舒適護理模式在俯臥位通氣患者中的應用

劉志紅　尹彥玲

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舒適護理模式在俯臥位通氣患者中的應用

劉志紅尹彥玲

人們需要健康的生活，追求生理、心理、社會的和諧統(tǒng)一是健康生活的最高境界，對患者來講，舒適護理則是力求達到這一境界的有效護理模式。無論患者的疾病是否能夠治愈，在護理過程中，護士都應給予積極的舒適護理，以減輕患者的疼痛、恐懼等不適。因此，應積極開展臨床舒適護理的研究，減輕患者的不適[1]。近年來，俯臥位通氣作為肺保護性通氣策略，已廣泛應用于重癥急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的救治中，已證實能改善ARDS患者的氧合[2-4]。但進行俯臥位通氣治療時，由于患者病情危重，承受著諸多不適，不僅包括口干、口渴、氣管插管、吸痰、溝通障礙、活動受限、呼吸機不合拍、睡眠剝奪、周圍環(huán)境差等[5]，還包括在體位翻轉后導致的面部腫脹、結膜水腫、手臂酸痛麻木、皮膚黏膜損傷等不適，心理上焦慮和恐懼加劇，機體應激加劇甚至循環(huán)不穩(wěn)定,等等，因此，提高俯臥位通氣患者的舒適度具有重要的意義。我科在2014年1月～2015年12月收治了31例行俯臥位通氣治療的重癥ARDS患者，并積極開展舒適護理，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者31例，其中男20例，女11例。平均年齡(42.00±5.60)歲。新型甲型H1N1病毒感染5例,重癥肺炎9例,肺癌術后10例,食管癌術后7例。

1.2治療方法所有患者入住ICU后實施俯臥位通氣治療、密閉式吸痰、抗生素聯(lián)合抗感染治療；同時給予祛痰、抑酸、平喘、營養(yǎng)支持等綜合治療。俯臥位通氣期間給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并間斷輔以肌肉松弛治療。針對患者腎功能損傷逐漸加重的情況，其中5例患者采取了血液凈化治療。31例患者經(jīng)積極救治，其中22例患者均在病情好轉后拔除氣管導管，改面罩吸氧。研究患者自入院之日起連續(xù)行俯臥位通氣治療，最短1例連續(xù)5 d，最長1例連續(xù)20 d，其中1例最長治療時間為27.2 h，31例患者平均治療時間15.30 h。

1.3結果31例患者經(jīng)過ICU綜合治療后，20例好轉后轉出ICU病房，9例痊愈出院， 2例臨床死亡。

2　舒適護理

2.1俯臥位通氣實施過程中患者的舒適護理在俯臥位通氣實施的過程中，存在著諸多危險因素，如患者肢體軟組織扭傷、頸椎損傷、脫管、管路扭曲變形、患者的不耐受導致的心率及呼吸增快、血氧飽和度下降等，因此，要在全過程中嚴密監(jiān)護。操作前全面評估患者生命體征，先吸盡口鼻分泌物，仔細檢查各個導管的深度、外露長度及是否有效固定；俯臥前先將減壓貼預先貼于受壓部位(前額、雙胸部、下腹部兩側、雙膝關節(jié)等)。床頭由專人托扶頭頸部并保護人工氣道，同時負責觀察患者面色、呼吸等狀況；病床兩側各站2人，翻轉時參與者齊心協(xié)力，動作協(xié)調(diào)一致，一氣呵成實現(xiàn)俯臥位。翻轉后保持患者軀體的舒適姿勢，可將雙臂自然并于身體兩側，雙足自然分開，并在關節(jié)處墊棉枕保護。整個過程中未中斷機械通氣治療，確保血流動力學的穩(wěn)定，避免管路牽拉。Girard等[6]提出重癥ARDS患者的俯臥位通氣治療是明顯延長患者生存的部分原因，但壓力性潰瘍的發(fā)生較之仰臥位有更高的風險，這就意味著預防措施應該在決定俯臥位前制定出。因此，俯臥位前重視患者的舒適度及相關并發(fā)癥，準備充分，思慮周全至關重要。有研究提出[7]，俯臥位通氣技術的實施，需要醫(yī)護人員熟練掌握該技術并規(guī)范操作，還需要團隊協(xié)作、共同努力，才能達到好的效果，否則在應用的過程中很容易發(fā)生威脅患者生命的惡性事件。

