一例卵巢未成熟畸胎瘤致抗NMDA受體腦炎患者的護(hù)理

汪京萍 王思齊

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

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一例卵巢未成熟畸胎瘤致抗NMDA受體腦炎患者的護(hù)理

汪京萍 王思齊

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

未成熟畸胎瘤； 抗NMDA受體腦炎； 護(hù)理

Immature teratoma； NMDA receptor encephalitis resistance； Nursing

抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎屬于副腫瘤性邊緣葉腦炎，是一種與NMDA受體相關(guān)且對治療有良好反應(yīng)的腦炎[1]，常發(fā)生在伴有畸胎瘤的年輕女性患者中[2]。Dalmau等[3]報(bào)告12例卵巢畸胎瘤邊緣性腦炎，其中11人出現(xiàn)癲癇癥狀，10人因?yàn)橐庾R(shí)喪失需要機(jī)械通氣，他們都出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如異常的肌肉痙攣，面肌運(yùn)動(dòng)障礙。還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭疼，慢慢發(fā)展為精神異常癥狀，包括失眠、記憶障礙、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。迄今為止，國內(nèi)外相關(guān)的病歷報(bào)道越來越多，但是相關(guān)的護(hù)理內(nèi)容缺乏。我院婦產(chǎn)科在2015年1月27日收治了一例卵巢未成熟畸胎瘤致抗NMDA受體抗體副腫瘤性邊緣系統(tǒng)腦炎的未婚女性，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，22歲，主因發(fā)現(xiàn)腹脹、腹痛1個(gè)月，偶有腹痛，疼痛部位不確定，改變體位時(shí)疼痛加重，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉及陰道不規(guī)則出血，于2015年1月6日就診于外院，腹部B超提示：盆腹腔囊實(shí)性腫物，考慮卵巢來源可能性大；盆腹腔CT提示：畸胎瘤不除外。為進(jìn)一步治療于1月13日我院就診，婦科彩超提示，盆腹腔內(nèi)可探及巨大多房囊實(shí)性腫物；盆腔核磁檢查提示，盆腔內(nèi)巨大占位，考慮畸胎瘤可能性大，盆腹腔內(nèi)少量積液，雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)?；颊哂?月26日無誘因開始出現(xiàn)精神異常，就診于北京安定醫(yī)院診斷為“煩躁?duì)顟B(tài)”并給予口服藥物治療，1月27日住院準(zhǔn)備手術(shù)治療?；颊呒韧喙庋?年，未行藥物治療，否認(rèn)其他病史，無家族遺傳病等病史。入院后第2天出現(xiàn)目光呆滯、精神癥狀呈興奮狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：(1)頭顱MRI增強(qiáng)未見異常。(2)腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)顯示：無腫瘤細(xì)胞，可見紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、室管膜細(xì)胞，部分細(xì)胞退化，NMDA受體強(qiáng)陽性。(3)血清NMDA受體強(qiáng)陽性。(4)其他檢查未見異常。Vitalianid[4]指出：女性伴有畸胎瘤邊緣葉副腫瘤性腦炎的病情危重，有潛在致死的風(fēng)險(xiǎn)，需接受長期重癥監(jiān)護(hù)治療，但在腫瘤切除和免疫治療后多數(shù)患者最終康復(fù)，因此，治療該病的關(guān)鍵是盡快切除腫瘤。該患者于2015年1月29日急診于全麻下行開腹左附件切除術(shù)及粘連松解術(shù)，術(shù)中可見腹腔內(nèi)有少量腹水。術(shù)中冰凍病理：畸胎瘤。術(shù)后診斷：左卵巢未成熟畸胎瘤，抗NMDA受體腦炎。當(dāng)日術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房。給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，每天1次丙種球蛋白20 g免疫治療及甲強(qiáng)龍70 mg激素沖擊治療，抗生素預(yù)防感染，雙下肢血壓循環(huán)驅(qū)動(dòng)預(yù)防下肢血栓形成，留置胃管防止誤吸，同時(shí)完善各項(xiàng)檢查。治療1周后患者一般狀況好，神志欠清楚，躁動(dòng)狀態(tài)。于2015年2月5日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病房應(yīng)用力月西、奧氮平、氯硝西泮等鎮(zhèn)靜藥物控制精神癥狀。病理結(jié)果為左卵巢未成熟畸胎瘤Ⅰc2期2級(jí)。本病例患者經(jīng)過1周治療后已成功脫機(jī)拔管，全身癥狀減輕，但神志欠清楚，處于躁動(dòng)狀態(tài)，能與人簡單交流，間斷有精神癥狀，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分為11分?；颊吒改敢騻€(gè)人原因要求出院。告知需一月后門診復(fù)查，精神癥狀平穩(wěn)后再考慮化療，做好隨訪工作。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)當(dāng)日開始禁食水、備皮、清潔臍部皮膚、配血并留置導(dǎo)尿管。通知手術(shù)室及麻醉科行急診手術(shù)?？紤]患者精神狀態(tài)異常，為無行為能力人，病房護(hù)士向家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)。手術(shù)室巡回護(hù)士評(píng)估患者皮膚及肢體活動(dòng)情況，器械護(hù)士于手術(shù)前將開腹手術(shù)所需物品準(zhǔn)備齊全。

