產(chǎn)后抑郁癥的研究進展

葉慶紅，陳志斌，唐鍇

(桂林市精神衛(wèi)生中心桂林市社會福利醫(yī)院精神科，廣西 桂林 541001)

產(chǎn)后抑郁癥的研究進展

葉慶紅，陳志斌，唐鍇

(桂林市精神衛(wèi)生中心桂林市社會福利醫(yī)院精神科，廣西 桂林 541001)

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)科產(chǎn)褥期常見的精神系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因尚未完全明確，臨床表現(xiàn)復雜，對產(chǎn)婦的身心及嬰兒均有嚴重的不利影響，治療方法也要遵循個體化原則，可采用心理治療、藥物治療、物理治療等綜合康復治療，本文對產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的流行病學特點、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷，并對產(chǎn)后抑郁癥的治療方法方面進行了綜述。

產(chǎn)后；抑郁癥；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；鑒別診斷；治療；綜述

抑郁癥是指由各種原因引起的、以顯著而持久的情緒低落改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病[1]。抑郁癥是最常見的心境障礙，已成為當今人類第二大殺手[2]。產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression，PPD)是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期出現(xiàn)抑郁情緒，是產(chǎn)科產(chǎn)褥期常見的精神系統(tǒng)疾病，產(chǎn)婦大多具有沮喪、焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒，與丈夫關系不和諧，對生活感到絕望，嚴重者甚至有自殺或者是殺嬰傾向，對產(chǎn)婦的身心均造成嚴重的不利影響[3]。且能導致嬰兒的認知能力下降，兒童發(fā)生不良認知結局的風險可能增加；該病發(fā)病率高，國外報道為3.5%～33%，國內報道為3.8%～16.7%，但有大量的產(chǎn)后抑郁癥患者未被發(fā)現(xiàn)[4]。產(chǎn)后抑郁癥在初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦均有可能發(fā)生，產(chǎn)后的6個星期內為產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生的高危期，在半年內大部分患者可自愈，但有20%～30%的患者會在再次妊娠時復發(fā)[5]。有資料表明：大概有不少于50%的產(chǎn)后抑郁癥患者漏診[6]。隨著二胎政策放開，人們將更加密切關注產(chǎn)后抑郁癥，本文現(xiàn)就產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及干預研究綜述如下：

1 產(chǎn)后抑郁癥的病因

目前產(chǎn)后抑郁的病因并不是很明確，可能涉及產(chǎn)婦的心理、生理及社會等多種因素。

1.1 遺傳因素 產(chǎn)后抑郁癥的遺傳因素尚未完全明確，但是有資料表明有精神病家族史的發(fā)病率明顯偏高，如基因突變、染色體結構和數(shù)目發(fā)生異常等遺傳物質發(fā)生病理性改變，都有致病風險[7]。

1.2 生理因素 有研究表明女性在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后及圍絕經(jīng)期屬于易患抑郁癥的高危時期[8]。生物學因素主要是在妊娠期孕婦分泌大量雌激素、黃體酮、甲狀腺素、孕激素、腎上腺皮質激素等，產(chǎn)后這些激素水平快速降低，使得大腦的神經(jīng)活動明顯受影響。生物學因素主要是在妊娠期孕婦分泌大量雌激素、黃體酮、甲狀腺素、孕激素、腎上腺皮質激素等，產(chǎn)后雌孕激素的迅速撤退，黃體酮和雌激素水平下降，導致腦內和內分泌組織兒茶酚胺減少，高級腦活動亦受影響，這與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有密切相關。①有大量資料報道產(chǎn)婦大腦單胺類神經(jīng)遞質的功能、含量水平的變化與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病及預后關系密切。②氨基酸類神經(jīng)遞質及其受體的關系，如γ-基丁酸(GABA)。產(chǎn)后抑郁癥患者的氨基酸與5-HT水平明顯下降。③與肽類物質及神經(jīng)營養(yǎng)因子的關系：有大量資料提示，產(chǎn)后抑郁癥患者體內肽類物質及神經(jīng)營養(yǎng)因子、孤啡肽、內啡肽含量明顯降低[9]。④目前有許多研究報道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥患者體內免疫功能紊亂[10]患者血清中γ-干擾素/白介素-10比值及γ-干擾素水平在產(chǎn)后4～6周顯著下降，而且Th1/Th2細胞比例失衡。⑤產(chǎn)科因素：抑郁產(chǎn)婦分娩過程中難產(chǎn)者明顯多于無抑郁產(chǎn)婦；孕前合并有軀體疾病者、營養(yǎng)缺乏、產(chǎn)前并發(fā)癥、異常孕產(chǎn)史、嬰兒健康良好以及對嬰兒性別滿意者明顯少于無抑郁產(chǎn)婦。⑥分娩方式：因助產(chǎn)(產(chǎn)鉗或胎吸)及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩時有其特定的心理活動，分娩后心理退化，感情脆弱，導致非順產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率比順產(chǎn)的產(chǎn)婦要高[11]。

