一例四腦室腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理

饒穎 何小俊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

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一例四腦室腫瘤術(shù)后并發(fā)吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理

饒穎 何小俊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

四腦室腫瘤； 吞咽障礙； 護(hù)理

Fourth ventricle tumor; Dysphagia; Nursing

延髓是腦干的一部分，攝食—吞咽障礙在腦干病變的患者中較為常見(jiàn)，屬于咽期吞咽障礙，患者喉部有梗阻感，環(huán)咽肌完全不開(kāi)放或開(kāi)放不完全[2]。2014年7月本院收治了一例四腦室內(nèi)腫瘤(延髓背側(cè))術(shù)后并發(fā)吞咽障礙患者，術(shù)后經(jīng)康復(fù)護(hù)理1個(gè)月，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，24歲，頭痛、頭暈8年余，加重半年。2014年6月在外院行頭顱MRI，結(jié)果顯示四腦室內(nèi)腫瘤，梗阻性腦積水，為求進(jìn)一步治療特來(lái)本院就診。入院后診斷為四腦室內(nèi)腫瘤、梗阻性腦積水，于2014年7月行腫瘤切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽障礙，提喉欠充分，進(jìn)食有阻塞感、異物感，咽反射減弱，左側(cè)比右側(cè)稍敏感，同時(shí)伴有頻繁咯痰，痰液為白色黏液狀。診斷為:吞咽障礙、環(huán)咽肌失遲緩。遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行康復(fù)護(hù)理?；颊呖祻?fù)護(hù)理1個(gè)月后，一般狀況良好，并于2014年8月拔除胃管，經(jīng)口自主進(jìn)食狀況良好，無(wú)異常發(fā)生，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 吞咽功能訓(xùn)練

2.1.1 VitalStim神經(jīng)肌肉低頻電刺激 該患者屬于咽部及喉部運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)用吞咽障礙電刺激治療儀VitalStim[3]，電刺激每天1次，每次30 min，每周5次,同時(shí)指導(dǎo)患者做其他的吞咽功能訓(xùn)練。

2.1.2 咽部冰刺激 用一次性咽拭子管制成的冰棒或冰棉簽刺激軟腭、腭弓、咽后壁或舌后根部，然后擴(kuò)大活動(dòng)范圍，前后左右交替進(jìn)行冰刺激摩擦4～5次，然后做一次空咽，如出現(xiàn)嘔吐反射則終止。每次冰刺激全過(guò)程約15 min，每周5次。值得注意的是，制作的冰棒或是冰棉簽在冰箱進(jìn)行冰凍前不宜浸泡過(guò)多的水分，防止咽部冰刺激時(shí)，冰融化出過(guò)多的水，患者發(fā)生嗆咳。剛從冰箱內(nèi)取出的冰棉簽應(yīng)用常溫潔凈水進(jìn)行沖洗，從而磨平棱角，避免冰刺激摩擦?xí)r損傷患者口腔黏膜。

2.1.3 用力吞咽訓(xùn)練 囑患者吞咽時(shí)頭稍低使下頜內(nèi)收，雙唇緊閉，口角向外展開(kāi)，讓舌頭在口中沿著硬腭向后每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生力，調(diào)動(dòng)咽部所有肌肉用力擠壓，產(chǎn)生吞咽動(dòng)作；同時(shí)囑在病房的不同時(shí)期，用水或食物進(jìn)行用力吞咽，強(qiáng)化吞咽訓(xùn)練。

