林天東教授治療內傷發(fā)熱驗案舉隅

王秀蘭，李春盈

(海南省中醫(yī)院呼吸科，海南 ?？?300193)

林天東教授治療內傷發(fā)熱驗案舉隅

王秀蘭，李春盈

(海南省中醫(yī)院呼吸科，海南 ?？?300193)

林天東教授；內傷發(fā)熱；陰虛發(fā)熱

林天東教授是全國名老中醫(yī)藥專家，出身中醫(yī)世家，幼承庭訓，嗜好岐黃，盡得家傳之秘，其治學嚴謹，不拘一格，方征博采，上溯內經、傷寒、金匱，旁及易經和傅青主、秦伯末、鄧鐵濤、王琦等后世醫(yī)家，臨證善用經方，擅長于男科、婦科、老年病等雜癥。筆者有幸侍診于側，現與眾分享林天東教授治療內傷發(fā)熱驗案一則。

1 病案簡介

王某，女，43歲，海南省澄邁縣金江鎮(zhèn)農民，于2013年12月10日以“低熱年余”前來就診。患者1+年前無明顯原因出現體溫升高，并伴有微惡風、鼻塞等癥，無咳嗽咯痰，無咯血，無盜汗，無明顯體重減輕，就診于當地診所，予抗感染治療后未見好轉(具體藥物不詳)。此后每日仍發(fā)熱，夜間尤甚，體溫波動于37.0℃～37.5℃，伴有五心煩熱、盜汗，未予特殊處理。1個月前患者因發(fā)現閉經2個月，遂就診于某三甲綜合醫(yī)院。查妊娠試驗(-)，排除妊娠，門診擬“發(fā)熱查因”收入院后行血尿便常規(guī)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原、血沉、呼吸道病原學九項、結核抗體、血培養(yǎng)、抗核抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、免疫五項、腫瘤標志物檢測、胸腹CT等檢驗檢查，均未見明顯異常，后以“發(fā)熱查因”而出院?？滔掳Y見：神志清楚，精神疲倦，夜間低熱，體溫37.2℃，五心煩熱，盜汗，口干，閉經，乏力，納可，眠差，小便可，大便干。既往月經規(guī)律，初潮年齡不詳，末次月經為2013年9月8日，育2子1女，訴于2008年順產最后一子，末次產育前經行5 d，周期規(guī)律，經量正常，無血塊。末次產育后周期仍規(guī)律，但經行3 d，經量減少，無痛經史。查體：形體消瘦，全身皮膚無皮疹、斑塊，全身淺表淋巴結無腫大，心肺腹均無明顯異常，關節(jié)無腫大。舌暗紅少津，中有裂紋，苔少，脈細數。辨病：閉經。辨證：陰虛骨蒸夾瘀。治以滋陰清熱祛瘀，方以秦艽鱉甲湯加減，處方如下：秦艽10 g、鱉甲15 g(先煎30 min)、地骨皮15 g、銀柴胡10 g、青蒿10 g(后下)、當歸15 g、知母10 g、烏梅10 g、紅花10 g、桃仁10 g、酸棗仁10 g、柏子仁10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各200 ml。2013年12月17日二診，大便已不干，余癥同前，守上方去柏子仁，加葛根10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各200 ml。2013年12月24日三診，訴已來月經，正值經期，量少色黯，仍有低熱，守二方去桃仁、紅花、酸棗仁。7劑，每日1劑，水煎，早晚各200 ml。2014年1月4日四診，訴無發(fā)熱，無乏力感，守三方加茯苓20 g。

