頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后低血壓的原因分析及護(hù)理

吳鶯燕 吳婧 葉永根

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

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頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后低血壓的原因分析及護(hù)理

吳鶯燕 吳婧 葉永根

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

目的 探討頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后低血壓發(fā)生的原因及最佳護(hù)理方案。方法 通過(guò)回顧性分析20例頸動(dòng)脈狹窄行CEA術(shù)后低血壓發(fā)生的原因，總結(jié)護(hù)理資料。結(jié)果 20例患者經(jīng)過(guò)積極去除病因、及時(shí)糾正低血壓及對(duì)癥護(hù)理，患者恢復(fù)順利。結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者低血壓的原因，積極采取相應(yīng)的干預(yù)對(duì)策，有效減少低血壓的發(fā)生，以全面保證護(hù)理質(zhì)量和安全。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)； 低血壓； 護(hù)理

Carotid endarterectomy; Hypotension; Nursing

頸動(dòng)脈狹窄是由于頸動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生了粥樣硬化性斑塊，從而導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹小變窄，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺血癥狀，甚至腦卒中，使病人的生活嚴(yán)重受限，甚至日常生活均不能自理，致殘和死亡率很高。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(Carotid endarterectomy，CEA)是將頸動(dòng)脈內(nèi)膜切開并剝離增厚的內(nèi)膜而使血管再通，目前，CEA被認(rèn)為是預(yù)防和治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。CEA后血壓改變尤其是低血壓是一種常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的低血壓會(huì)降低腦組織血流灌注，引起或加重腦缺血癥狀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，如何預(yù)防和處理術(shù)后低血壓具有重要的臨床意義。我院2010年1月-2014年9月行CEA發(fā)生術(shù)后低血壓的患者采用圍手術(shù)期系統(tǒng)護(hù)理及術(shù)后及時(shí)觀察，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例20例，其中男12例，女8例，年齡45～72歲。其中多發(fā)性腔隙性腦梗塞6例，短暫性腦缺血發(fā)作15例，合并高脂血癥13例，高血壓14例，糖尿病3例，冠心病4例，無(wú)名動(dòng)脈閉塞1例。4例并存2處狹窄，2例并有顱內(nèi)動(dòng)脈不同程度狹窄，4例雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，數(shù)字減影確診為頸動(dòng)脈重度狹窄75%～99%。1例術(shù)前左上肢血壓12.40～18.40/7.87～11.20 kPa，右上肢血壓8.23～10.67/5.45～8.27 kPa。20例均在全麻下行CEA，其中1例同時(shí)行無(wú)名動(dòng)脈旁路(主動(dòng)脈弓-右頸總動(dòng)脈)轉(zhuǎn)流術(shù)。低血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓低于12.0/8.0 kPa(90/60 mmHg)或者低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%～30%。

1.2 手術(shù)方法 頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)直切口，沿頸總靜脈內(nèi)側(cè)向下方分離出頸總動(dòng)脈、頸外和頸內(nèi)動(dòng)脈，暴露出分叉部，注意勿損傷迷走神經(jīng)。用無(wú)損傷血管鉗依次阻斷頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈，最后阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)阻斷甲狀腺上動(dòng)脈，縱行切開頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈2～4 cm，分離中內(nèi)膜斑塊剝離，修整剝離面至光滑。肝素鹽水沖洗術(shù)野，用6～0無(wú)損傷滑線連續(xù)縫合動(dòng)脈切口，依次開放頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。

1.3 結(jié)果 20例CEA術(shù)后發(fā)生低血壓3例，最低至7.87/5.87 kPa。與術(shù)前基礎(chǔ)血壓相比，術(shù)中出現(xiàn)血壓降低1例，血壓下降幅度收縮壓2.0～5.33 kPa，舒張壓1.73～4.47 kPa；術(shù)后6 h發(fā)生低血壓者1例，血壓下降幅度收縮壓1.33～5.36 kPa，舒張壓1.19～4.11 kPa，1例術(shù)前左右上肢血壓差異大者術(shù)后測(cè)左右上肢血壓相同，1例患者術(shù)后21 d停用多巴胺針，經(jīng)過(guò)積極處理后，3例患者均未出現(xiàn)低血壓相關(guān)并癥及新發(fā)腦梗塞，康復(fù)出院。

2 低血壓發(fā)生的原因分析

2.1 頸動(dòng)脈竇壓力感受器受刺激 頸動(dòng)脈竇壓力感受器位于頸動(dòng)脈竇區(qū)的血管壁內(nèi)，主要感受頸動(dòng)脈竇擴(kuò)張刺激。術(shù)中刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，壓力感受器受到牽連，引起迷走神經(jīng)張力升高，反射性引起心率減慢、血壓下降，手術(shù)操作時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激就越大。頸動(dòng)脈竇術(shù)中損傷對(duì)血壓的敏感性降低，或者頸動(dòng)脈分叉處的內(nèi)膜剝脫可能導(dǎo)致薄壁膨大、張力過(guò)高，增加了對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激，從而導(dǎo)致低血壓。術(shù)前有低血壓病史也是發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險(xiǎn)因素之一，因這部分病人基礎(chǔ)血壓偏低，迷走神經(jīng)張力相對(duì)較高，加上手術(shù)的刺激，術(shù)后更容易發(fā)生持續(xù)性低血壓[3]。

