小兒肺炎支原體感染診治研究進(jìn)展

崔亞利，陳麗珠，陳永傳

(1.北京豐臺醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 豐臺 100071；2.三亞市中醫(yī)院兒科，海南 三亞 572022；3.北京善方醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 朝陽 100027)

小兒肺炎支原體感染診治研究進(jìn)展

崔亞利1，陳麗珠2，陳永傳3

(1.北京豐臺醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 豐臺 100071；2.三亞市中醫(yī)院兒科，海南 三亞 572022；3.北京善方醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 朝陽 100027)

肺炎支原體是小兒社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，其感染以年長兒童為高發(fā)人群，不僅有呼吸道癥狀，常又有肺外損害的特征。血清學(xué)檢測是診斷肺炎支原體感染的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室手段，但PCR方法對于免疫損壞及年幼患兒肺炎支原體感染早期診斷更加適合，并且其應(yīng)用前景也更加廣闊。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是小兒肺炎支原體感染的首選抗生素，但如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療現(xiàn)今仍未達(dá)成共識。本文針對以上內(nèi)容進(jìn)行了概述。

肺炎支原體；兒童；診斷；治療

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是學(xué)齡期小兒呼吸道感染的主要病原體之一，缺乏細(xì)胞壁，大小介于細(xì)菌與病毒間，能獨(dú)立存活，主要侵染對象為呼吸系統(tǒng)，是人類非典型性支原體肺炎的病原體[1]。新近肺炎支原體研究受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，本文就肺炎支原體流行病學(xué)特征、診斷及治療進(jìn)展予以概述。

1 肺炎支原體的流行病學(xué)特征

肺炎支原體感染全球均可發(fā)生，在不同國家，由于年份、季節(jié)、就診單位、檢測方法與判定標(biāo)準(zhǔn)差異，其報道的感染率也不盡相同，一般為9.6%～66.7%[2-6]。肺炎支原體可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，每間隔3～8年發(fā)生，一年四季均可發(fā)病，常在人群聚居較多的場所傳播，容易引發(fā)集體感染，或造成家庭成員間交叉?zhèn)魅?，難以根治[7-10]。有研究表明，患兒與家長肺炎支原體感染密切相關(guān)，家庭成員肺炎支原體可以是帶菌狀態(tài)，不易察覺的輕癥患者，但其強(qiáng)烈的傳染性可造成相互間交叉感染[11-12]。因此，家庭成員肺炎支原體感染史是臨床醫(yī)生對患兒進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)診斷及治療的依據(jù)[13]。此外，對家長進(jìn)行有效的治療還可減少患兒肺炎支原體感染的概率。近年來，肺炎支原體感染呈現(xiàn)出新的流行病學(xué)特征，主要表現(xiàn)在：年幼兒童感染率有所增加，臨床表現(xiàn)不典型；呈常年流行趨勢；時有群體流行病例發(fā)生；重癥患者增多[14]。更重要的是，肺炎支原體已逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)的主要病原體。因此，深入了解肺炎支原體的致病機(jī)理，提高現(xiàn)有的診斷技術(shù)，規(guī)范治療方法，成為現(xiàn)今肺炎支原體研究的熱點(diǎn)之一。

2 肺炎支原體的致病機(jī)理

肺炎支原體發(fā)病機(jī)理主要在于機(jī)體的過度免疫反應(yīng)，通過致病因子與細(xì)胞表面受體相結(jié)合，激發(fā)信號引起細(xì)胞骨架蛋白重排，并且穿過胞膜在胞質(zhì)中進(jìn)行復(fù)制，從而導(dǎo)致宿主細(xì)胞死亡[15]。但粘附作用與免疫反應(yīng)間的相互作用機(jī)制現(xiàn)今尚未闡明，目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為可能與細(xì)胞分裂、粘附作用、移動、形態(tài)變化等有關(guān)[16]。

肺炎支原體粘附作用由特殊的頂端黏附細(xì)胞器控制，需要一大類蛋白質(zhì)家族聚集于黏附細(xì)胞器上，其中的成員有：表面蛋白P1(170 ku)、P30(30 ku)、P116、HWMl、HWM5及蛋白質(zhì)A、B、C[17]。這個蛋白家族成員在結(jié)構(gòu)和功能上相互協(xié)調(diào)，作用是使得肺炎支原體表面粘附素在HMW蛋白輔助下在細(xì)胞器頂端聚集，蛋白P1和P30可能直接參與粘附，而蛋白HMW及蛋白A、B、C起到輔助作用，不直接參與粘附。

肺炎支原體侵入呼吸道黏膜后并不直接進(jìn)入細(xì)胞，而是游離在纖毛上皮間，隱藏于細(xì)胞間隱窩內(nèi)，借助P1蛋白的吸附作用，結(jié)合在黏膜上皮細(xì)胞膜神經(jīng)氨酸酶受體上。這樣既能吸取宿主細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)，又能逃避宿主纖毛清除和免疫細(xì)胞吞噬，同時釋放出有毒代謝物，如過氧化物陰離子等穿越上皮細(xì)胞膜抑制細(xì)胞內(nèi)的酶，使得上皮細(xì)胞線粒體腫脹、發(fā)生空泡變性、纖毛運(yùn)動減弱，引起發(fā)病[18-19]。有研究表明，P1蛋白單克隆抗體能干擾肺炎支原體對細(xì)胞的吸附，并能抑制其移動。由此可見P1蛋白的粘附作用是肺炎支原體繁殖和致病的必需條件。肺炎支原體借助于P1蛋白粘附在呼吸道上皮細(xì)胞膜受體上，病原體對受體的粘附力越強(qiáng)，致病性也越強(qiáng)，不同菌株間P1蛋白的差異造成了其致病性的差異[20-21]。由于P1基因的變異，往往會造成蛋白結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，進(jìn)而使肺炎支原體的致病性、藥物敏感性發(fā)生改變。由此可見，Pl蛋白在肺炎支原體的致病中起到了重要作用。近年來，P1蛋白研究為肺炎支原體感染診斷與防治開辟了一個新的方向。