2 案例分析

患者低熱1+年余，從病史及體溫趨勢判斷，應屬中醫(yī)“內傷發(fā)熱”范疇，林天東教授認為患病之本在于陰血虧少?；颊吣┐萎a育后陰血虧耗，導致經量減少、經期縮短。“正氣存內，邪不可干”，現陰血不足，正氣虛弱，肌腠疏泄，抗病能力低下，不足以抵御邪氣，且風為百病之長，故易感受外風，因素體陰虛，感邪后邪從熱化，故低熱、微惡風、鼻塞，應從滋陰與解表雙方入手，若獨滋陰而不發(fā)表則邪氣不除，若但解表而不滋陰則邪易復熾，滋陰解表兩端兼顧，方能鼓邪外出。然病家患病之初，給予抗生素治療，一般認為抗生素之屬與中藥石膏、方劑白虎之類相似，同為清熱之品，對氣分證效果甚佳，至于本病，則陰未補、衛(wèi)分之邪未解，兩端均未涉及，故效果不佳。久病失治，病邪入里，陰精損傷愈甚，無以制約陽氣，出現夜間低熱、盜汗口干，形體消瘦、舌暗少津、中有裂紋、苔少、脈細數等一派陰虛內熱之象；另“血尤舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”，現陰津耗損，不能載血，血行不暢，塞而成瘀，故出現閉經、舌暗等血瘀之象。故辨證為陰虛骨蒸夾瘀，治以滋陰清熱祛瘀，方以秦艽鱉甲湯加減。秦艽鱉甲湯出自元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》，全方養(yǎng)陰和泄熱并用，并偏重于退熱。林老認為本方中秦艽、柴胡、青蒿、地骨皮、烏梅用以泄熱，鱉甲、當歸、知母用以滋陰?！盁o風不作骨蒸”，風邪，陽氣也，風可生熱，而熱亦可生風，二者互化，在表則表熱，在里則里熱，附骨則骨蒸潮熱，久蒸則肌肉消瘦；秦艽“療風，不問新久”，柴胡“除虛勞煩熱，解散肌熱”，二者驅風外出；青蒿“能引骨中之火，行于肌表”，烏藥“能引諸藥入骨而收其熱”，地骨皮“能清骨中之熱，泄火下行”，從外、內、下三個方向共奏清骨之效[1]。“益水之源，以制陽光”，鱉甲、知母滋陰，當歸和血，補益虧耗之陰血。林老認為陰虛日久致瘀，故出現閉經，加桃仁、紅花以活血化瘀；在辨證基礎上，注意改善患者次癥，提高生活質量，如加柏子仁潤腸通便，酸棗仁養(yǎng)心安神，葛根升津止渴；且遵患者的生理周期，在月經來潮時去桃仁、紅花等化瘀藥，防止血出太過，加重陰虛之證，去酸棗仁等酸澀之品，以防瘀血排出不盡，體現中醫(yī)個性化治療的特點；脾為氣血生化之源，加茯苓益氣健脾以善后，未病先防。

3 臨床啟示

發(fā)熱一癥于臨床常見，多見于感染性疾病、結締組織病、免疫性疾病。但仍有大約10%的發(fā)熱是不明原因的，原因不明則現代醫(yī)學束手無策。中醫(yī)對發(fā)熱的治療經驗豐富，仍有可取之處。

3.1 辨清內外 辨清發(fā)熱的外感與內傷歸屬是本案辨治的基礎。辨別外感和內傷通常從以下幾方面進行鑒別[2]：(1)病因病機，外感發(fā)熱由感受外邪所致，衛(wèi)陽被遏，營衛(wèi)失和，正邪相爭而起；內傷發(fā)熱多因飲食、七情、勞倦所傷導致氣血陰陽虧虛或氣火瘀血痰郁，臟腑功能失調而成。(2)發(fā)熱特征，外感發(fā)熱多為高熱，常見惡寒發(fā)熱、寒熱往來、壯熱幾種熱型，內傷發(fā)熱多為低熱或自覺發(fā)熱；(3)伴隨癥狀，外感發(fā)熱多伴有惡寒惡風、頭身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、脈浮等表證；內傷發(fā)熱多不惡寒，或祛寒，得衣物則溫，頭暈，神疲，自汗，盜汗，脈弱。

林天東教授強調內傷發(fā)熱需注意與濕溫病相鑒別。濕為陰邪，旺于陰分，故表現為午后身熱；濕邪郁遏，其熱難達于表故低熱，津氣難于上供故口干，所以常誤認為陰虛發(fā)熱，若治以芍地歸等柔潤陰藥，則二陰相合，遂有固結不可解之勢；另濕邪阻遏氣機，阻于中焦則脾胃升降失常，脘悶少氣，體沉乏力，常誤認為氣虛發(fā)熱，若以補中益氣湯等甘溫除熱，則氣機郁滯愈甚，濕熱更加不能宣化。

3.2 厘別虛實 內傷發(fā)熱分為虛、實兩類，以虛證多見。虛證為氣、血、陰、陽虧虛，治以補益氣血陰陽；實證多為氣火、瘀血、痰郁，治以行氣、活血、化痰。分別虛實，以定補瀉。對虛實夾雜者，應分清主次，適當兼顧，正如本病案以陰虛發(fā)熱為主，兼夾瘀血發(fā)熱，治療在透熱補陰的基礎上適當活血療效益佳。

3.3 調理脾胃 脾為后天之本，氣血生化之源，脾的功能強弱與否是疾病向愈的關鍵。然內傷低熱，耗氣傷津，脾胃已弱，誤用苦寒，傷脾敗胃，影響疾病轉歸，對于內傷久病之體，適當加用健脾藥，多有裨益。

[1]李飛.方劑學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:601-605.

[2]田德祿.中醫(yī)內科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:435.

R441.3

B

1003—6350（2016）04—0650—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.048

2015-09-25)

國家中醫(yī)藥管理局資助項目（編號：0101041）

通迅作者：王秀蘭。E-mail：wangxiulan123@21cn.com