心臟死亡兒童捐獻(xiàn)供腎移植圍手術(shù)期護(hù)理

雷志影　李壯江　蘇慶東　董建輝　孫煦勇　熊　妮　陳寶玉

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心臟死亡兒童捐獻(xiàn)供腎移植圍手術(shù)期護(hù)理

雷志影李壯江蘇慶東董建輝孫煦勇熊妮陳寶玉

目的：探討兒童心臟死亡后捐獻(xiàn)供腎移植的圍手術(shù)期護(hù)理。方法:回顧性分析2013年1月～2015年7月54例兒童心臟死亡后單只供腎移植圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)前做好受者的心理護(hù)理；術(shù)后早期密切觀察病情變化并監(jiān)測(cè)生命體征變化，特別是尿量和血壓的變化，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理；做好出院隨訪。結(jié)果：52例患者痊愈出院，1例因移植腎梗死恢復(fù)規(guī)律血液透析，1例因術(shù)后重癥肺炎、呼吸衰竭死亡。隨訪1～30個(gè)月，取得滿意療效。結(jié)論：兒童心臟死亡后單只供腎移植有其特殊性，需要根據(jù)具體情況進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估、供受者篩選，制訂周密的圍手術(shù)期護(hù)理方案并密切隨訪,臨床效果良好。

兒童；心臟死亡；器官捐獻(xiàn)；腎移植；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.020

腎臟移植已成為治療終末期腎病最理想的方法，但供體的短缺已成為腎臟移植發(fā)展的非技術(shù)瓶頸，多來源拓展供體已成為器官移植界的當(dāng)務(wù)之急。隨著我國(guó)器官捐獻(xiàn)工作的持續(xù)健康發(fā)展和全社會(huì)對(duì)器官捐獻(xiàn)觀念的改變，逐漸出現(xiàn)兒童逝世后器官捐獻(xiàn)。兒童供腎移植因?yàn)槭中g(shù)難度大、并發(fā)癥多，為使受者能夠順利渡過圍手術(shù)期，做好圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。本中心已成功實(shí)施兒童捐獻(xiàn)供腎移植手術(shù)54例，臨床效果良好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1供者資料本中心2013年1月～2015年7月共實(shí)施兒童心臟死亡后器官捐獻(xiàn)29例。其中男15例，女14例。年齡9個(gè)月～14歲。供者死亡原因包括腦血管畸形1例，腦瘤5例，腦外傷13例，病毒性腦炎3例，顱內(nèi)出血4例，缺氧窒息1例，重度脫水1例，溺水1例。 共獲取腎臟58個(gè)，其中4個(gè)腎臟棄用(2個(gè)腎臟腎膿腫、1個(gè)腎臟畸形及1個(gè)多囊腎)。

1.1.2受者資料共54例患者接受了移植手術(shù)，其中男37例，女17例。年齡13～51歲。體重27.1～77 kg。術(shù)前均采用維持性血液透析治療，透析時(shí)間7 d～58個(gè)月。其中首次移植53例，二次移植1例。

1.2捐獻(xiàn)流程患兒診斷為腦死亡后，經(jīng)潛在兒童捐獻(xiàn)者法定監(jiān)護(hù)人及所有直系親屬同意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)并簽署知情同意書后，經(jīng)醫(yī)院器官移植倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在廣西紅十字會(huì)器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員的見證下按照中國(guó)三類DCD捐獻(xiàn)流程的要求進(jìn)行器官捐獻(xiàn)[1]。

1.3供受者組織配型情況供受者ABO 血型均一致； 受者術(shù)前淋巴細(xì)胞毒交叉配型≤10%50例，≤20%4例。人組織相容性抗原2個(gè)位點(diǎn)錯(cuò)配10例，3個(gè)位點(diǎn)錯(cuò)配18例，4個(gè)位點(diǎn)錯(cuò)配16例，5個(gè)位點(diǎn)錯(cuò)配10例。所有受者群體反應(yīng)性抗體均<20%。

1.4供受者手術(shù)情況供者手術(shù)：采取腹部多器官聯(lián)合切取術(shù)式[2]，手術(shù)操作確保輕柔和精細(xì)，避免傷及組織器官和血管。受者手術(shù)：采用經(jīng)典右下腹腹膜外入路，吻合方法與成人供體相同。吻合完畢開放血液循環(huán)時(shí)收縮壓控制在130～150 mmHg，熱缺血時(shí)間2～5 min，冷缺血時(shí)間6～9 h。

1.5免疫抑制方案除1例受者外，其余53例受者術(shù)前均采用生物制劑進(jìn)行免疫誘導(dǎo)治療。54例受者均采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊、他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案。

