張力環(huán)雙針懸吊術治療嚴重晶狀體半脫位15例

楊靜，曾明兵，陳海波(中山大學中山眼科中心海南眼科醫(yī)院，海南?？?70311)

·臨床經驗·

張力環(huán)雙針懸吊術治療嚴重晶狀體半脫位15例

楊靜，曾明兵，陳海波
(中山大學中山眼科中心海南眼科醫(yī)院，海南?？?70311)

目的觀察張力環(huán)雙針懸吊術治療嚴重晶狀體半脫位的療效及并發(fā)癥。方法選擇2013年3月至2015年3月入住我院白內障科的嚴重晶體半脫位患者15例(16眼)進行回顧性研究，所有患者均行超聲乳化手術，輔助利用張力環(huán)雙針懸吊術，觀察患者術后早期并發(fā)癥、視力及晚期并發(fā)癥。結果術后早期未見明顯并發(fā)癥，術后視力均有不同程度提高，1例患者出現(xiàn)眩光；術后1年人工晶體居中性良好，5例患者出現(xiàn)后囊膜混濁。結論張力環(huán)雙針懸吊術是治療嚴重晶狀體半脫位的有效方法。

晶體半脫位；張力環(huán)；懸吊；超聲乳化術

晶狀體懸韌帶發(fā)育異?；蛲鈧笆中g等因素所致的懸韌帶離斷都會出現(xiàn)晶狀體位置不同程度的脫位，隨著技術進步及儀器器械的不斷改進，小范圍晶體脫位已可以施行超聲乳化手術，但對于大范圍晶體脫位，往往因囊袋支撐不足，造成施行超聲乳化手術風險大，人工晶體植入困難，甚至需行人工晶體懸吊或前房型人工晶體植入術。本文介紹一種改良張力環(huán)懸吊術，改變張力環(huán)的縫合方法及植入時機，大大增加了手術安全性和易操作性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年3月至2015年3月入住我院白內障科的嚴重晶體半脫位患者15例(16 眼)進行回顧性分析，其中馬凡綜合征4例，外傷致晶體半脫位11例，男性9例，女性6例，懸韌帶離斷范圍均在180°～225°，其中3例瞳孔區(qū)可見玻璃體疝出，最佳矯正視力：手動(HM)＞0.2。

1.2 手術方法常規(guī)洗眼消毒后行術眼球后注射麻醉，在擬懸吊固定張力環(huán)處作以角膜緣為底的鞏膜瓣，2點作側切口，前房內注入黏彈劑，10點作角鞏緣切口，前房內有玻璃體脫出者先行玻璃體切除，連續(xù)環(huán)形撕囊，根據(jù)懸韌帶離斷位置及范圍置虹膜拉鉤于撕囊口邊緣，小心水分離，根據(jù)白到白距離向囊袋內植入直徑為12～13mm張力環(huán)，開口位于脫位對側；超聲乳化摘除晶體核，I/A抽吸皮質，囊袋內注入黏彈劑，于懸韌帶離斷側中間位置，以雙針聚丙烯線分別自張力環(huán)前方及后方穿刺，自角膜緣后1.5mm鞏膜面出針，并于鞏膜瓣下打結固定張力環(huán)于球壁。囊袋內植入一枚折疊型人工晶體(Sensar AR40e)，抽吸黏彈劑，取出虹膜拉鉤，縮瞳，人工晶體位正，縫合鞏膜瓣及結膜，術畢。術后予以典必殊眼液抗炎治療。

2 結果

2.1 術后早期并發(fā)癥除1例患者因仰臥位時晶體脫入玻璃體腔需行玻璃體切除術外，其余病例均順利完成手術，術中未見懸韌帶離斷范圍擴大，沒有出現(xiàn)后囊膜破裂，術后早期未見眼內出血，伴輕中度炎癥反應；1例患者因外傷后瞳孔散大訴眩光。

