腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的觀察與護(hù)理

王建芳

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的觀察與護(hù)理

王建芳

100144北京市北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普外一科

摘要目的：探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理效果，完善相應(yīng)的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法：對(duì)我科2011年6月～2013年6月104例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，做好患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)。結(jié)果：104例患者均順利保留膽囊，術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐5例，切口感染3例，經(jīng)過有效的治療與護(hù)理，患者均治愈出院，隨訪半年，患者均無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，飲食生活正常。結(jié)論：加強(qiáng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理及有效的出院指導(dǎo)，能減少和及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也是防止術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，提高了患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞腹腔鏡；膽道鏡；微創(chuàng)保膽取石；并發(fā)癥；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.023

膽囊是人體的重要器官，有儲(chǔ)存、濃縮及排泄膽汁，調(diào)節(jié)膽道壓力的作用，近年來的研究提示，膽囊還是人體的重要免疫器官，膽囊結(jié)石是一種臨床常見的疾病，近年來隨著營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生狀況的改善，膽囊結(jié)石的發(fā)生率逐年增加，其發(fā)病率約占自然人群的10%，女性高于男性，大約為3∶1，其中以肥胖和多次妊娠女性多見[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究表明，膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在40%左右，尤其是膽囊缺失導(dǎo)致的功能性并發(fā)癥如術(shù)后腹瀉、膽囊切除后綜合征、反流性胃炎、反流性食管炎等較為常見[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是一種既能清除膽囊結(jié)石又不破壞膽囊功能的一種手術(shù)方法。其操作較為簡(jiǎn)單，且在手術(shù)過程中不易損傷膽囊、血管和胃腸道，既保證了膽囊結(jié)石的清除，又保證了膽道的完整性和必要的膽囊功能，有效地減少了膽囊切除術(shù)后引起的并發(fā)癥[3]。我科對(duì)膽囊結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年6月～2013年6月我科膽囊結(jié)石行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)患者104例，其中男43例，女61例。年齡23～67歲，平均年齡48.7歲。單發(fā)結(jié)石73例，多發(fā)結(jié)石31例。合并冠心病8例，糖尿病13例，高血壓21例，無合并癥62例。平均住院天數(shù)5～7 d。

1.2手術(shù)方法采用全身麻醉，仰臥位，臍部做1～2 cm橫切口穿刺建立人工氣腹，探查肝膽情況，以了解膽囊周圍有無粘連、畸形及膽囊壁有無水腫、增厚等，如果膽囊壁光滑無粘連，大小在正常范圍，彈性良好，結(jié)合膽囊功能檢查，可行保膽手術(shù)。根據(jù)B超檢查所示，在膽囊底部右肋緣下體表位置做3～4 cm切口，逐層進(jìn)入腹腔，找到膽囊底，組織鉗夾住提出膽囊至切口處，用5 ml無菌注射器抽取少許膽汁(約1 ml)以確定，吸除膽汁，膽道鏡置入膽囊，取石網(wǎng)取出結(jié)石，結(jié)石太大用鈥激光碎石后取石網(wǎng)取出，最后用吸附器吸出細(xì)碎結(jié)石，生理鹽水沖洗膽囊腔，膽道鏡探查至膽囊頸管無遺漏，停止注水，檢查膽囊管見膽汁涌入，確定膽囊管通暢，吸出膽囊內(nèi)膽汁及沖洗液，縫合膽囊，擠壓膽囊無膽漏后還納膽囊，膽道鏡再次探查膽囊，創(chuàng)面無滲血、膽漏，膽囊床無損傷，消除氣腹，關(guān)閉腹腔，用免縫膠布粘貼皮膚切口[4]。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1一般護(hù)理完善各項(xiàng)檢查，如血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血情況、胸片、B超、ECT檢查膽囊功能等。

2.1.2心理護(hù)理患者術(shù)前往往有緊張、恐懼心理，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，做自我介紹，給患者提供安靜舒適的環(huán)境，取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。術(shù)前向患者介紹腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)，以及手術(shù)成功的例子，指導(dǎo)患者如何配合手術(shù)及相關(guān)注意事項(xiàng)，使患者放松，保證充足的睡眠，有良好的狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.3術(shù)前指導(dǎo)(1)飲食指導(dǎo)，選用低脂肪、低膽固醇飲食，忌辛辣食物，術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。(2)健康指導(dǎo)。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，練習(xí)有效咳嗽、咳痰的方法，指導(dǎo)患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛不適時(shí)的處理方法，指導(dǎo)床上活動(dòng)的方法、下床活動(dòng)的時(shí)間及活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，并強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)的重要性。