2　結(jié)　果

本組患者手術(shù)成功率100%。54例受者中,發(fā)生急性腎小管壞死(ATN)16例，經(jīng)1～30 d持續(xù)血液濾過治療后，15例受者移植腎功能恢復(fù)正常；免疫抑制劑中毒3例，經(jīng)調(diào)整免疫抑制劑量后血藥濃度維持在正常水平；尿瘺6例，其中4例經(jīng)留置導(dǎo)尿管和切口引流管后，漏尿量逐漸減少，2例行尿瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈；移植腎血管并發(fā)癥2例，其中1例經(jīng)移植腎病理檢查提示移植腎梗死，恢復(fù)規(guī)律透析等待第2次腎移植手術(shù)，1例為腎動(dòng)脈狹窄，經(jīng)介入治療后好轉(zhuǎn)；2例在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)肺部感染，其中1例治療無效死亡。

3　護(hù)　理

3.1術(shù)前心理護(hù)理由于兒童供腎較小，因此嚴(yán)格選擇供體對(duì)長(zhǎng)期移植物存活率有重要影響。 我們認(rèn)為接受兒童的受體傾向于體型偏小的受者，此類受者與供腎之間的體積及血管條件匹配程度較好，降低了手術(shù)難度。因心臟死亡器官捐獻(xiàn)供腎移植術(shù)后并發(fā)癥較尸體供腎移植多，使患者術(shù)后恢復(fù)過程延長(zhǎng)，給患者增加了更多的心理負(fù)擔(dān)，尤其在告知患者供體來源于兒童供腎后，患者的思想顧慮更為明顯，主要表現(xiàn)為擔(dān)心兒童腎臟是否能滿足成人代謝的需要。因此，手術(shù)前溝通尤為重要，應(yīng)詳細(xì)地向患者及家屬解釋其目前的病情及治療方案，解釋可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)后，消除其恐懼感；同時(shí)讓患者了解腎移植的基本知識(shí)，減輕患者對(duì)手術(shù)的不安，增加護(hù)理依從性，必要時(shí)請(qǐng)心理科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)和心理疏導(dǎo)。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1生命體征的監(jiān)測(cè)體溫是觀察排斥反應(yīng)和感染的敏感指標(biāo)之一，當(dāng)患者出現(xiàn)體溫變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理病情變化。兒童血壓比成人低，供腎所耐受的血壓也較低，因此護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，需根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥控制其血壓，同時(shí)保持輸液管道的通暢，根據(jù)醫(yī)囑及患者生命體征變化及時(shí)調(diào)整藥物的劑量。腎功能恢復(fù)正常后應(yīng)逐漸將收縮壓控制在110～140 mmHg以內(nèi)[3]，避免因血壓過高引起移植腎高灌注性損傷。本組所有受者均采用血管活性藥控制血壓，如多巴胺、硝普鈉、特利加壓素等，血壓維持在105～140/60～100 mmHg，保證了移植腎的良好灌注。

3.2.2ATN是腎移植術(shù)后早期腎功能延遲恢復(fù)的重要原因之一。ATN患者臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，血肌酐、尿素氮升高，極易并發(fā)心力衰竭、肺水腫及腦水腫。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，做好患者尿量統(tǒng)計(jì)，以便給醫(yī)師臨床用藥提供準(zhǔn)確依據(jù)；堅(jiān)持量出為入原則，根據(jù)受者的尿量、血壓、心率和中心靜脈壓等合理調(diào)節(jié)輸液速度及輸入量，維持液體出入平衡，避免移植腎灌注不良。本組16例受者發(fā)生ATN，占29.6%，經(jīng)1～30 d持續(xù)血液濾過過渡治療后，15例受者腎功能逐步接近正常水平。

3.2.3免疫抑制劑中毒反應(yīng)腎移植術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，藥物濃度偏低可增加排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，藥物濃度偏高可誘發(fā)藥物毒性反應(yīng)和感染的發(fā)生。因兒童供腎發(fā)育尚未成熟，腎臟較小，對(duì)免疫抑制劑藥物的劑量有較嚴(yán)格要求。護(hù)士要指導(dǎo)患者正確服用免疫抑制劑，不可隨意增減或停服。本組4例受者診斷為免疫抑制劑中毒，占7%，經(jīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量和治療方案，患者血清藥物濃度恢復(fù)正常水平。

3.2.4尿瘺典型的尿瘺常發(fā)生在腎移植術(shù)后早期，是術(shù)后常見并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[4]，其發(fā)生率為3%～10%，多見于輸尿管末端膀胱吻合口處。尿瘺的常見原因有：輸尿管膀胱吻合處縫合不嚴(yán)密、急性排斥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良、輸尿管血供受損等。尿瘺可表現(xiàn)為尿量減少、術(shù)區(qū)隆起、切口處大量清亮液體流出、術(shù)區(qū)疼痛、肌酐升高等。護(hù)士應(yīng)注意觀察術(shù)區(qū)敷料是否干燥、敷料浸濕的頻率和顏色并及時(shí)更換，若有敷料頻繁被浸濕，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，若確診為尿瘺即可作引流保守處理或手術(shù)修補(bǔ)，避免術(shù)區(qū)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組6例患者術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，占11%，其中4例經(jīng)重新放置尿管和切口引流管，2例行尿瘺修補(bǔ)術(shù)后漏尿量逐漸減少直至恢復(fù)正常。