2.2長時間俯臥位患者的舒適護理有研究指出[8]，俯臥位通氣存在可操作性強、且可降低機械通氣患者肺損傷等優(yōu)點，俯臥位時間越長對肺損傷的時間越短。但長時間的俯臥位無疑給護理工作帶來了挑戰(zhàn)。在俯臥位期間為防止壓瘡、防止因姿勢不當導致呼吸道不暢而憋氣等，要定時調(diào)整患者頭面部、軀干、肢體的位置，定時更換身體下方各支撐物的位置，注意各部位輪流減壓；及時吸引痰液及口鼻分泌物并更換床單位，以保持面部清潔舒適等。在治療期間，31例患者中有11例患者因俯臥位時間較長而出現(xiàn)了不同程度的前胸部紅斑、面部腫脹、發(fā)紺、球結膜充血水腫等，通過精心護理都得到了緩解，治療后無并發(fā)癥發(fā)生。有研究顯示[9]，俯臥位翻身次數(shù)減少1次，對研究兩組患者的并發(fā)癥、舒適性、治療效果的影響均無統(tǒng)計學差異，且要考慮到患者在行俯臥位通氣的過程中能否耐受，翻身容易引起生命體征的變化，也會由于翻身的不舒適導致患者焦慮、緊張等。因此俯臥位通氣治療時一切變換姿勢的操作均以患者的耐受為前提。

2.3俯臥位通氣聯(lián)合血液凈化患者的舒適護理血液凈化與俯臥位通氣治療聯(lián)合應用時，股靜脈置管患者為保證血液凈化順利進行可適當抬起置管側身體，以減小引血的壓力。為防止翻轉體位時穿刺點紗布的移位脫落，俯臥位前將大口徑導管貼透明敷料保護。對于濾器管路應用新式醫(yī)用止血帶環(huán)繞固定于患者大腿根部或床欄上，防止重力作用導致牽拉而引起患者疼痛、心理緊張等不適。俯臥位聯(lián)合血液凈化期間要反復評估患者的舒適度，針對引起不舒適的原因采取有效的干預措施，必須專人看護，防止不良事件發(fā)生。

2.4俯臥位時人工氣道患者的舒適護理俯臥位期間變換頭部位置時，關鍵是人工氣道的保護和固定，在頭偏向左側或頭偏向右側時，俯臥位時間長的患者多出現(xiàn)頸部僵硬，此時輕輕旋轉頸部也相當困難，頭偏向一側后會使氣管導管打折，以影響通氣使血氧飽和度降低。如果能將俯臥位的床改為特制床，頭部位置鉆孔，并設計鉆孔位置的棉墊，俯臥位取頭正中位置時，呼吸回路在床部下方與人工氣道連接，取頭偏向左右兩側時將鉆孔用棉墊蓋住。臨床實踐發(fā)現(xiàn)患者頭部采取何種姿勢，因人而異，可能與患者頸部的長短、平日睡眠時的習慣姿勢、既往頸椎疾病、頭面部疾患等因素有關，總的原則是保證良好的通氣并防止輔助物品的損傷(如水袋或U型枕的邊緣堅硬)、避免面部同一位置較長時間受壓等。

2.5疾病急性期的舒適護理有研究指出[10]，俯臥位聯(lián)合高呼氣末正壓(PEEP)可改善肺均一性，俯臥位在PEEP 15 cmH2O時，更能夠改善氧合和順應性，并且減少未通氣肺組織和過度膨脹肺組織的量。本組31例患者均采用德國西門子呼吸機，型號Server-S，急性期機械通氣參數(shù)PEEP高達22 cmH2O左右，應用充分鎮(zhèn)靜完全消除自主呼吸(呼吸機屏幕上呼吸波形均為紅色的機控波形)，讓肺得到充分的休息。安排專人日夜守護，識別和掌握呼吸機異常參數(shù)及呼吸波形，當呼吸機屏幕上出現(xiàn)綠色呼吸波形(自主呼吸)時，患者會出現(xiàn)脈搏氧飽和度下降，并很快出現(xiàn)呼吸費力、喘憋氣促、口唇及面部發(fā)紺等癥狀，應立即給予充分的鎮(zhèn)靜或肌松以消除患者的自主呼吸，同時嚴密觀察患者不適癥狀的緩解情況。