1.3 心理因素 孕婦在妊娠期是情感敏感期，周圍環(huán)境的變化、傳統(tǒng)觀念等均可影響孕婦的情緒。有研究表明，孕婦對事物的情感的理解及控制能力水平下降，認知及理解能力較孕前差，將會持續(xù)到產(chǎn)褥期，在孕產(chǎn)期發(fā)生的各種刺激都可能導致心理障礙的產(chǎn)生[11]。分娩時體力透支精神過度緊張出現(xiàn)恐懼緊張角色轉換失敗等負性情緒導致產(chǎn)后煩躁焦慮不安，這與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生也密切相關[12]。

1.4 家庭因素 產(chǎn)婦配偶及其他家庭成員對患者及嬰兒的態(tài)度及滿意程度，家庭互動模式對產(chǎn)后抑郁再發(fā)生影響較大。留守產(chǎn)婦比非留守產(chǎn)婦更加焦慮，更容易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁[13]。

1.5 社會因素 目前當前農村仍存在明顯的性別歧視，這個讓孕產(chǎn)婦的社會壓力較大，醫(yī)務人員需對產(chǎn)婦的細微變化給予足夠的重視，進一步完善保健機構的服務系統(tǒng)。老百姓的知識面隨著網(wǎng)絡的出現(xiàn)而擴大了，對問題考慮多且膚淺如胎兒畸形、環(huán)境污染、智商等問題給心理、思想上帶來過大的壓力。人格特征：有研究提示神經(jīng)質及完美主義者易患產(chǎn)后抑郁癥；一些內向性格、情緒不穩(wěn)、爭強好勝、認真固執(zhí)、社交能力不好、與人相處不融洽的產(chǎn)婦易患產(chǎn)后抑郁癥。文化程度高的產(chǎn)婦知識面廣往往思想情緒相對復雜，這也會使懷孕和分娩的心理包袱加重，這使她們更易患產(chǎn)后抑郁癥；不穩(wěn)定經(jīng)濟收入產(chǎn)婦明顯比經(jīng)濟收入穩(wěn)定的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的概率高，產(chǎn)后周圍人的關心、產(chǎn)后泌乳量對產(chǎn)后郁癥的發(fā)生影響較大[14]。

1.6 分娩季節(jié) 有研究表明在春、夏季分娩的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的癥狀的概率及嚴重程度都明顯低于秋、冬季分娩的產(chǎn)婦[15]。

2 產(chǎn)后抑郁癥的臨床表現(xiàn)

產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病的病因及病理機制復雜，臨床癥候多樣，診斷標準不統(tǒng)一，容易誤診、漏診。以持續(xù)嚴重的情緒低落、沮喪和自閉為主要表現(xiàn)，焦慮落淚和不明原因的悲傷、失眠，記憶力減退，專注能力下降，對生活失去信心，食欲下降，并伴多種軀體不適，甚至出現(xiàn)有繼發(fā)于幻覺妄想基礎上的擴大性自傷等沖動行為，這將使產(chǎn)婦的社會功能嚴重受損，給患者和家屬帶來極大的危害，不利于社會的和諧發(fā)展[16]。

