MTAD在根管沖洗中作用的研究進(jìn)展

姜楠，李響，孫淑芬

(1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林百合口腔醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

MTAD在根管沖洗中作用的研究進(jìn)展

姜楠1，李響2，孫淑芬1

(1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林百合口腔醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

根管沖洗是根管治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)有沖洗液對(duì)玷污層的清理效果均不夠理想，本文擬對(duì)一種新型根管沖洗劑—多西環(huán)素、枸櫞酸和去污劑組成的混合物（MTAD）的研究進(jìn)展做一綜述。

多西環(huán)素、枸櫞酸和去污劑組成的混合物；根管沖洗；玷污層

根管沖洗是根管治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，理想的根管沖洗液應(yīng)具備以下幾個(gè)主要性質(zhì)：(1)有抗菌、殺菌作用，對(duì)生物膜中的厭氧和兼性厭氧菌有強(qiáng)的抗微生物作用；(2)可溶解壞死牙髓組織；(3)有助于根管系統(tǒng)的清理；(4)對(duì)根尖周組織無(wú)刺激性、毒性，對(duì)口腔黏膜無(wú)腐蝕作用；(5)根管預(yù)備過(guò)程中預(yù)防玷污層形成，玷污層形成后有溶解玷污層能力[1]。目前臨床常用的沖洗液有：生理鹽水、3%過(guò)氧化氫液、0.5%～5.25%次氯酸鈉(NaCLO)、17%EDTA等，但目前沒(méi)有一種沖洗液可以達(dá)到以上要求[2]。多西環(huán)素、枸櫞酸和去污劑組成的混合物(a mixture of tetracycline isomer,an acid，and a detergent，MTAD)以其優(yōu)越的抗菌性能、有效溶解根管內(nèi)玷污層而且對(duì)根管壁表面的結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞的性質(zhì)引起了學(xué)者們的關(guān)注，本文就MTAD在根管沖洗中的作用、影響因素等研究進(jìn)展做一綜述。

1 組成和性質(zhì)

MTAD主要成分為3%多西環(huán)素、4.25%枸櫞酸和0.5%聚山梨醇酯80(Tween-80，去污劑)，溶液呈酸性，pH值為2.15，其配方已享有專利[3]。

2 MTAD在根管沖洗中的作用

2.1 優(yōu)良的抗菌性能 糞腸球菌是一種G+兼性厭氧球菌，屬于腸球菌屬，通?？梢栽诟腥狙浪柚斜话l(fā)現(xiàn)，特別在一些繼發(fā)性和持續(xù)性感染的根管中很容易被分離出來(lái)[4]，在難治性根尖周炎的生物膜中檢出率為22%～77%，是難治性根尖周炎的主要致病菌[5]。2003年，Torabinejad等[6]對(duì)MTAD、EDTA和NaClO的抗菌性能進(jìn)行研究，結(jié)果顯示MTAD與5.25%NaClO抑菌作用相同，且二者抑菌作用明顯強(qiáng)于17%EDTA (P＜0.0001)。稀釋后，MTAD對(duì)糞腸球菌的滅菌能力明顯強(qiáng)于NaClO：5.25%NaClO稀釋超過(guò)32倍后不再發(fā)揮抗菌活性，MTAD在稀釋200倍后仍對(duì)糞腸球菌有抑菌作用。值得一提的是，不同于17%EDTA和5.25%NaClO，當(dāng)糞腸球菌暴露于MTAD中2～5 min后可被殺滅。同年，Shabahang等[7]通過(guò)對(duì)比研究幾種常見(jiàn)的沖洗液及其組合對(duì)糞腸球菌感染的拔除的人牙根管的影響，表明1.3%NaClO結(jié)合MTAD(作為最終沖洗液)對(duì)糞腸球菌的抗菌性能明顯優(yōu)于其他實(shí)驗(yàn)組，提示與1.3%NaCLO、17%EDTA相比，MTAD對(duì)人感染根管中的糞腸球菌也有強(qiáng)大的殺滅作用，且它對(duì)牙本質(zhì)小管的滲透能力明顯強(qiáng)于前兩者。之后陸續(xù)有學(xué)者用不同方法對(duì)MTAD的抗菌性能進(jìn)行研究，結(jié)果均顯示出MTAD具有優(yōu)良的抗菌性能[8-11]。2003年，Shabahang等[12]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)研究NaClO和MTAD的抗菌能力，結(jié)果提示經(jīng)過(guò)全唾液污染后分別用5.25%NaClO和MTAD沖洗的根管中(每組60個(gè))，5.25%NaClO組有23個(gè)根管被感染，MTAD組只有一個(gè)根管被感染，結(jié)果表明對(duì)不僅糞腸球菌，MTAD對(duì)口腔中其他細(xì)菌也有抑制作用。2014年，Misuryan等[13]研究表明與5%NaCLO、3%NaCLO、2%氯已定(chlorhexidine，CHX)、0.12%CHX、0.01%多西環(huán)素、0.005%多西環(huán)素相比，MTAD對(duì)四種口腔病原菌(糞腸球菌MTCC-439、白色念珠菌MTCC-183、具核梭桿菌ATCC-25586、厭氧消化鏈球菌ATCC-27337)的抗菌活性最好。這與于鑫等[14]研究MTAD對(duì)根管內(nèi)常見(jiàn)菌株的抑制作用的結(jié)果是一致的。當(dāng)根管內(nèi)糞腸球菌形成生物膜時(shí)，MTAD同樣可以起到抑菌作用。2011年，李新軍等[4]研究表明，糞腸球菌感染3周的生物膜中MTAD和5.25%NaClO可以完全抑制糞腸球菌生物膜，糞腸球菌感染6周的生物膜中，5.25% NaClO可以完全抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，MTAD作用后雖仍有活菌生長(zhǎng)，但與對(duì)照組(生理鹽水)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明MTAD也有一定的抑制糞腸球菌生物膜的能力。