2.6疾病恢復期的舒適護理在實施俯臥位通氣的31例患者中有3例患者在恢復期出現(xiàn)肌肉萎縮，甚至四肢肌力下降?？紤]原因為病毒感染致周圍神經(jīng)損害及疾病急性期應用大量肌松劑、鎮(zhèn)靜劑所致，此時患者肌力雖未恢復，但神志已經(jīng)清醒，肢體運動不受大腦支配。由于長時間的有創(chuàng)侵入治療加之病痛的折磨，患者既孤獨又充滿不安全感，想要行動不能，想要拔管不能，想不配合治療但卻力不從心，此時的患者易激惹，眼神中充滿懷疑、仇恨、憤怒，不讓護理人員靠近，拒絕治療，一度造成護理工作開展困難，治療幾乎無法進行。舒適護理的開展與人性因素密切相關，人性因素是指以人為本、尊重患者、構造新型的護患關系，這是舒適護理的根本。人文因素是指護理人員的文化修養(yǎng)、技術水平和人文知識等，是開展舒適護理的保證[11]。有研究指出[12]，認知技能中的“角色代演”能力，要從他人的情感態(tài)度出發(fā)，判斷并正確預測其角色行為，并以此作為自己將要采取行為的前提。開展此階段的舒適護理工作對護士提出了更高的要求，護士細心觀察發(fā)現(xiàn)此時的患者對家人有強烈的依戀，經(jīng)過積極與家屬溝通，采取延長探視時間、家人錄音、家人照片、鼓勵信等方式消除患者的敵意，耐心告知患者肌力的恢復需要時間，增加患者對治療的心理依從性。

3　討　論

舒適護理是一個有效的護理模式，護理人員應將其貫穿于重癥監(jiān)護的始終，滲透到每一個護理行為中，深刻地體現(xiàn)“以人為本”的護理理念，更靈活地展現(xiàn)“以患者為中心的”服務宗旨[13]。俯臥位通氣作為重癥ARDS患者的重要治療措施，存在可操作性強、患者花費低、耗費醫(yī)療資源少、降低機械通氣患者肺損傷等優(yōu)點，在臨床中應用越來越廣泛；可見，俯臥位通氣為患者帶來的種種舒適度的改變更應加倍關注?？傊?，舒適護理在俯臥位患者中的應用有助于提高患者的舒適度，并減少相關并發(fā)癥，避免脫管等護理不良事件。

[1]姚莉.舒適護理模式在機械通氣患者護理中的應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2010,7(8)：751-752.

[2]Abroug F，Ouanes-Besbes L，Elatrous S，et al．The effect of prone positioning in acute respiratory distress syndrome or acute lung injury：a meta-analysis．Areas of uncertainty and recommendations for research[J].Intensive Care Med，2008，34(6)：1002-1011．

[3]Gattinoni L，Tognoni G，Pesenti A，et a1．Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure[J].N Engl J Med，2001，345(8)：568-573．

[4]Guerin C，Gaillard SS，Ayzac L，et al．Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure：a randomized controlled trial[J].JAMA，2004，292(19)：2379-2387．

[5]黃少珠，鄭美霞.機械通氣患者不舒適原因調(diào)查分析及護理[J].齊魯護理雜志，2011，17(5)：52-53.

[6]Girard R，Baboi L，Ayzac L，et al. The impact of patient positioning on pressure ulcers in patients with severe ARDS: results from a multicentre randomised controlled trial on prone positioning[J].Intensive Care Med，2013，40(3):397-403.

[7]Guerin C, Reignier J, Richard JC,et al.Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2013，368(23):2159-2168.

[8]Gattinoni L,Taccone P,Carlesso E,et al. Prone position in acute respiratory distress syndrome.Rationale,indications, and Limits. Am J Respir Critical Care Med,2013,188(11):1286-1293.

[9]韓惠芳，徐宇紅，岳靜燕，等.俯臥位不同翻身時間對急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者的影響[J].中華護理雜志，2013，48(10)：923-925.

[10]Cornejo RA, Díaz JC, Tobar EA, et al. Effects of prone positioning on lung protection in patients with Acute Respiratory[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188(4):440-448.

[11]法天鍔.舒適護理臨床實踐現(xiàn)狀及展望[J].天津護理，2008,16(5):303-304.

[12]俞國良.社會心理學[M].2版.北京：北京師范大學出版社，2011：105.

[13]周劍英.舒適護理在ICU機械通氣清醒患者中的應用[J].解放軍護理雜志，2007，24(6)：53-54.

(本文編輯陳景景)

050011石家莊市河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科

劉志紅:女，本科，主管護師

尹彥玲，女，碩士，副主任護師，護士長

河北省衛(wèi)生科研基金項目(20120371)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.011

2016-03-10)