肺癌患者化療期間自我飲食管理體驗的質(zhì)性研究

張燕 嚴曉霞 曹燕華

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

?

·質(zhì)性研究·

肺癌患者化療期間自我飲食管理體驗的質(zhì)性研究

張燕 嚴曉霞 曹燕華

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

目的 了解肺癌患者化療期間自我飲食管理的真實體驗與心理感受，為制訂護理干預措施提供有力依據(jù)。方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法，通過半結(jié)構(gòu)式深入訪談，收集15例肺癌化療患者的資料，將資料進行整理、分析并提煉主題。結(jié)果 通過訪談歸納出3個主題，即化療期間的營養(yǎng)知識認知不足、自我飲食管理體驗困難和營養(yǎng)知識獲取方式單一。結(jié)論 護理人員應深入了解患者，制訂出個性化的護理干預措施，協(xié)助患者建立良好的飲食行為，以期更好地完成化療，從而延長生存期，提高生活質(zhì)量。

肺癌； 飲食管理； 化療； 自我管理； 質(zhì)性研究

Lung cancer； Catering management； Chemotherapy； Self-management； Qualitative research

化療已成為惡性腫瘤三大主要治療手段之一，更是中晚期肺癌的主要治療手段[1]，但它在治療的同時帶來的不良反應會減低患者的營養(yǎng)水平，使患者發(fā)生營養(yǎng)缺乏的概率增加[2]，近20%的惡性腫瘤患者直接死亡的原因是營養(yǎng)不良而非腫瘤本身[3]。韓東景等[4]研究表明，營養(yǎng)不足或有營養(yǎng)風險的患者化療中將可能面臨更高的化療風險，并導致消化道反應、血液學毒性等不良反應的出現(xiàn)及住院時間的延長。目前有關(guān)肺癌患者化療期間自我飲食管理方案的研究中，護士為患者及家屬制訂詳細的飲食宣教被認為是改善營養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。但也有研究[6]指出，所被建議的飲食宣教與患者認知上存在沖突，從而降低了依從性。受此啟發(fā)，筆者采用現(xiàn)象學的方法，旨在更深層次地了解肺癌患者化療期間自我飲食管理方面的體驗，以期進一步規(guī)范患者的自我飲食管理。

1 對象與方法

1.1 對象 通過目的抽樣法，選擇2014年9月在我科非首次接受化療的住院患者，樣本量按照資料飽和的原則確定，最終訪談15例，分別以字母A～P編號，其中，男8例，女7例；年齡38～71歲，平均年齡(48.3±5.5)歲；文化程度：本科及大專3例，高中及中專5例，初中及以下7例；均為非小細胞肺癌患者；分期：IIIb期7例，IV期8例；均行鹽酸吉西他濱加順鉑(GP)化療方案；居住地：城市6例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)5例，農(nóng)村4例；人均月收入：<1 000元3例，1 000～3 000元7例，>3 000元5例。納入標準：(1)所有病例均符合中國原發(fā)性肺癌治療規(guī)范。(2)意識清楚，有一定的思維能力，能進行有效溝通。(3)知曉病情，愿意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究運用質(zhì)性研究方法之一的現(xiàn)象學研究方法，應用面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前研究者向患者解釋研究目的、方法、內(nèi)容及保密原則，患者知情同意后預約訪談時間。選擇在安靜無干擾的會議室，根據(jù)事先擬訂好的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進行，訪談時間30 min左右，訪談過程全程錄音，對非語言性資料進行實地記錄。訪談時，研究者避免對被訪者產(chǎn)生引導及暗示，訪談提綱經(jīng)2例患者預訪談后修訂，主要內(nèi)容有：(1)您對化療期間的營養(yǎng)知識了解多少。(2)您在自我飲食管理中遇到哪些問題。(3)您的營養(yǎng)知識獲取方式有哪些。以上問題的順序不固定，視具體情況調(diào)整。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后播放錄音，將錄音資料整理成文字，進行分類編碼，回憶訪談時的情景。采取Colaizzi現(xiàn)象學7步分析法[8]由2名研究員分析核對每份資料，并將結(jié)果進行比較，歸納主題。

1.2.3 質(zhì)量控制 在選擇訪談對象時，充分考慮個案的典型性和代表性。研究者均為有經(jīng)驗的責任護士，訪談對象對研究者熟悉、信任，訪談過程中易流入真實情感。資料收集過程中，運用“三級檢查法”進行驗證，即采用不同方法，去觀察或聽取多重示例，使各個研究發(fā)現(xiàn)之間能夠取得一致[9]。