2.2 MTAD的組織溶解性 關(guān)于MTAD的組織溶解性方面的研究比較少。2003年Beltz等[15]研究指出MTAD和17%EDTA與生理鹽水相比對(duì)牛牙髓和牙本質(zhì)凍干粉的增溶作用相似，都可以溶解牙本質(zhì)的無(wú)機(jī)成分和牙髓的有機(jī)成分，主要是因?yàn)镸TAD中含有高親和力的多西環(huán)素。2005年，Godoy等[16]通過(guò)根管沖洗液對(duì)生物型牙本質(zhì)粘結(jié)原理的應(yīng)用的研究，認(rèn)為用1.3%NaClO沖洗后，用17%EDTA和MTAD做終末沖洗都可以清除2 mm厚的機(jī)械預(yù)備產(chǎn)生的玷污層。

2.3 MTAD的細(xì)胞毒性 2003年，Zhang等[17]通過(guò)MTT法評(píng)價(jià)MTAD的細(xì)胞毒性，得出結(jié)論：認(rèn)為MTAD的細(xì)胞毒性低于丁香酚、3%過(guò)氧化氫液、氫氧化鈣糊劑、5.25%NaClO、3%葡萄糖酸氯已定，高于2.63%、1.31%和0.66%的NaClO。與2010年，Yasuda等[18]研究結(jié)果相符。

2.4 MTAD對(duì)充填物微滲漏的影響 用MTAD作為沖洗液對(duì)根管充填后充填物冠部和根尖區(qū)的封閉性能均有良好的作用。2004年，Park等[19]通過(guò)染料滲漏實(shí)驗(yàn)研究MTAD作為根管沖洗液去除玷污層對(duì)根管充填后冠部微滲漏的影響表明，預(yù)備過(guò)程中用1.3% NaClO沖洗，預(yù)備完成后用5 mL MTAD沖洗5 min組冠部微滲漏明顯少于預(yù)備全程用5.25%NaCLO沖洗，預(yù)備后用1 mm 17%EDTA沖洗5 min組。2009年，劉莉等[20]通過(guò)MTAD對(duì)根充糊劑AH Plus的根尖封閉性能的影響的研究，表明和臨床常用根管沖洗液組合(5.25%NaClO+17%EDTA、1.3%NaClO+3%EDTA)相比，1.3%NaClO+MTAD沖洗根管對(duì)AH Plus的根尖封閉性能無(wú)明顯不良影響。2010年，Bodrumlu等[21]研究2.5%NaClO、2%CHX和MTAD 3種根管沖洗劑對(duì)3種新型根管充填材料gutta-percha/AH plus、MM-seal和Resilon/Epiphany SE根尖封閉效果的影響，發(fā)現(xiàn)3種沖洗液之中MTAD表現(xiàn)出最低的根尖微滲漏水平。2015年，Naik等[22]用MTAD和生理鹽水比較，結(jié)果顯示MTAD明顯提高了biodentin的根尖封閉性能。