2.2 術后視力隨訪1年，術后最佳矯正視力均不同程度提高：0.04～0.2者4眼，0.2～0.5者8眼，0.5～0.8 者3眼。

2.3 人工晶體位置居中術后1年15眼人工晶體位置居中，無明顯移位。

2.4 術后晚期并發(fā)癥隨訪1年，發(fā)現(xiàn)5例患者出現(xiàn)不同程度后囊膜混濁，致視力再次下降，行YAG激光治療后視力提高。

3 討論

晶狀體懸韌帶異常導致晶體半脫位，可以見于先天性或后天性疾病，如馬凡綜合征中懸韌帶的發(fā)育異常，外傷或內眼手術等導致晶狀體懸韌帶離斷等。由于受到器械設備的限制，早期的文獻曾將晶狀體半脫位列為白內障超聲乳化摘除術的禁忌證，只能行晶狀體囊內摘除術，然而此種手術對眼球創(chuàng)傷大，術中玻璃體丟失嚴重，視網(wǎng)膜脫離，黃斑水腫等并發(fā)癥多，由于囊袋無法保留，術中只能植入前房型人工晶體，或二期行懸吊人工晶體植入術，一方面容易出現(xiàn)人工晶體傾斜與偏心，導致屈光不正，術后視力提高有限，前房型人工晶體植入后影響角膜內皮及房角功能，出現(xiàn)青光眼等并發(fā)癥；另一方面，術中縫針容易引起出血，手術時間長，切口大，對玻璃體擾動大，感染概率明顯增加[1-3]。

隨著張力環(huán)及虹膜拉鉤及囊袋拉鉤等顯微器械的出現(xiàn)，使得超聲乳化技術可以應用于小范圍晶體半脫位患者[4-5]，但是，對于大范圍懸韌帶離斷，順利完成超聲乳化及人工晶體植入難度依然很大，手術的難點主要集中在如何順利完成超聲乳化碎核以及如何穩(wěn)定IOL位置。有文獻報道，在行白內障超聲乳化摘除后植入可縫合張力環(huán)或普通張力環(huán)[6-7]，但這樣沒有最大程度發(fā)揮張力環(huán)在超聲乳化過程中穩(wěn)定囊袋及后囊膜的作用，增加了手術風險及難度，因此作者在水分離后即植入張力環(huán)，摘除白內障后再將張力環(huán)縫合固定于鞏膜面，避免因前房浪涌導致的后囊膜不穩(wěn)定，大大降低了破后囊的風險，這與Chee等[8]的理念是吻合的，他認為張力環(huán)最佳植入時機為超乳前。

筆者應用超聲乳化手術治療嚴重晶體半脫位，術中同時聯(lián)合應用張力環(huán)及虹膜拉鉤，一方面能對抗殘余晶狀體懸韌帶的牽引力，維持晶狀體囊袋圓形輪廓，提供足夠的囊袋操作空間，穩(wěn)定玻璃體前界膜，減少玻璃體流失機會，便于晶狀體核和皮質的處理及人工晶狀體的植入；另一方面可以防止術后人工晶狀體發(fā)生瞳孔夾持、脫位或偏心，利于視力的恢復[9-10]。

手術過程中，應該注意以下幾個問題：(1)術中合理設置超乳參數(shù)，為減少前房涌動，避免二次損傷晶狀體懸韌帶，在超乳和抽吸皮質過程中盡量采用低負壓、低流速、低灌注的模式；(2)選擇合適直徑的張力環(huán)，術前應該測量白到白，術中也可用規(guī)尺測量白到白，選擇合適大小的張力環(huán)，若直徑過大可能會造成囊袋的撕裂導致手術失敗，若直徑過小則張力環(huán)支撐作用不足；(3)縫合固定張力環(huán)時注意進針的準確性，避免反復穿刺，減小對囊袋的損傷；保證撕囊口的連續(xù)性和合適大小，防止因撕囊口過大導致張力環(huán)在操作過程中脫出囊袋。植入張力環(huán)時操作應小心，以免牽拉囊袋，致懸韌帶離斷范圍增大。同時，還要注意固定張力環(huán)的位置，為保證人工晶體的居中性，盡量選擇在脫位側中間位置。

該手術方式雖然提供了晶狀體脫位新的治療思路，但由于研究時間較短，手術的遠期并發(fā)癥尚無法明確，例如對于術后患者屈光狀態(tài)的觀察，張力環(huán)及人工晶體位置的變化，植入的人工晶體度數(shù)的預測性，對于后囊膜混濁的影響，以及實施YAG激光治療的安全性等，均有待進一步觀察。有文獻報道，張力環(huán)植入可以顯著減少后囊膜混濁面積百分比和Nd∶YAG激光后囊切開率，但無法完全阻止后發(fā)性白內障的發(fā)生，這可能與張力環(huán)植入后導致皮質吸除困難有關[11]，因此，如何徹底清除皮質也是我們需要思考的問題。

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R776

B

1003—6350（2016）16—2700—02

2016-03-14)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.043

廣東省自然科學基金(編號：2014A030313013)

曾明兵。E-mail：zengmingbing1997@163.com