白蛋白以營養(yǎng)支持，并促進組織修復及免疫調(diào)節(jié)，全身皮膚濕敷、換藥。入院第3天患者滲出明顯減少，雙足水腫消退，大皰消失，未見新發(fā)水皰，1個月后重癥藥疹基本控制，天皰瘡未完全控制，后加用免疫抑制劑治療天皰瘡，3個月后藥疹治愈，天皰瘡基本控制，告知患者天皰瘡需長期用藥維持，患者出院。

2　護理措施

2.1做好消毒隔離本病因藥物反應致使患者全身皮膚廣泛水皰、滲出。機體天然保護屏障已被破壞，加之治療上常應用大劑量激素，極易造成創(chuàng)面及全身感染，防止繼發(fā)感染是關鍵[4]。實施保護性隔離措施，將患者安置于單間病室，床上放置保護架，將被子蓋在保護架上，室溫控制在28～32℃，相對濕度為40%～50%，每日開窗通風2次，每次30 min，注意保暖。嚴格限制探視人員探視，接觸患者的床單、被套、枕套、衣服均需高壓蒸汽滅菌處理及更換。工作人員操作時戴無菌手套，并嚴格無菌操作。 聽診器、血壓計、體溫計等專人專用。用后行終末處理[5]。另外必須采取切實有效的控制感染措施,包括患者及環(huán)境的早期檢測、及時隔離以及合理使用抗菌藥物等,其中醫(yī)院內(nèi)患者的外源性感染和交叉感染的防控是降低醫(yī)院內(nèi)耐藥菌感染發(fā)生率的最關鍵因素之一[6]。

2.2皮膚及創(chuàng)面護理早期患者皮膚、黏膜破潰、糜爛，協(xié)助患者剪短指甲，告知患者勿搔抓患處，避免用熱水燙洗及肥皂清洗創(chuàng)面。對于小水泡，讓其自然吸收，對足背部的大水泡進行低位穿刺，抽取皰液，動作輕柔并盡量使皰壁完整。對患者前胸、后背糜爛面、污痂行清潔處理，囑患者及家屬不要自行撕脫黒痂?；颊咄尾棵訝€面較大，滲出較多，清潔消毒后，先予應用黃連素濕敷，待干燥后敷以紫草油[7]，可以潤滑止痛，抗感染及吸收創(chuàng)面滲液；給予患者定時翻身，以預防褥瘡的發(fā)生?；謴秃笃跐B出液減少可囑患者穿寬松的棉質(zhì)衣物，以減少皮膚刺激。給予皮膚創(chuàng)面無機活性誘導敷料換藥，以促進創(chuàng)面表皮生長及創(chuàng)面愈合[8]，囑患者勤翻身，輕微活動，保持創(chuàng)面清潔、干燥，預防感染，避免發(fā)生褥瘡及墜積性肺炎[9]。

2.3口腔護理患者入院4 d行口腔真菌檢查，可見菌絲，給予伏立康唑口服,1次/d，制霉素片含服,3次/d，以控制真菌感染，并給予笨扎氯胺溶液漱口,4次/d。本病患者大多有口腔黏膜糜爛，宜加強口腔護理，保持口腔清潔，防止真菌生長。可用大棉簽代替血管鉗夾棉簽進行口腔護理，以免損傷口腔黏膜，同時密切觀察口腔黏膜的變化，及時查看口腔分泌物細菌培養(yǎng)結果，以及時發(fā)現(xiàn)真菌感染。另外，可以讓患者采用鼓頰和吸吮交替動作漱口,口中液體不斷振蕩,沖擊和循環(huán)流動,使松脫的牙垢、寄居或附著于口腔黏膜、舌、牙縫中的微生物、脫落的壞死組織及細胞碎屑,隨漱口液吐出而排出口腔外,從而使口腔清潔,濕潤及軟化口腔黏膜,維持適當營養(yǎng)狀態(tài),控制感染,促進愈合。囑患者勤漱口，多飲水，保持口腔清潔。

2.4眼部護理根據(jù)病情每日給予0.9%氯化鈉溶液沖洗眼部6次，進行結膜囊沖洗時，應先擦凈眼分泌物及眼膏，分開上下眼瞼，沖洗液先沖洗眼瞼皮膚，然后翻轉眼瞼沖洗上、下穹窿部，并輕輕推動眼瞼，充分沖洗結膜各部，沖洗結束后用棉球拭凈眼瞼及頰部水滴[10]。并用無菌棉簽清除瞼緣分泌物，然后用眼鹽酸左氧氟沙星眼用凝膠滴雙眼，6次/d,本品具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點。同時觀察有無角膜穿孔、結膜粘連及膿性分泌物等。囑患者多轉動眼球，以防止瞼球粘連。并告知患者注意用眼衛(wèi)生，不要用手揉眼睛，以免發(fā)生瞼緣炎。