3 產(chǎn)后抑郁癥的治療

3.1 藥物治療 在近20年來全世界的相關專家們對產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病機制進行了深入研究，如心理社會因素、遺傳、神經(jīng)生化、內分泌、免疫等領域，但仍未能完全明確產(chǎn)后抑郁癥的具體發(fā)病機制，治療上抗抑郁藥物為主[17]。產(chǎn)后抑郁癥的一種重要的治療方法，目前臨床治療多選擇神經(jīng)阻滯劑聯(lián)合雙相抗抑郁劑。西藥：常用的抗抑郁劑有SSRIIS類(選擇性5-HT再攝取抑制劑)、NaSSA類(NE和特異性5-HT)、SNRI類(5-HT和NE再攝取抑制劑)類、NDRI類(NE/DA攝取抑制劑)[1]，如舍曲林、氟西汀、文拉法辛、西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、帕羅西汀、度洛西汀等；三環(huán)類抗抑郁藥由于副作用大已不作為臨床一線用藥。丁螺環(huán)酮對產(chǎn)后抑郁癥的治療亦有一定的療效[18]。張娥等[19]研究表明氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合甘麥大棗湯運用可顯著改善產(chǎn)后抑郁癥患者的臨床癥狀。王旭欣等[20]研究表明穴位貼敷(方劑組成：菖蒲30 g、首烏60 g、生牡蠣30 g、丹參30 g、郁金30 g、當歸30 g、合歡皮30 g、朱砂10 g、琥珀20 g、炒棗仁50 g，研末裝瓶備用，調成糊狀，在脾腧、肝腧、心腧、內關等主穴貼敷，再辨證輔以配穴：脾心兩虛者加足三里，腎虛者加太溪，心膽氣虛者加膽腧、神門，肝氣郁滯者加三陰交、太沖，痰熱內擾者加豐隆、三陰交，肝火旺盛患者可加用太沖)可提高帕羅西汀的對產(chǎn)后抑郁癥的治療效果療效，且能使病程縮短，增加患者的耐受性及依從性，減少不良反應。激素治療：療效不充分者或常規(guī)治療無效的產(chǎn)后抑郁癥患者可考慮選用雌激素治療，不過前提是要首先應進行安全性研究，雌激素應用于臨床這個方法在目前仍沒有充分而強有力的證據(jù)支持[21]。中成藥方面，黎會麗等[22]研究發(fā)現(xiàn)烏靈膠囊聯(lián)合舍曲林治療產(chǎn)后抑郁癥療效好、副作用小、依從性高。陳志彬等[23]研究表明茯苓神志爽心丸對產(chǎn)后抑郁癥的治療效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，使患者臨床癥狀改善及病情康復有良好的促進作用。產(chǎn)后抑郁癥患者使用疏肝解郁膠囊治療療效確切，患者的抑郁癥狀能夠顯著改善[24]。中藥方面，汪顯敏等[25]研究表明自擬解郁柔肝湯治療產(chǎn)后抑郁癥有較好療效，可顯著改善患者抑郁程度。其他代表方劑有柴胡疏肝散、歸脾湯、參歸仁和劑、小柴胡湯、甘麥大棗湯、養(yǎng)血柔肝湯、參歸仁和劑等。

3.2 中醫(yī)針灸推拿 中醫(yī)認為疾病發(fā)生是因為陰陽失衡，而針灸通過經(jīng)絡主要是關元、脾俞、心俞、血海、三陰交、足三里、百會、神門等穴位為主調節(jié)陰陽、補血養(yǎng)心，配合心理治療，對哺乳沒有影響，對產(chǎn)后抑郁癥的治療有獨到而確切的療效[26]。