2 結(jié)果

2.1 主題一：化療期間的營養(yǎng)知識認知不足 訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有些受訪者對營養(yǎng)知識的認知不足。如患者K：“你們宣傳冊上寫著不能吃辛辣的，要多吃高蛋白食物。”但當繼續(xù)深入追問哪些食物含有高蛋白時，患者K表示不清楚。此外，大部分患者傾向了解緩解胃腸道反應方面的食物。如患者F：“這3個月，瘦了整整五十幾斤，我也知道要多吃點，可是一說到吃飯就想吐，護士，你能和我說說吃什么東西可以不讓我吐嗎？患者B：“以前不懂什么是化療，現(xiàn)在自己體驗了才知道，化療其實沒想象中嚇人，就是會讓我食欲下降，那我在飲食上要注意什么會好點?！倍鴮τ诩m正貧血、增加白細胞計數(shù)方面的飲食，有受訪者表示出現(xiàn)這種情況不是靠飲食能控制的，醫(yī)生會進行對癥處理。

2.2 主題二：自我飲食管理體驗困難

2.2.1 自我飲食存在隨意性 患者D：“我早飯要多吃點，等會要掛水了，吃東西不方便，午飯就不吃了?！被颊逩：“我并不注意飲食，也不關(guān)心什么能吃什么不能吃，有什么就吃什么?！被颊進：“吃飯的時候總覺得喉嚨里有東西，咽不下去，不想吃?！被颊逧：“化療后，牙齒都松動了，牙齦還發(fā)炎(給研究員看牙齦)，吃東西很疼，我就只喝點稀飯。”

2.2.2 自我飲食管理比較盲目 患者O：“我基本上每周二都會去中醫(yī)醫(yī)院看專家門診，中醫(yī)有很多食物是需要忌口的，在我的處方條上寫著服藥期間不能吃高蛋白食物，而你們醫(yī)護人員卻和我說化療要高蛋白飲食，前后矛盾，我都不知道該聽誰的了?！被颊連：“護士，我現(xiàn)在能吃靈芝孢子粉、冬蟲夏草、海參嗎？”患者M表示所有蛋白質(zhì)含量高的食物他都不接受，究其原因是患者自身擔心腫瘤會吸收營養(yǎng)物質(zhì)而導致腫瘤生長。

2.2.3 對自我飲食管理表示無奈 患者B：“我知道化療的時候要吃得好點，可是家住得離醫(yī)院太遠，只能訂食堂的飯菜，等出院后回去補?！被颊逩：“第一次看病到現(xiàn)在，花了家里很多錢，我們農(nóng)村來的本來沒什么收入，有什么就吃什么，舍不得把錢花在吃上?！被颊逴：“住在這的幾天沒什么反應，回到家要吐3 d，第1次化療回家后吐得很厲害，就到當?shù)蒯t(yī)院配了些止吐藥，吃了藥反而吐得更厲害了，后來我就嘗試自己催吐，就3 d，吐干凈后就好了，等反應期過了再多吃點，每次都這樣?！?/p>

2.3 主題三：營養(yǎng)知識獲取方式單一 15例受訪者中，6例患者依靠自身營養(yǎng)知識判斷，4例患者表示飲食由家人提供，自己不參與，3例患者流露出想了解或?qū)W習一些與化療及自身疾病方面的營養(yǎng)知識，但不知道獲取的途徑，同時還存在無法判斷信息真?zhèn)蔚睦Щ?。如患者A：“吃什么好，吃什么不好，我都是聽從家人安排，因輻射對身體不好，自從生病后，電腦、電視機、手機我都不看了，就睡覺?！被颊逫、J表示：“沒有特地去了解，責任護士在輸液期間會進行相關(guān)飲食解說的?！毖芯繂T繼續(xù)追問患者I時，患者I敘述不全。患者B：“看到或聽到吃什么有利于我的病情我都會去買，但心里沒底，總怕弄錯了，最好能得到專業(yè)人員的講解和指導?！?/p>

