危重病人翻身護理風(fēng)險及對策分析

許葉華

危重病人翻身護理風(fēng)險及對策分析

許葉華

610072成都市四川省人民醫(yī)院EICU

危重病人長期臥床，常常因為疾病原因不能自主翻身更換體位，或采取被迫體位，加之自身免疫力低下，營養(yǎng)狀況差或全身水腫，機體運動、感覺障礙，受壓部位血液循環(huán)不良，局部皮膚極易出現(xiàn)壓瘡。因而在重癥監(jiān)護病房，對于壓瘡的預(yù)防是我們護理工作的重點，也是評估基礎(chǔ)護理質(zhì)量的一項重要指標(biāo)。而協(xié)助病人定時翻身、更換體位、避免局部組織長期受壓則是預(yù)防壓瘡的一項基本且極為關(guān)鍵的措施，對于護理工作者而言，這是對于翻身的普遍認識。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些專家認為翻身的作用遠不止于預(yù)防壓瘡這么簡單，對于這項看似簡單的常規(guī)操作，其實存在著很大的風(fēng)險?，F(xiàn)將危重病人翻身護理風(fēng)險對對策綜述如下。

1翻身的作用

1.1增加病人舒適度通過翻身能協(xié)助不能下床活動的病人床上更換臥位，變換姿勢，使其舒適及安全，這也是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的一項內(nèi)容。

1.2預(yù)防壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生最主要的原因是身體局部組織持續(xù)遭受身體重量帶來的垂直壓力，尤其是骨粗隆凸出處。通過定時為病人翻身，使其身體各部位的肌肉輪換承受身體的重量，減少局部組織的長期受壓，從而減少壓瘡發(fā)生的機會。

1.3減少長期臥床引起的并發(fā)癥危重病人長期臥床，呼吸功能減退，咳嗽反射減弱，在病情允許的情況下，定時協(xié)助其翻身、叩背，不僅可以預(yù)防壓瘡，而且可以通過翻身改變其體位，促進氣道內(nèi)分泌物移位產(chǎn)生咳嗽反射，從而促進痰液的排出，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。如慢性阻塞性肺病病人協(xié)助其翻身拍背，可促進痰液的排出，提高肺通氣的質(zhì)量，有利于提高氧合水平，促進CO2的排出，利于排痰，改善肺部體征，降低拔管后的二次插管率[1]。同時，在翻身的過程中協(xié)助病人行肢體的被動活動及按摩，還可以預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮和深靜脈血栓的發(fā)生。

1.4減少局部組織壞死物質(zhì)的蓄積Melenna等學(xué)者曾在報告中指出毛細血管壓力為2.1～4.3 kPa，若壓力高于此限值，便會阻斷毛細血管對組織的灌注，從而導(dǎo)致組織的缺血缺氧[2]。由于淋巴滯留蓄積，無氧代謝產(chǎn)物堆積，對組織細胞的毒性作用促使組織變性，導(dǎo)致了組織的缺血壞死。當(dāng)皮膚組織承受9.33 kPa以上的壓力且持續(xù)時間>2 h便可發(fā)生不可逆的組織損壞。如果壓力能夠及時緩解，使受壓的血管擴張，則可重新恢復(fù)組織的血供和氧供。危重癥病人由于疾病的原因，肢體缺乏自主活動而長期受壓，若缺血缺氧的時間過長造成局部組織壞死物質(zhì)的蓄積，翻身后大量壞死物質(zhì)進入血液循環(huán)，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，甚至造成心臟驟停。倘若發(fā)生橫紋肌溶解，血紅蛋白和肌紅蛋白被大量釋放，造成血紅蛋白血癥或肌紅蛋白血癥，大量血紅蛋白和肌紅蛋白經(jīng)腎臟排出，可阻塞、破壞腎小管，引起急性腎小管壞死，甚至造成多器官功能衰竭，嚴重影響原發(fā)疾病的預(yù)后。因此，對于危重病人，做到勤翻身是非常重要的，尤其是對于昏睡、沒有自主活動的病人，更應(yīng)做好這一點。

1.5便于醫(yī)護治療和護理操作臨床很多護理操作都需要通過翻身才利于進行，如為病人更換床單，整理床單元，骶尾部的壓瘡換藥等，都需要通過翻身才能更好暴露操作部位的皮膚，利于臨床操作。