2.2 安全護(hù)理 由于患者術(shù)前便出現(xiàn)精神異常狀態(tài)，表現(xiàn)為躁動(dòng)、大喊大叫等興奮狀態(tài)，存在安全隱患。護(hù)士做好術(shù)前安全隱患風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，與患者家屬進(jìn)行有效溝通，專人看護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以口服鎮(zhèn)靜藥物。與患者展開技巧性溝通，穩(wěn)定患者情緒。特別是在送往手術(shù)室的過程中，要密切觀察患者反應(yīng)，包括面部表情、身體動(dòng)作等軀體語言的反應(yīng)，對患者采取簡單的答復(fù)或通過點(diǎn)頭、微笑、目光等表示對患者的理解，穩(wěn)定患者的情緒。防止患者從手術(shù)床坐起發(fā)生墜床、摔傷等不良事件。當(dāng)患者無法控制自己的行為時(shí)，應(yīng)立即采取身體保護(hù)性約束控制。

2.3 精神癥狀的護(hù)理 患者發(fā)病后即出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為躁動(dòng)、大喊大叫等興奮狀態(tài)，所以容易被誤診為精神類疾病。隨著疾病的發(fā)展，患者表現(xiàn)出易激惹，焦慮等癥狀，護(hù)士要及時(shí)了解患者的心情變化，多傾聽患者主訴，與患者溝通并解釋疾病相關(guān)知識(shí)以緩解患者的焦慮心情。還可轉(zhuǎn)移其注意力，為患者講述一些的正面的、積極的發(fā)生在其他患者身上的例子。

2.4 癥狀性癲癇的護(hù)理 患者住院期間出現(xiàn)過一次癲癇樣發(fā)作，異常運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能紊亂為主要表現(xiàn)，包括眨眼、口唇吸允、吐舌、手足擺動(dòng)、搖頭等。護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的癲癇樣發(fā)作，并通知醫(yī)生做好預(yù)防工作。根據(jù)患者癲癇性發(fā)作情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，減少患者能量消耗。同時(shí)保護(hù)患者皮膚，防止患者局部受壓。床頭、床檔處使用棉墊包裹，防止患者不自主搖頭時(shí)撞擊引起傷害。妥善固定各種管路，防止患者手足擺動(dòng)時(shí)發(fā)生意外脫管。

2.5 氣管插管的護(hù)理 患者入ICU時(shí)麻醉未醒，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜后患者自主呼吸差，遵醫(yī)囑予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。由于插管易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，護(hù)士要注重患者的口腔護(hù)理，每日3次震動(dòng)(儀)呼吸排痰治療，每4h拍背排痰一次。由于抗NMDA腦炎患者有口角流涎的特殊臨床表現(xiàn)，患者口腔分泌物多，護(hù)士要保持患者局部皮膚清潔干燥，避免感染的發(fā)生。

2.6 中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 患者術(shù)后行丙種球蛋白免疫治療、激素沖擊治療、抗生素預(yù)防感染治療等，這些治療對血管的要求比較高，故為患者進(jìn)行了PICC置管。置管后24 h更換敷料，用藥期間每日輸液后以脈沖方法沖管并正壓封管。確保PICC導(dǎo)管貼膜局部清潔干燥，避免感染。同時(shí)避免牽拉、暴力活動(dòng)等。

2.7 血栓的預(yù)防 術(shù)后ICU護(hù)士為患者穿彈力襪預(yù)防靜脈血栓。2015年1月31日凝血結(jié)果顯示：D-Dimer較高，復(fù)查下肢血管彩超未見靜脈血栓，遵醫(yī)囑予以低分子肝素速碧林0.3 mL每日皮下注射抗凝治療，并定期監(jiān)測凝血指標(biāo)變化。2月2日，患者D-Dimer較之前有所降低，雙下肢血管彩超未見靜脈血栓，遵醫(yī)囑改為低分子肝素速碧林0.4 mL皮下注射抗凝治療。鼓勵(lì)病人活動(dòng)肢體，每15 min對患者進(jìn)行一次腿部按摩，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生機(jī)率。

2.8 心理護(hù)理 在疾病的恢復(fù)期，護(hù)士要增加與患者的溝通，了解患者的想法，及時(shí)排解患者的顧慮。為患者講述一些發(fā)生在其他患者身上的正面的、積極的例子，為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知患者在其疾病的發(fā)展過程家人、朋友對她的無限關(guān)心，增加其對未來美好生活的憧憬與向往。

3 小結(jié)

抗NMDA抗體腦炎的癥狀嚴(yán)重，具有潛在的致死性，本病的預(yù)后和早期診斷、早期治療關(guān)系密切。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，即使是良性也應(yīng)盡早切除，并接受免疫治療及手術(shù)治療。在其治療期間，患者的精神、心理等癥狀的護(hù)理直接影響到其預(yù)后。在院期間，密切觀察病情，加強(qiáng)安全護(hù)理、精神癥狀護(hù)理、重視心理護(hù)理，是患者戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵。

[1] Dflmau J，Gleiehman Aj，Hughes EG，et al.Anti-NMDA-receptor encephalitis:case sefies and analysis of the effects of antibodies[J].Lancet Neurol,2008,7(12):1091-1098.

[2] 趙艷,龔晨.1例抗NMDA受體腦炎患者行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的配合及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(13):60-61.

[3] Dalmau J,Tuzun E,Wu HY，et al.Paraneoplastic anti-N-me thyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61(1)：25-36.

[4] Vitaliani R,Mason W,Ancess B,et al.Paraneoplastic encephalitis，psychiatric symptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma[J].Ann Neuro，2005，58(4)：594-604.

汪京萍(1970-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.71

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.041

2015-09-01)