3 討論

3.1 肺癌患者化療期間自我飲食管理的必要性 患者自我管理教育是通過健康教育的手段教會自我管理疾病的知識和技能，有效的自我管理能將患者的健康狀況維持在一個較好的水平[10]。在自我飲食管理方面，韋薇等[11]研究顯示，從不同的側(cè)面干預患者的飲食行為，對糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展有著預防與延緩的作用；席明霞等[12]的報道中指出，通過自我飲食干預，可有效改善患者的飲食習慣、血壓、體質(zhì)量等誘發(fā)冠心病的因素；劉曉麗[13]發(fā)現(xiàn)，提高肝癌患者的自我飲食管理能力，能促進患者康復，提高患者生活質(zhì)量。調(diào)查[14]表，肺癌患者均有不同程度的焦慮、抑郁、恐懼等負性情感，不良情緒會使消化功能減弱，直接影響食物的消化和吸收，產(chǎn)生營養(yǎng)不良。成曉云[15]指出，肺癌化療期間給予飲食護理干預可以減輕化療不良反應，改善營養(yǎng)狀況。因此，提高患者的自我飲食管理能力顯得尤為重要。

3.2 肺癌患者化療期間自我飲食管理困難的原因

3.2.1 社會人口學資料 (1)年齡因素：本次訪談中，大部分老年患者都憑借經(jīng)驗進行自我飲食管理，他們表示不愿意或不方便學習飲食方面的知識，這可能與老年患者記憶力和認知能力有所減退有關(guān)。(2)經(jīng)濟因素：患者從確診肺癌到進行化療，承擔了很大經(jīng)濟壓力，有些患者還是家里的經(jīng)濟來源，他們寧可將費用用于治療。(3)文化程度因素：對于文化程度較高的患者，在理解能力、主動尋求健康知識方面的能力可能比文化程度低的患者強，更趨向于選擇對自身有利的生活方式和飲食習慣[16]。如本次訪談中的患者P(大學教授)表示：“退休了，也沒什么事可做，會定期拉著老伴參加營養(yǎng)知識的專題講座，讓我學了不少，還是很有幫助的?！?4)居住因素：有研究[17]顯示，社區(qū)患者的飲食管理水平高于農(nóng)村患者，這可能與城市社區(qū)大力開展健康教育宣傳欄，加強了人們的健康促進意識，而農(nóng)村的基礎設施和醫(yī)務人員的配備方面低于城市有關(guān)。

3.2.2 營養(yǎng)知識缺乏 本次訪談發(fā)現(xiàn)，肺癌患者化療期間自我飲食管理能力參差不齊，有些患者缺乏營養(yǎng)知識，導致養(yǎng)成不良的飲食習慣。

3.2.3 疾病進展及化療所致的不良反應 晚期肺癌患者易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和腫瘤侵犯，如腫瘤侵犯到食管、氣管、胸膜等，會導致患者出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，造成飲食攝入量不充足；化療對口腔黏膜的損傷以及其引起的味覺改變，惡心、嘔吐等胃腸道反應，直接影響患者的食欲，加重患者營養(yǎng)失調(diào)。此外，化療還會引起血像異常、脫發(fā)、疲乏等。余艷等[18]在研究中證實，肝功能差的患者營養(yǎng)不良的風險較高，這些不良反應間接促使患者的飲食管理能力降低。

3.3 肺癌患者化療期間自我飲食管理困難的對策

3.3.1 單獨飲食護理方案的制訂 護理人員應充分了解患者潛在的營養(yǎng)需求，并評估患者自我飲食管理困難的原因，提供切實可行、個體化的營養(yǎng)教育，配合營養(yǎng)師制訂單獨的飲食護理方案。對于出現(xiàn)不同癥狀的患者，我們會發(fā)放相應食譜冊，內(nèi)含每種食譜的圖片、所需食物材料的量、做法、步驟、飲食方法等，如對于低血小板患者的飲食，我們推薦蒸豬肝、黃芪烏骨雞、大棗藕節(jié)湯等。一些接受度較好的患者，我們提供相應二維碼圖片，患者只需掃碼、注冊、填寫問卷，提交問卷后就可點擊查看相應的飲食護理。此外，為患者提供一個安靜溫馨的住院環(huán)境，如化療時播放喜歡的音樂，也可分散注意力，減輕胃腸道反應。

3.3.2 提高肺癌患者的自我飲食管理效能感 本次訪談發(fā)現(xiàn)，患者自我飲食管理體驗困難。由此我們應采取相應措施，如鼓勵患者記錄進食日記，以促進患者養(yǎng)成良好飲食習慣；實施體驗式營養(yǎng)教育，由營養(yǎng)師現(xiàn)場操作，向患者及家屬介紹烹飪技巧和方法；實施同伴教育方法，介紹成功經(jīng)驗，由治療效果好的患者進行飲食與營養(yǎng)方面的現(xiàn)身說法。