2翻身時潛在的護理風(fēng)險

2.1窒息對于痰液較多、自主咳嗽能力減弱或咳痰無力的病人，翻身時可能會由于痰液的移動而造成窒息。如病人右肺痰液較多，在往左側(cè)翻身時，由于重力作用，痰液可移動到中央支氣管而造成窒息，如發(fā)現(xiàn)、搶救不及時可能導(dǎo)致心跳、呼吸驟停。

2.2頸椎損傷危重病人多伴有頸部肌肉無力，翻身時頭部晃動可能導(dǎo)致頸椎損傷，因此翻身時應(yīng)注意頭部的扶持，盡量保持頭頸軀干的一致，尤其是高墜傷頸椎可能存在損傷的病人盡早使用頸托。

2.3顱內(nèi)壓力的變化導(dǎo)致腦疝腦外傷的病人，平臥位時顱內(nèi)左右半球壓力是平衡的，翻身時由于重力作用而出現(xiàn)左右半球的壓力差，從而導(dǎo)致腦疝。搬動或吸痰等護理操作都有可能造成顱內(nèi)壓力的變化而導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。

2.4神經(jīng)反射對于有胸水、腹水的病人，翻身時由于胸腔、腹腔內(nèi)液體的移動，可刺激胸膜、腹膜，造成迷走神經(jīng)反射而導(dǎo)致心跳驟停。而對于有胸腔、腹腔穿刺置管的病人，翻身時可能會由于導(dǎo)管位置移動使導(dǎo)管尖端碰觸胸膜、腹膜導(dǎo)致神經(jīng)反射的發(fā)生。

2.5肺栓塞翻身時可能會由于血管內(nèi)物質(zhì)的移動而造成肺栓塞。如有下肢深靜脈血栓的病人，翻身時由于栓子的脫落移動造成肺栓塞的病例并不罕見。

2.6其他翻身時對頸動脈竇的刺激，心包、縱隔移動對心、肺功能的影響等，均是護理風(fēng)險產(chǎn)生的來源。

3危重病人翻身時的護理對策

3.1建立翻身卡，定時為病人翻身間歇性解除壓力是預(yù)防壓瘡的有效措施。危重病人至少每1～2 h翻身1次[3-4]。記錄翻身時間及受壓部位的皮膚及血運情況，注意翻身時不能拖、拉、推。特殊情況翻身頻率需根據(jù)病人病情和舒適需要而決定。而隨著氣墊床在監(jiān)護室的廣泛應(yīng)用，目前對使用氣墊床的病人的翻身頻率并沒有明確規(guī)定。劉湞等[5]研究認為對于神經(jīng)內(nèi)科高危病人使用氣墊床可每3 h翻身1次。謝曉寧、王芳等[6-7]研究認為，使用氣墊床配合4 h翻身1次可有效降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險，而且減少了頻繁翻身對病人病情和夜間睡眠的影響。使用降溫毯的病人，由于降溫毯置于病人軀干、背、臀部，毯面最低溫度5°～10°，局部血液循環(huán)減慢，此類病人極易凍傷而誘發(fā)壓瘡，因此應(yīng)每小時翻身按摩1次[8]。

3.2翻身前，全面評估病情評估病人的體重、心理狀況、合作程度。評估其神志、年齡、病情、生命體征、四肢肌力及軀體活動能力。手術(shù)后的病人評估手術(shù)部位、切口敷料，引流管引流情況。此外還需了解病人痰液的情況，有無頸椎損傷、顱腦外傷、胸腔積液、下肢深靜脈血栓等高危情況。翻身前吸盡痰液，減少由于翻身時的重力作用導(dǎo)致痰液的移動而導(dǎo)致窒息。病人體型肥胖或病情需要軸線翻身時，需要多人配合操作，此時應(yīng)注意動作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)，保證病人安全。翻身后注意擺放好頭部位置，避免頸部屈曲或歪斜，保持頭頸軀干成一條直線。對于有特殊體位擺放要求的病人，保證體位擺放正確，如骨科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，保持患肢的外展中立位，在兩腿之間擺放厚枕頭。