2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)備皮，臍孔徹底清洗干凈，術(shù)晨測(cè)量生命體征，排空大小便，更換病號(hào)服，準(zhǔn)備床單元。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1基礎(chǔ)護(hù)理(1)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、血氧飽和度。(2)給予持續(xù)低流量吸氧。(3)靜脈輸液抗炎。(4)做好安全評(píng)估(摔跌、壓瘡)及宣教。(5)病情觀察。觀察患者神志是否清醒，切口有無滲血，患者切口疼痛情況，患者有無惡心、嘔吐狀況，觀察患者術(shù)后排尿情況，如有異常立即通知醫(yī)師。

2.2.2體位護(hù)理給予全麻術(shù)后護(hù)理，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，待患者完全清醒后，給予半臥位，術(shù)后6 h后即可下地活動(dòng)，早期活動(dòng)可以避免肺不張，預(yù)防下肢深靜脈血栓的方法[5]。

2.2.3飲食護(hù)理術(shù)后12 h，患者可以飲用少量的水[6]，術(shù)后24 h可進(jìn)食少量清淡流食如米湯、藕粉等，忌食牛奶、豆?jié){，以免引起腹脹。忌食酸性食物，以免刺激膽囊收縮引起患者切口疼痛。如患者無腹痛、腹脹等情況發(fā)生，可逐步恢復(fù)到普食。

2.2.4引流管的護(hù)理術(shù)后部分患者置一腹腔引流管，應(yīng)妥善固定，避免牽拉、打折、扭曲，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，引流液顏色為淡血性液，第1天為100～200 ml，以后逐漸減少，少于10 ml即可拔管。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作更換引流袋，防止逆行感染。

2.3并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.1出血的觀察及護(hù)理術(shù)后出血包括腹腔出血和切口出血。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，觀察切口敷料是否干燥，觀察患者面色、末梢循環(huán)情況，有無四肢發(fā)冷、出冷汗等休克癥狀，觀察腹腔引流液的顏色、性質(zhì)和量，如短時(shí)間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體或生命體征發(fā)生變化，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合搶救[7]。

2.3.2膽漏的觀察及護(hù)理術(shù)后切口疼痛與膽漏引起的疼痛有明顯的區(qū)別，若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)右上腹脹痛，并向肩背部放射，伴惡心、嘔吐、低熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀體征時(shí)，應(yīng)考慮膽漏的可能。因此護(hù)士應(yīng)耐心聽取患者的主訴，了解腹痛的部位、性質(zhì)，有無腹膜刺激征，觀察切口有無滲出及引流液的顏色有無改變，如引流管引流出黃綠色膽汁樣液，每小時(shí)超過50 ml，即可確定為膽漏，立刻報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)措施，要求患者絕對(duì)臥床3～5 d，保持引流通暢，保護(hù)切口周圍皮膚并做好記錄。

2.4出院指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者術(shù)后1周可自行撤去切口敷料。(2)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活及飲食習(xí)慣，多喝水，避免高脂飲食，多食蔬菜水果，改掉不吃早餐的習(xí)慣，生活要有規(guī)律。(3)服藥指導(dǎo)。曲匹布通每次40 mg，每日3次，口服1個(gè)月；術(shù)后兩周口服牛黃熊去氧膽酸膠囊每次500 mg，每日1次，晚餐后服藥，服藥5 d停10 d，連續(xù)服藥半年，預(yù)防膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。(4)術(shù)后定期復(fù)查B超，檢查是否有結(jié)石復(fù)發(fā)。(5)不宜過度勞累，加強(qiáng)身體鍛煉。

3討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：(1)減少對(duì)患者膽道壁黏膜的傷害。(2)手術(shù)覆蓋范圍更廣，使患者體內(nèi)結(jié)石的取出率更高。(3)縮短患者的住院時(shí)間。(4)術(shù)中可全程探查肝外膽道，直視下了解膽管直徑、炎癥情況、有無結(jié)石、大小及數(shù)量，并判定膽管有無其他病變，尤其是膽總管下段及乳頭區(qū)有無狹窄和腫瘤性占位[8]。因此該手術(shù)能夠保留有功能的膽囊，維系膽囊的生理功能，避免因切除膽囊引起的一系列并發(fā)癥。我科104例膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)均順利保留膽囊，術(shù)后有惡心、嘔吐5例，切口感染3例，患者均治愈出院，說明針對(duì)患者有計(jì)劃地做好心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)，使患者積極配合手術(shù)，術(shù)后密切觀察病情、加強(qiáng)健康宣教，及時(shí)評(píng)價(jià)且完善相應(yīng)的護(hù)理措施，可促進(jìn)患者盡快康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。做好出院指導(dǎo)，有助于培養(yǎng)患者良好的飲食生活習(xí)慣，促進(jìn)膽囊功能恢復(fù)，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2014-11-12)

王建芳：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)