3 肺炎支原體的實(shí)驗(yàn)室檢測

盡管肺炎支原體感染有一定的特點(diǎn)，但如果憑臨床表現(xiàn)、外周血白細(xì)胞計數(shù)和分類、胸部X片、CRP等均無法確診[22-27]。國內(nèi)目前應(yīng)用于肺炎支原體感染診斷常見的方法為：肺炎支原體培養(yǎng)、抗原檢測法、血清學(xué)檢測法和核酸檢測法[28-29]。肺炎支原體分離培養(yǎng)和鑒定是支原體檢測公認(rèn)最重要的標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)實(shí)的臨床病例標(biāo)本中病原體含量少，肺炎支原體對培養(yǎng)條件要求苛刻，操作繁瑣，陽性率低，生長緩慢，一般為7～10 d，所以這種方法可用于科學(xué)研究，對診斷、治療的幫助意義不大，這也限制了其推廣。單克隆抗體檢測，特異性、敏感性高，可用于早期診斷，但操作步驟繁多，假陽性嚴(yán)重也限制了推廣；肺炎支原體特異性IgM抗體檢測在臨床上較實(shí)用，由于敏感性、特異性比較強(qiáng)，操作方便等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床診斷被廣泛采用，但對于免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟以及存在免疫缺陷的患兒存在一定局限性[30]。近年來基因操作技術(shù)的發(fā)展為肺炎支原體感染早期診斷提供了條件基礎(chǔ)。PCR檢測方法是基于P1基因、16S rRNA基因、ATP酶操縱子基因和延伸因子基因等靶序列擴(kuò)增的分子生物學(xué)檢測技術(shù)。由于其具有快速、敏感并且這種方法克服了血清學(xué)檢測受病程和免疫缺陷影響的特點(diǎn)而受到愈來愈多的關(guān)注。有研究表明，PCR檢測的特異性為75.9%，敏感性為78.6%，而血清學(xué)方法特異性為75.2%，敏感性為79.2%[31]。與血清學(xué)MP-IgM檢測進(jìn)行對比，相對較低的檢測敏感性也限制了PCR檢測技術(shù)的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。然而隨著DNA序列積累增多以及引物設(shè)計改進(jìn)，PCR檢測的靈敏度也在不斷增加，目前普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為PCR方法對于免疫損壞及年幼患兒肺炎支原體感染早期診斷更加適合。

4 肺炎支原體的治療現(xiàn)狀

支原體由于缺乏細(xì)胞壁，所以對頭孢菌素類、青霉素類等作用于細(xì)胞壁的抗生素不敏感，而對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類及喹諾酮類等抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物敏感[32]。但四環(huán)素易使牙齒出現(xiàn)色素沉著，釉質(zhì)發(fā)育不全，引發(fā)齲齒；喹諾酮類藥物易引起軟骨發(fā)育不良，氨基糖苷類藥物可能會造成腎毒性和耳毒性，所以，這三類藥物兒科的指導(dǎo)用藥中都是盡量避免使用。目前小兒支原體感染的治療主要以大環(huán)內(nèi)酯類為主[33-34]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可結(jié)合核糖RNA，抑制核糖體50S亞基組裝，細(xì)菌蛋白合成能力下降，細(xì)菌生長受抑[35-36]?，F(xiàn)今，臨床上使用較多的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為羅紅霉素、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，合理、足量使用抗生素抗肺炎支原體，這在國內(nèi)外臨床上都達(dá)成一致，其可降低患兒的治療費(fèi)用，提高患兒對治療的順從性，方便患兒用藥[37-40]。

雖然肺炎支原體感染已成為危害兒童健康的重要問題，相信隨著科技進(jìn)步，小兒肺炎支原體的診治水平也會不斷提高，人類也將實(shí)現(xiàn)對其的有效控制。

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Current progress of diagnosis and treatment in children with Mycoplasma pneumoniae infection.

CUI Ya-li1,CHEN Li-zhu2,CHEN Yong-chuan3.1.Department of Clinical Laboratory,Beijing University First Hospital Fengtai Hospital, Beijing 100071,CHINA;2.Department of Pediatrics,Sanya Traditional Chinese Medicine Hospital,Sanya 572022,Hainan, CHINA;3.Department of Clinical Laboratory,Beijing Sanfine International Hospital,Beijing 100027,CHINA

Mycoplasma pneumoniae is an important pathogen of community-acquired pneumonia in children.It is characterized not only by the high incidence of respiratory symptoms in elderly children but also often by extra-pulmonary injuries.Serological testing is the standard laboratory method for the diagnosis of M.pneumoniae infection.However,PCR method is more applicable for younger and immunocompromised children with M.pneumonia infection,and its application prospect is broader.Macrolide antibiotics are the first choice in antibiotic treatment for children with M. pneumonia infection,but how to carry out standardized treatment still reaches no consensus.This article has reviewed the current progress of diagnosis and treatment in children with Mycoplasma pneumoniae infection.

Mycoplasma pneumoniae;Childhood;Diagnosis;Treatment

R725.6

A

1003—6350（2016）09—1486—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.038

2016-02-05)

陳永傳。E-mail:chenyc717@sohu.com