3.3注意導(dǎo)管安全ICU病人病情危重，身上所帶導(dǎo)管種類繁多，如氣管插管、氣管切開導(dǎo)管、胸腔閉式引流管、血漿管、鼻腸管、胃管、尿管、深靜脈、動脈導(dǎo)管等，臨床上由于翻身不當(dāng)導(dǎo)致的非計劃性拔管事件時有發(fā)生，一旦發(fā)生，輕則增加病人重置導(dǎo)管的痛苦，重則使其病情加重、住院時間延長、住院費用增多，甚至死亡[9-11]。因此翻身時保證病人的導(dǎo)管安全尤為重要。為此，我科制定了翻身的標(biāo)準化操作流程：翻身前先松開固定各種導(dǎo)管的別針，將導(dǎo)管留出足夠的長度，避免翻身時管路牽拉。對安置了人工氣道并且使用了呼吸機輔助通氣的病人，翻身前先輕拍并傾倒管路中的冷凝水，然后將呼吸機管路置于翻身側(cè)，如需要往左側(cè)翻身時即將管路置于病人的左側(cè)，翻身時高年資護士站于病人頭側(cè)，一手置于病人肩部，同時固定住呼吸機管路和深靜脈管路及其他引流管，另一手置于病人的腰部，同時注意固定胸腹部等術(shù)后的各種引流管；另一護士站于同側(cè)病人腳部，一手置于病人臀部固定住導(dǎo)尿管，此時注意避開臀裂處，因為此處在翻身用力不當(dāng)時容易產(chǎn)生撕裂傷，另一手置于腘窩處，使病人下肢彎曲，上述步驟完成后兩人同時用力平衡翻身，另一人在對側(cè)墊放翻身枕，完成后同時輕輕放下，最后再將各種導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，保持引流的通暢，勿打折受壓等。在翻身的過程中，對于因為煩躁使用了約束帶的病人，應(yīng)注意在翻身前檢查約束部位的皮膚完整情況，先松解一側(cè)肢體的約束帶或手套并固定好手部，密切觀察手部情況，翻身完成后及時使用約束帶或手套保護性約束好雙手，避免非計劃性拔管的發(fā)生[12]。

3.4查閱文獻及時更新觀念，開拓創(chuàng)新，采用適合病人的最佳翻身方法如髖部骨折的病人采用三點支撐抬臀翻身法結(jié)合手墊法，減輕翻身時的疼痛，調(diào)動病人主動參與自我翻身的積極性[13]。王玲等[14]自制了多功能翻身帶為脊髓損傷病人翻身，降低了此類病人的壓瘡發(fā)生率，增加了病人的舒適度，也減輕了護士的勞動強度。對肢體偏癱的病人應(yīng)在常規(guī)壓瘡預(yù)防護理的基礎(chǔ)上，采取翻身循環(huán)臥位的方法[15]，即平臥位(2～2.5 h)-健側(cè)位(2～2.5 h)-患側(cè)位(1～1.5 h)-平臥位(2～2.5 h)的循環(huán)周期進行。

3.5翻身時密切注意病人生命體征的情況，清醒病人注意溝通交流，指導(dǎo)病人參與配合翻身后保證病人皮膚清潔，床單位平整、干燥，睡氣墊床的病人，氣墊床充盈良好，確保各管路、監(jiān)護儀的導(dǎo)線等未被壓在皮膚下。

3.6翻身后，肢體不能受壓，保持肢體功能位，體位舒適，符合病情需要合適的體位是預(yù)防壓瘡的重要措施。半臥位時床頭抬高45°，此時病人最易滑動，從而增加骶尾部的剪切力，易形成壓瘡，所以抬高床頭應(yīng)以5°～30°為宜[16]。

4小結(jié)

2014年1～10月我科無1例由于翻身不當(dāng)導(dǎo)致的護理風(fēng)險事件發(fā)生。危重病人病情重，病情變化急驟，潛在生命危險大，ICU護理人員需具備很強的護理風(fēng)險意識，對每一項護理操作均能意識到其風(fēng)險的存在，才能及時把握病人病情的變化，提供預(yù)見性的護理措施，減少護理風(fēng)險的發(fā)生。在ICU病房中，家屬不能留陪，我們深知翻身對臥床病人預(yù)防壓瘡的重要性，但是常不會認識到它與腎功能衰竭，多器官功能障礙等的關(guān)系，對其潛在的風(fēng)險更是認識不足。為了提高護理質(zhì)量，我們應(yīng)用新的理念，嚴格執(zhí)行每2 h翻身1次，只有這樣才能在工作中更好地執(zhí)行翻身這一基本措施，在翻身前做好充分的評估及準備，提前采取針對性的措施防范各種風(fēng)險的發(fā)生，更好地為病人守護健康和生命。

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(本文編輯馮曉倩)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.008

(收稿日期：2014-11-05)

許葉華：女，本科，護師