2.5 MTAD對(duì)牙體組織物理特性的影響 已有很多研究證明以MTAD作為沖洗液對(duì)牙體組織的物理特性沒(méi)有明顯的影響。2003年，Machnick等[23]研究指出：MTAD對(duì)牙本質(zhì)的抗彎強(qiáng)度和彈性模量沒(méi)有影響。2005年，蔣紅等[24]通過(guò)MTAD與30 mL/L過(guò)氧化氫液、13 g/L NaClO溶液、50 g/L NaClO溶液對(duì)牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)微硬度的影響的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),MTAD沖洗液對(duì)牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)微硬度的影響與13 g/L NaClO溶液的影響相似，并明顯小于其他兩者。此外，2009年，劉莉等[25]通過(guò)掃描電鏡觀察1.3%NaClO+MTAD與臨床常用沖洗液組合(5.25%NaClO+17%EDTA、1.3%NaClO+3%EDTA)對(duì)玷污層的清除效果，結(jié)果顯示1.3%NaClO+MTAD組能更有效去除根管壁玷污層且對(duì)根管壁表面的結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞。

2.6 MTAD對(duì)根充材料粘結(jié)強(qiáng)度的影響 2003年，Machnick等[26]研究表明20 min 1.3%NaClO+5 min MTAD的方法處理和用35%H3PO4酸蝕15 s后的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)的抗剪粘結(jié)強(qiáng)度無(wú)差別。

2.7 其他 2010年，Yasuda等[27]研究證實(shí)：MTAD并不影響牙周韌帶細(xì)胞和顱前成骨細(xì)胞(MC3T3-E1)中骨唾液酸蛋白基因的表達(dá)，即不影響向成骨細(xì)胞分化。2011年，包旭東等[28]研究表明MTAD可以滲透到根管峽部發(fā)揮作用，同時(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示MTAD的持續(xù)抗菌作用較好。2014年，郭香君[29]在不同沖洗液的抗菌性和玷污層清除效果之間的相關(guān)性研究中指出：QMix(DENTSPLY)、MTAD、西曲溴銨(Cetrimide，CTR)、CHX均有一定的抗菌性，但不能徹底殺滅糞腸球菌，作為終末沖洗液其抗菌效果相似。QMix、MTAD、CTR、CHX均有一定的殘余抗菌性，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，持續(xù)時(shí)間順序?yàn)镸TAD＞CTR＞QMix＞CHX。證明MTAD的持續(xù)抗菌作用較強(qiáng)。MTAD的抗菌性可用來(lái)消毒樹脂類材料：實(shí)驗(yàn)證實(shí)MTAD能有效快速地消毒牙膠尖，浸泡1 min就足夠了。用MTAD處理過(guò)的無(wú)機(jī)三氧化物聚合體表面與EDTA處理過(guò)的相比更粗糙，也析出更多的鈣。但用MTAD做終末沖洗后，酸的侵蝕作用可以分解粒子的水合過(guò)程，引起無(wú)機(jī)三氧化物聚合體所修補(bǔ)的穿孔處強(qiáng)度和封閉性的改變，有臨床隱患[30]。

2.8 作用機(jī)制 多西環(huán)素為MTAD主要成分,能與細(xì)菌核蛋白體30s亞基結(jié)合，阻止細(xì)菌蛋白質(zhì)合成；同時(shí)，多西環(huán)素還可引起細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變，使細(xì)胞內(nèi)的核苷酸和其他重要成分外泄，從而抑制DNA的復(fù)制，因此能快速地抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[14]。2008年，Shabahang等[31]研究顯示，把CHX加入到MTAD中，并不會(huì)影響MTAD的抑菌效果，用CHX替換MTAD中的多西環(huán)素，則10例中有7例檢測(cè)出糞腸球菌，證明MTAD中缺失了抗菌成分-多西環(huán)素后，抗菌性能顯著下降。多西環(huán)素抗菌譜廣，不易產(chǎn)生耐藥性，毒副作用小，對(duì)牙本質(zhì)小管有強(qiáng)大的滲透力,大量的多西環(huán)素可進(jìn)入側(cè)副根管和牙本質(zhì)小管中發(fā)揮抑菌作用[32]。多西環(huán)素不會(huì)使牙本質(zhì)脫礦、侵蝕牙本質(zhì),它既能開放牙本質(zhì)小管口，又能保持根管壁良好形態(tài)，因此不會(huì)明顯降低牙本質(zhì)微硬度[24]。多西環(huán)素的酸性溶液，pH值低，易與鈣離子螯合，有利于玷污層中無(wú)機(jī)物的清除[33]。 枸櫞酸又稱檸檬酸，可與金屬發(fā)生鰲合反應(yīng)形成非離子可溶性物質(zhì),使牙本質(zhì)小管開放，枸櫞酸的生物相容性較好,體外實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)枸椽酸有抗菌作用[34]且沒(méi)有明顯的細(xì)胞毒性[1]。其抗菌譜較廣,對(duì)趙燕申等[33]試驗(yàn)中所選的12種細(xì)菌均有抗菌作用。Tween-80可以降低溶液的表面張力，增加滲透力，使沖洗液進(jìn)入根管系統(tǒng)中難以到達(dá)的部位[35]。