2.1.4 門(mén)德森吞咽技術(shù)訓(xùn)練 吞咽康復(fù)護(hù)理的早期，因患者喉上抬無(wú)力，此時(shí)采用門(mén)德森吞咽技術(shù)訓(xùn)練。康復(fù)護(hù)理人員先自己做吞咽動(dòng)作，讓患者觀察吞咽時(shí)喉結(jié)上抬動(dòng)作；然后康復(fù)護(hù)理人員再做吞咽動(dòng)作，握住患者的手置于康復(fù)護(hù)理人員甲狀軟骨上方，讓其感覺(jué)喉上抬；最后讓患者自己做吞咽動(dòng)作，此時(shí)，康復(fù)護(hù)理人員可以用拇指、食指置于患者環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉部并輔助上推患者喉部，囑患者屏氣盡可能使喉部上抬停留幾秒。由此引導(dǎo)患者逐漸有意識(shí)上抬喉部，之后患者自主進(jìn)行門(mén)德森吞咽技術(shù)訓(xùn)練。

2.1.5 Shaker訓(xùn)練法 也稱(chēng)頭抬伸訓(xùn)練，方法是患者仰臥于床上，盡可能的抬高頭部使眼睛看自己的腳尖，并且盡可能的維持這個(gè)姿勢(shì)一定時(shí)間，注意患者的肩部不能離開(kāi)床面。如此重復(fù)數(shù)次，使患者做盡可能多的次數(shù)。每次康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者體力盡可能的延長(zhǎng)。這一訓(xùn)練方法有助于上食管括約肌(USE)開(kāi)放的肌力，可以減少咽腔食團(tuán)內(nèi)的壓力，使食團(tuán)通過(guò)USE時(shí)阻力減小，改善患者吞咽后食物殘留和誤吸。

2.2 攝食訓(xùn)練 (1)體位：患者意識(shí)清楚，無(wú)肢體偏癱，因此取坐位?；颊哂覀?cè)咽反射較左側(cè)差，當(dāng)患者吞咽時(shí)，右側(cè)的“梨狀隱窩”很容易殘留食物，因此，患者吞咽時(shí)，囑其向左側(cè)傾斜，使食物因重力的作用移向左側(cè)，同時(shí)使右側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留食物，有利于食物的下咽，咽部殘留減少。(2)食物的形態(tài)：患者攝食訓(xùn)練遵從空咽—半流質(zhì)食物—泥狀食物—正常飲食的順序進(jìn)行。(3)一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人流質(zhì)約為1～20 mL。需要注意的是對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過(guò)多，或會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽；過(guò)少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射[3]。一般先以少量約流質(zhì)1～4 mL，然后酌情增加[3]。

2.3 飲食健康教育 患者嚴(yán)格按照飲食計(jì)劃飲食。雖進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但患者不能自己獨(dú)立經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，須通過(guò)鼻飼飲食，以免發(fā)生誤吸。當(dāng)患者可以慢慢經(jīng)口進(jìn)食后，指導(dǎo)患者少食多餐，進(jìn)食半流質(zhì)或軟食，避免一次進(jìn)食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致吞咽無(wú)力發(fā)生誤吸；同時(shí)指導(dǎo)患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食；指導(dǎo)患者每次吞咽后咳嗽清嗓，清潔口腔，防止殘留在口腔與咽部的食物進(jìn)入呼吸道?；颊唛_(kāi)始攝食訓(xùn)練后嚴(yán)密觀察體溫變化，適時(shí)進(jìn)行肺部X片檢查，觀察吸入性肺炎的發(fā)生。