3.3.3 延續(xù)護理的積極開展 訪談中，很多化療患者住院期間無不良反應，而離院后出現(xiàn)不同程度的不良反應。對此，做好出院后的飲食指導尤為重要，如根據(jù)患者進食情況，一對一進行營養(yǎng)強化教育；發(fā)放出院聯(lián)系卡時附上化療后飲食注意事項；利用微信、電話、短信平臺，督促患者養(yǎng)成良好的飲食習慣和生活方式，了解患者的營養(yǎng)狀況，跟進患者的血象復查結(jié)果、化療效果和不良反應的監(jiān)測等，增進應對營養(yǎng)不良的有效行為。

本研究通過對15例肺癌化療患者的深入訪談，了解了肺癌患者化療期間自我飲食管理的真實體驗，并在自我飲食管理困難中尋找原因與對策，為今后患者的營養(yǎng)教育提供有效、有針對性的策略，在延長患者生命時間、提高生活質(zhì)量方面具有非常重要的意義。

[1] 周彩存,王祿化,周道安.腫瘤學[M].上海:同濟大學出版社,2010:119-140.

[2] 袁玲,郭苗苗,許萍,等.胃腸腫瘤術(shù)后化療患者的營養(yǎng)狀況及對化療不良反應的影響[J].中華護理雜志,2011,46(1):75-77.

[3] 柴玉玲,丁金霞.消化系統(tǒng)腫瘤病人對營養(yǎng)認識真實體驗的質(zhì)性研究[J].全科護理,2015,13(20):1958-1960.

[4] 韓東景,沈艷麗,趙楠,等.晚期非小細胞肺癌患者的營養(yǎng)狀況及其對化療的影響研究[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(10A):3325-3328.

[5] 任玉峰.飲食護理干預改善肺癌患者化療后營養(yǎng)狀況的臨床觀察[J].當代臨床醫(yī)刊,2015(4):1524-1525.

[6] 周小燕.腫瘤化療病人飲食忌口現(xiàn)象淺析[J].全科護理,2011,12(16):1496-1497.

[7] 支修益，石遠凱，于全明.中國原發(fā)性肺癌治療規(guī)范(2015年版).中華腫瘤雜志，2015，37(1)：67-78.

[8] 李崢,劉寧.護理學研究方法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:38-39.

[9] 王春立,吳心怡,霍靈偉,等.22例青春期白血病患者化療期間感受及應對方式的質(zhì)性研究[J].護理學報,2015,22(3):41-44.

[10] 劉莉莉,孫子林,金暉,等.醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動自我管理教育模式對糖尿病患者治療效果的影響研究[J].中國全科醫(yī)學,2011,14(1A):59-61,69.

[11] 韋薇,戴霞,李賽花,等.授權(quán)原理與多階段改變理論相結(jié)合的模式對老年糖尿病患者飲食自我管理的影響[J].護士進修雜志,2015,30(14):1251-1253.

[12] 席明霞,唐朝,覃琴,等.延續(xù)性自我管理教育對冠狀動脈介入術(shù)后飲食控制的效果研究[J].護士進修雜志,2015,30(12):1075-1078.

[13] 劉曉麗.肝癌患者自我飲食管理能力調(diào)查與分析[J].河南外科學雜志,2013,19(4):128-129.

[14] 黎明,劉玉英.老年肺癌病人開胸術(shù)后腹脹的護理[J].全科護理,2014,12(19):1780-1781.

[15] 成曉云.情志護理及飲食調(diào)護對肺癌化療患者生活質(zhì)量的影響[J].中醫(yī)藥導報,2013,19(12):146,147-148.

[16] 李纓,陳彪,關(guān)紹晨,等.北京社區(qū)老年人營養(yǎng)狀況及相關(guān)因素[J].中國老年學雜志,2012，32(10)：4479-4481.

[17] 穆艷,李紅.老年2型糖尿病患者飲食自我管理的調(diào)查[J].護理學雜志，2011，26(15)：75-76.

[18] 余艷,沈瓊.歐洲營養(yǎng)不良風險篩查方法評估肝癌術(shù)后化療的營養(yǎng)狀況[J].護士進修雜志,2014,29(2):129-131.

張燕(1987-)，女， 碩士在讀，護師， 從事臨床護理工作

嚴曉霞，E-mail：xiaoxia.yan@qq.com

R473.73，R734.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.024

2016-01-10)