3.3 個體健康教育 整體護理逐漸已經(jīng)把個體健康教育當成一個非常重要的環(huán)節(jié)，有抑郁癥的孕產(chǎn)婦在接受了科學計劃、有效評估的個體化健康教育后能夠對相關的健康知識有了充分的了解，從而糾正了使這些患者對于健康行為以及相關問題的不良認知，使產(chǎn)后抑郁癥患者的治療效果大大提高[27]。

3.4 音樂治療 不同人的身體構造都有細微差異。生理心理學認為人的生理基礎會決定著人的性格特質(即人格)，故而生理差異最直觀的表現(xiàn)形式就是人格類型。迄今最完善的人格分型體系就是九型人格，給音樂療法的臨床應用提供了新的方法。人的情緒將會在音樂治療中通過生理-心理模式發(fā)生變化，但也要根據(jù)個體化原則，產(chǎn)后抑郁癥患者的康復和治療將隨著九型人格理論與音樂療法的結合運用得到有力的促進[28]。

3.5 心理治療 很多的心理治療方法對改善產(chǎn)后抑郁癥患者的情緒具有明顯的效果。針對不同的產(chǎn)后抑郁癥患者生理問題以及心理問題進而采用不同方案，常用的心理治療方法有人際關心療法、精神分析、認知療法、放松治療訓練、行為治療法等，可以根據(jù)患者的具體情況采用個體化原則實施，可以及時的對患者進行相關的醫(yī)學知識的健康教育，讓患者建立對妊娠的正確認識，增加正能量，消除不必要的負性情緒；產(chǎn)婦與醫(yī)生的和諧關系奠定了有效治療同盟的基礎，這將大大增加患者的依從性，提高產(chǎn)婦適應角色改變的信心與能力，因為體育鍛煉可以恢復患者體能狀態(tài)的同時可以消減焦慮、抑郁等病態(tài)心理狀態(tài)，增加患者的正能量，大大促進產(chǎn)后抑郁癥的康復[29]。

3.6 鍛煉療法 陽光照射有利于體內特殊的抗憂郁神經(jīng)遞質的合成、吸收，尤其是出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥的患者對外部很少接觸，故而不妨試試放松自己的心情。適當?shù)腻憻捘茏屓说那榫w得到改善，而且在鍛煉的同時能讓患者有更多機會進行陽光浴，使產(chǎn)婦的抗抑郁神經(jīng)遞質增加。

3.7 物理治療 重復經(jīng)顱磁刺激是一種利用一定的時變磁場重復在人體外刺激腦特定部位大腦內誘發(fā)電場，產(chǎn)生感應電流的技術，從而影響大腦皮層局部神經(jīng)元的功能。1 Hz以上的高頻重復經(jīng)顱磁刺激有興奮性作用，高頻左額葉背外側刺激rTMS對產(chǎn)后抑郁癥的治療有確切療效[30]。無抽搐電休克治療(MECT)：MECT是一種快速、安全有效的治療抑郁癥的方法[31]，對嚴重的產(chǎn)后抑郁癥患者且沒有MECT禁忌證的患者可采取MECT術。

4 產(chǎn)后抑郁癥的干預措施

有大量研究表明產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)生生活應激事件和社會環(huán)境以及與情緒的相互影響要引起產(chǎn)科醫(yī)護人員及社區(qū)保健人員等的足夠重視，產(chǎn)后抑郁患者的情緒及產(chǎn)婦的社會功能在合理適當而合理的圍產(chǎn)期照顧下會更快的緩解及恢復[32]。為了使準媽媽們對妊娠、分娩的恐懼、緊張心情減輕可以通過孕婦學校等多種方式給孕婦科普有關懷孕分娩等相關知識，使產(chǎn)后抑郁患者認識到這是一種疾病而不是做母親的失職，這對減輕母親的負罪感非常重要。孕婦在分娩過程中運用社會學、醫(yī)學心理學知識對她們多加關心和愛護，對產(chǎn)后抑郁癥的預防有很好的社會效益及臨床價值。

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A

1003—6350（2016）20—3376—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.036

2015-12-28)

廣西衛(wèi)計委自籌課題項目（編號：Z2015005）

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