3 臨床應(yīng)用方法

推薦的使用方法：根管預(yù)備過(guò)程中用1.3%的NaClO沖洗20 min，預(yù)備完成后用MTAD沖洗5 min。該方法是2003年，Torabinejad等[36]提出的。他指出用該方法可以增強(qiáng)MTAD去除玷污層的能力，且按照這種組合順序進(jìn)行沖洗不會(huì)明顯影響牙本質(zhì)小管的結(jié)構(gòu)。2013年，Tran等[37]研究指出用該方法沖洗后的根管的抗感染效果優(yōu)于5.25%NaClO+17%EDTA。

4 影響因素

關(guān)于MTAD的影響因素方面研究較少，主要有兩點(diǎn)。

4.1 pH值 2012年，嚴(yán)軍等[38]在pH值與三種不同根管沖洗液細(xì)胞毒性的相關(guān)性研究中證明，pH值與MTAD的細(xì)胞毒性顯著相關(guān)：MTAD的細(xì)胞毒性先上升后下降(1 h、6 h、12 h)，與pH值的變化情況一致，他認(rèn)為MTAD在6 h時(shí)顯示最高的細(xì)胞毒性，可能是因?yàn)镸TAD的pH值呈現(xiàn)酸性，且在成分中含有表面活性劑(Tween-80)導(dǎo)致其在培養(yǎng)基中pH值接近中性的時(shí)間延長(zhǎng)。

4.2 溫度 2015年，Icsek等[39]研究表明，MTAD在25℃和37℃時(shí)在根冠、根中以及根尖1/3區(qū)對(duì)玷污層的清除能力相同，且明顯高于4℃時(shí)。

5 不良反應(yīng)

MTAD對(duì)牙本質(zhì)有很強(qiáng)的親和力，有類似于四環(huán)素的著色反應(yīng)，在使用MTAD前用維生素C作為還原劑沖洗用NaClO沖洗過(guò)的根管，可預(yù)防著色反應(yīng)[30]。2005年，Iskander等[34]研究中指出，MTAD作為沖洗液，樹脂粘結(jié)后，顏色變化較葡萄糖酸氯已定組和陰性對(duì)照組明顯。

根管沖洗是關(guān)系到根管治療成敗的關(guān)鍵步驟，其目的在于徹底清除根管內(nèi)的玷污層、潤(rùn)滑根管壁。玷污層是在根管預(yù)備過(guò)程中形成的含有牙本質(zhì)碎屑、變性的有機(jī)質(zhì)、細(xì)菌和唾液等成分的混合物，玷污層貼附于根管壁，堵塞牙本質(zhì)小管，不利于藥物向根管系統(tǒng)和牙本質(zhì)小管內(nèi)滲透，進(jìn)而影響充填物和根管壁的密合性，增加根管充填后的微滲漏[35]。同時(shí)。玷污層中的有機(jī)物為細(xì)菌生長(zhǎng)提供必須的營(yíng)養(yǎng)，有利于細(xì)菌在根管內(nèi)滋生。去除根管壁玷污層有利于環(huán)氧樹脂基質(zhì)類糊劑的基質(zhì)基突深入牙本質(zhì)小管，增加糊劑與牙本質(zhì)的機(jī)械嵌合力，從而提高其封閉性能[40]。因此，學(xué)者們致力于尋找能更有效地清除玷污層的沖洗液。MTAD作為一種新型沖洗液，逐漸得到學(xué)者們的關(guān)注，其優(yōu)越的抗菌性能，良好的組織溶解性和生物相容性使其具有良好的應(yīng)用前景，但要應(yīng)用于臨床，其較低的pH值對(duì)口腔軟組織的影響、使用時(shí)需要現(xiàn)用現(xiàn)配從而導(dǎo)致的臨床操作步驟繁瑣問(wèn)題、且配制后保質(zhì)時(shí)間短(48 h)引起的成本問(wèn)題等尚待解決。

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R781.33

A

1003—6350（2016）20—3382—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.038

2016-01-23)

姜楠。E-mail：825186102@qq.com