2.5用藥護理對于重癥藥疹需長期使用大劑量激素可引起胃十二指腸潰瘍、高血壓、水鈉潴留、繼發(fā)真菌感染等不良反應[11]。用藥時告知患者遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥物。同時大量應用藥物、水及電解質(zhì)紊亂、蛋白丟失等可導致肝腎功能受損，需監(jiān)測肝腎功能及血尿便常規(guī)等。治療期間需注意觀察皮膚黏膜、體重及生命體征的變化，防止高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、低血鉀等藥物不良反應的發(fā)生。

2.6飲食護理患者皮膚大面積糜爛、滲出，致使蛋白質(zhì)丟失過多，給予富營養(yǎng)易消化的雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，忌食辛辣刺激的食物，如海鮮、魚蝦、牛羊肉、辣椒等，以免加重過敏。囑患者進食前后用溫開水漱口，進食疼痛明顯時用5%利多卡因溶液漱口可減輕癥狀。進食時食物不宜過燙，可由流食逐漸過渡到半流食及普食，宜少食多餐，以免加重胃腸負擔，鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，加速毒素排出。

2.7心理護理患者病情重，病程長，易產(chǎn)生焦躁、恐懼、絕望等心理障礙，同時應用激素可提高中樞神經(jīng)系用興奮性，導致患者情緒不穩(wěn)定，及時給予患者有效的心理護理非常重要。護理時要有耐心和同情心，與患者多溝通，鼓勵其說出內(nèi)心的想法，告知患者表皮糜爛、滲出只是暫時性的，病愈后皮膚可恢復正常，不留瘢痕；幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者和家屬在治療和護理上的配合；期間注意保護患者隱私，減輕患者心理負擔。進行基礎心理護理與個體化心理護理相結合;科學的設計心理護理統(tǒng)計表格,對結果進行認真仔細的統(tǒng)計和分析。結合患者的不同階段的心理狀態(tài),進行不同的心理護理。

2.8健康指導向患者及家屬講解禁用已明確的致敏藥物，不再使用同類或可能發(fā)生交叉過敏的藥物，治療天皰瘡的藥物按時服用，不可以隨意停藥或增減藥物，告知患者出現(xiàn)不明原因的癥狀時應及時就醫(yī)，同時合理飲食，加強營養(yǎng)，多吃水果蔬菜，忌食魚蝦及刺激性食物，注意勞逸結合，加強體育鍛煉，預防感冒。定時隨訪,建立醫(yī)患友好關系。定期復診,做血常規(guī)、肝腎功能、淀粉酶等常規(guī)檢查注意檢查患者服藥情況,計算漏服率。詳細了解患者生活情況,及時調(diào)整藥物,強調(diào)相對固定服藥時間。

3　討論

大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹其特點是發(fā)病急，皮疹初起于面、頸、胸部，發(fā)生深紅色、暗褐色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身。斑上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現(xiàn)。黏膜也有大片壞死剝脫。全身中毒癥狀嚴重，伴有高熱和內(nèi)臟病變。治療原則為去除病因，加強排泄或延緩吸收等。護理要點是保護創(chuàng)面，預防繼發(fā)感染[2]。天皰瘡是一種自身免疫性疾病，病程長，易復發(fā)。重癥藥疹合并天皰瘡在臨床上較為少見，此病病情復雜，病程較長，常危及生命，護理的難度大。護理的重點應在于嚴格實行保護性隔離，嚴密觀察患者病情變化，實施全身支持療法，認真觀察藥物療效及不良反應，尤其是大劑量激素副作用的觀察，加強皮膚及創(chuàng)面護理，加強換藥，預防感染，加強心理護理，做好出院指導，促進患者早日康復。

1張建中，高興華主編.皮膚性病學.第版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2015.192.

2趙辨主編.臨床皮膚病學.第3版.南京:江蘇科學技術出版社，2001.623.

3靳培英主編.皮膚病藥物治療學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.197.

4邢麗媛,袁勝華,臧曉靜.80例藥疹患者的臨床護理分析.中國實用醫(yī)藥,2015，10:227-228.

5曾玲玲,邢育珍,張靜波,等.一例老年大皰表皮松解型藥疹患者的護理.護士進修雜志,2011,26:1283-1284.

6王俠.淺談ICU內(nèi)醫(yī)院感染的發(fā)生與預防.中華實用醫(yī)藥雜志,2006,6:965-966.

7余鳳成，宋莉萍，王毅紅，等．2 例高齡類天皰瘡患者的護 理．護士進修雜志，2009，12：1151-1152．

8張晞,王嶺梅.濕性愈合理論及新型敷料在重癥大皰性類天皰瘡的護理研究.檢驗醫(yī)學與臨床,2016,13:431-432.

9鄧冬梅.尋常性天皰疹的護理.中國實用醫(yī)刊,2002,29:101-102.

10葛允榮.78例重型藥疹的臨床護理體會.中華全科醫(yī)學,2014,12:820-821.

11孟慶霞.39例重癥藥疹的護理體會.中國醫(yī)藥指南，2014,12:350-351.

2016-03-12)

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.15.048

·病例報告·

050011石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院放療科(張杰),婦瘤科(朱紅衛(wèi));河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院泌外科(石會喬)

R 758.25

A

1002-7386(2016)15-2395-03

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題(編號：20160662)