3.2.5腎動(dòng)脈狹窄通常于術(shù)后3個(gè)月到2年發(fā)生，其發(fā)生率為2%～12%[5]，是兒童供腎移植的常見并發(fā)癥。因兒童供腎血管發(fā)育未成熟，直徑與成人受者相差通常很大，臨床表現(xiàn)尿量突然減少、肌酐升高以及頑固性血壓升高等。護(hù)士應(yīng)注意觀察受者生命體征變化，特別是發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)升高且藥物治療無效，同時(shí)伴隨肌酐升高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。本組發(fā)生移植腎動(dòng)脈狹窄1例，占2%，經(jīng)介入治療后好轉(zhuǎn)。

3.2.6腎動(dòng)脈栓塞移植腎動(dòng)脈血栓或腎動(dòng)脈栓塞是腎移植后一類比較危險(xiǎn)的并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生率為1%～2%[6]。發(fā)生的主要原因有：移植腎動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈吻合口技術(shù)欠佳、血管扭曲、動(dòng)脈粥樣硬化、供受者血管口徑不配、受者高凝狀態(tài)、排斥反應(yīng)和感染等，均可導(dǎo)致移植腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞[7]。護(hù)士應(yīng)注意傾聽患者主訴，并觀察移植腎周情況，注意是否有移植腎區(qū)脹痛等情況。本組1例患者術(shù)后當(dāng)天即無尿，移植腎腫脹，質(zhì)地偏韌，B超示：移植腎血供欠豐富，動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。經(jīng)移植腎病理穿刺活檢提示移植腎梗死，于術(shù)后3個(gè)月行再次腎移植術(shù)，目前恢復(fù)良好。

3.3隨訪所有患者隨訪至2015年7月，1例因腎移植術(shù)后無尿，移植腎病理穿刺診斷為“移植腎梗死”恢復(fù)規(guī)律性血液透析治療3個(gè)月后已行再次腎移植手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；肺部感染6例，其中3例因并發(fā)嚴(yán)重多器官功能衰竭經(jīng)積極治療無效死亡。存活50例患者中失訪4例，其余46例患者腎功能均穩(wěn)定在正常水平,多普勒超聲檢查結(jié)果提示：移植腎在成年受者中快速增大，并接近成人腎臟大小。

4　討　論

長(zhǎng)期透析的痛苦和等待移植的時(shí)間讓尿毒癥患者對(duì)手術(shù)成功率的期望值很高。任何術(shù)后的并發(fā)癥對(duì)患者來說都是嚴(yán)重打擊，因此做好患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理工作至關(guān)重要。兒童供腎移植患者的護(hù)理，需具備良好的專業(yè)素質(zhì)和敏銳的觀察能力和鑒別能力，嚴(yán)格按照護(hù)理程序正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑及護(hù)理操作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理，避免延誤診療。移植患者術(shù)后需終身服用抗排斥藥并定期返院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果合理調(diào)整免疫抑制劑劑量和治療方案。腎移植術(shù)后半年之內(nèi)是肺部感染的高發(fā)期[8]，對(duì)處于康復(fù)期過程的患者仍應(yīng)重視預(yù)防感染的發(fā)生。指導(dǎo)患者合理膳食，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以增強(qiáng)體質(zhì)； 避免到公共場(chǎng)所，特別是流感的高發(fā)期，以防感染的發(fā)生，一旦出現(xiàn)感冒癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

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(本文編輯陳景景)

Perioperative nursing of donor kidney transplantation of children suffering cardiac death

LEI Zhi-ying,LI Zhuang-jiang,SU Qing-dong,et al

(No.303 Hospital of Chinese People’s Liberation Army,Nanning530021)

Objective:To explore the perioperative nursing of donor kidney transplantation after children suffer cardiac death. Methods: Retrospectively analyzed the perioperative nursing of 54 single donor kidney transplantation after children suffered cardiac death from January 2013 to July 2015. Before the operation, did well in psychological nursing on recipients; in early period after the operation, closely observed the medical condition change and monitor vital sign change, especially changes of urine volume and blood pressure, and strengthened the observation and nursing of complications; did well in follow-up visit after discharge. Results: There were 52 patients recovering and discharging, 1 patient regaining regular hematodialysis for transplanted kidney infarction and 1 patient dying for severe postoperative pneumonia and respiratory failure. Satisfactory efficacy were obtained in the follow-up visit from the 1st month to the 30th month. Conclusion: Single donor kidney transplantation after children suffer cardiac death has its particularity, and needs to be conducted with strict preoperative assessment, donor-recipient selection, scrupulous periooperative nursing plan making and close follow-up visit. It has fine clinical effects.

Children;Cardiac death;Irgan donation;Kidney transplantation;Nursing

530021南寧市中國(guó)人民解放軍第三0三醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院

雷志影:女，本科，護(hù)師

董建輝，男，碩士，主治醫(yī)師

廣西自然基金(2013gxnsfaa019253)；廣西科學(xué)技術(shù)開發(fā)與研究項(xiàng)目(桂科攻14124003-8)；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(Z2015293)

2016-02-25)

※外科護(hù)理