2.3 拔除胃管前的護(hù)理 患者經(jīng)口進(jìn)食兩周，痰液為白色黏液狀，考慮拔除胃管。拔管前行電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查評(píng)估吞咽功能是否恢復(fù)。檢查中注意事項(xiàng)：(1)檢查前充分解釋檢查的過(guò)程及目的，做好患者心理護(hù)理，避免患者過(guò)于焦慮，影響檢查結(jié)果。(2)檢查時(shí)指導(dǎo)患者頭稍低使下頜內(nèi)收，利用吞咽訓(xùn)練時(shí)的用力吞咽法進(jìn)行吞咽；一次吞咽完成后咳嗽清嗓。(3)注意觀察患者面部表情，一旦發(fā)生誤吸嗆咳，立即停止喂食，暫停檢查，必要時(shí)采取緊急處理措施。上述評(píng)估結(jié)果顯示患者經(jīng)過(guò)兩周吞咽功能訓(xùn)練，吞咽功能尚未完全建立，可能存在誤吸合并肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。但考慮患者已經(jīng)口進(jìn)食兩周，未出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等肺部感染癥狀，遂遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行攝食-吞咽過(guò)程的評(píng)估，連續(xù)進(jìn)食數(shù)次3 mL半流質(zhì)飲食，起始患者吞咽啟動(dòng)快，后期吞咽啟動(dòng)延長(zhǎng)，考慮咽縮肌無(wú)力，提喉欠充分；行頸部聽(tīng)診示呼吸音清晰。攝食-吞咽過(guò)程的評(píng)估結(jié)果顯示：考慮患者即使有誤吸，但患者有咳嗽反射，存在自我保護(hù)氣道的能力，因此，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食，吞咽后咳嗽清嗓，進(jìn)食觀察1周后再考慮拔管。

患者繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食，觀察1周后，患者體溫正常，無(wú)咳嗽咳痰，考慮患者確實(shí)存在自我保護(hù)氣道的能力，經(jīng)口進(jìn)食較為安全。因此，考慮拔除胃管，患者康復(fù)出院。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪 患者康復(fù)出院時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)軟食；進(jìn)食時(shí)集中注意力，不講話(huà)，在安靜環(huán)境下進(jìn)食，同時(shí)指導(dǎo)家屬密切關(guān)注患者體溫變化，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)立即停止經(jīng)口進(jìn)食，到醫(yī)院就診，以排除誤吸引起的肺部感染。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、微信等信息工具與患者保持密切聯(lián)系，隨時(shí)跟蹤患者康復(fù)狀況，患者出院后隨訪至今，患者吞咽進(jìn)食正常，狀況良好。

3 討論

吞咽障礙易使患者發(fā)生吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息等[4]，因此早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分重要。本案中VitalStim吞咽治療儀可以增加生物活性，增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉群的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[5]；冰刺激可以提高相應(yīng)區(qū)域的敏感性，強(qiáng)化吞咽反射；門(mén)德森吞咽技術(shù)增加喉上抬的幅度和時(shí)長(zhǎng)，增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng)與寬度，改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性。Shaker改善患者吞咽后食物殘留和誤吸。本例患者在進(jìn)食兩周后，雖然行電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查結(jié)果并不理想；但患者實(shí)際情況顯示：經(jīng)口進(jìn)食兩周，肺部CT檢查正常，未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰現(xiàn)象，考慮患者具有自我保護(hù)氣道的能力，繼續(xù)觀察經(jīng)口進(jìn)食1周，仍未出現(xiàn)異常，后拔除胃管。因此，吞咽障礙康復(fù)護(hù)理時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況積極的早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理將有助于患者的康復(fù)。

[1] Pollak IF，Hoffman HJ，Humphreys RP,et al.The long-term outcom after sugical treatment of dorsally exphytic brainstem gliomas[J].Neurosurgery，1993，78(6):859-863.

[2] 蘭月,竇祖林,萬(wàn)桂芳，等.球囊擴(kuò)張術(shù)治療腦干病變后環(huán)咽肌失弛緩癥的療效研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,31(12):0254-1424.

[3] 李勝利.語(yǔ)言治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：3.

[4] 王曉松,曾慧.腦卒中后吞咽障礙的治療新進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(22):6538-6540.

[5] 宋福聰,呂洲,張璇，等.VitalStim吞咽治療儀治療急性腦梗死后不同階段吞咽障礙的療效[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27(3):222-224.

[6] 伍少玲,燕鐵斌,馬超，等.神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合功能訓(xùn)練改善腦卒中后吞咽障礙的臨床療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(8):537-539.

湖北省武漢市科技局課題(編號(hào)：2013062301010820)

饒穎(1991-)，女，碩士在讀，研究方向：老年護(hù)理

何小俊，E-mail：13908653137@139.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.040

2015-08-20)