2.2 低血容量 術(shù)中失血也可能導(dǎo)致血容量下降，引起血壓改變。術(shù)前禁食禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、水分?jǐn)z入不足，術(shù)中出汗過(guò)多，使用利尿劑，造影劑后致高滲性利尿和術(shù)后未及時(shí)進(jìn)食都容易發(fā)生低血壓，導(dǎo)致血容量不足，引起遲發(fā)性腦缺血和腦血管痙攣。

2.3 迷走神經(jīng)興奮 緊張、疼痛刺激、牽拉血管以及術(shù)后傷口壓迫過(guò)重反射性地引起迷走神經(jīng)興奮，作用于皮層中樞和下丘腦，使膽堿能自主神經(jīng)的張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉內(nèi)小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降[4]。

2.4 藥物 患者家屬術(shù)后頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物，尼莫地平速度太快均可導(dǎo)致血壓的下降。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)術(shù)前血壓監(jiān)測(cè) 自術(shù)前24 h開始監(jiān)測(cè)患者血壓、心率情況，4～6 h 1次，并做好記錄。統(tǒng)一用歐姆龍電子血壓計(jì)測(cè)量，嚴(yán)格按照定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)的血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量時(shí)盡量避開患者疼痛、不適、翻身、扣背及吸痰時(shí)，對(duì)比服藥前后及雙側(cè)上肢血壓，了解術(shù)前基礎(chǔ)血壓，以便與術(shù)中及術(shù)后比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓。

3.2 病情觀察 病人入ICU監(jiān)護(hù)1～2 d，多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病人血壓、血氧飽和度(SpO2)及心臟功能。持續(xù)橈動(dòng)脈測(cè)量動(dòng)脈血壓。一般術(shù)后24～48 h較易出現(xiàn)血壓波動(dòng)。維持血壓在正常范圍，收縮壓應(yīng)保持在17.33～18.67 kPa，舒張壓保持在8.0～12.0 kPa，嚴(yán)密觀察病人的神志、瞳孔、脈搏、心律、心率、呼吸、SpO2、兩側(cè)上肢的血壓、尿量、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)情況，以便早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦梗死、腦出血等并發(fā)癥。如果心率>100次/min或<50次/min，預(yù)示患者血容量不足或微循環(huán)機(jī)能失調(diào)，易發(fā)生低血壓。術(shù)后血壓高，降壓藥應(yīng)微泵給予，每5～10 min測(cè)量一次血壓值，以免患者對(duì)降壓藥非常敏感導(dǎo)致血壓下降太快發(fā)生低血壓。若是因靜脈泵入尼莫地平速度過(guò)快，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制滴注速度，并根據(jù)病人血壓情況及時(shí)做好調(diào)整。

3.3 術(shù)后低血壓處理

3.3.1 保證充足血容量 迅速建立兩條以上靜脈通道，中心靜脈快速滴注生理鹽水、林格氏液、低分子右旋糖酐、輸血補(bǔ)充有效循環(huán)血流量，在容量復(fù)蘇初始階段15 min內(nèi)快速輸入500 mL晶體液或250 mL膠體液，根據(jù)患者的CVP、血壓、心率、尿量、出入量等指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度(目標(biāo)：CVP 0.06～0.12 kPa、平均動(dòng)脈壓≥8.67 kPa、尿量≥0．5 mL/(kg·h)，以便提供足夠的氧，改善內(nèi)臟灌注，并合理搭配晶體與膠體。

3.3.2 藥物護(hù)理 術(shù)后血壓下降明顯或低血壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，則在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，量化中心靜脈微泵應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)尿量，在血壓達(dá)標(biāo)后最好盡可能逐步減低多巴胺用量，防止腎功能受損。若單純使用多巴胺效果不滿意，可加用縮血管藥物去甲腎上腺素等，維持血壓在正常范圍同時(shí)不低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓2.67 kPa以下。在運(yùn)用升壓藥的過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的血壓波動(dòng)情況，逐漸減量，不可突然停藥，以免血壓驟降，加重病情。指導(dǎo)患者勿取頭高體位，以免減少腦組織血液灌注量。

3.4 出院指導(dǎo) 術(shù)后2～3個(gè)月后復(fù)查頸部血管彩超；生活規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，戒煙，進(jìn)食低鹽、低脂、清淡易消化飲食，保持大便通。監(jiān)測(cè)血脂，嚴(yán)格控制血壓、血糖。出院后需較長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)服用小劑量抗凝藥，交代所服藥物名稱、劑量、注意事項(xiàng)等，更重要的是要交代用藥的目的及重要性，避免間斷不規(guī)律的用藥，用藥期間定期復(fù)查凝血功能，以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量。教會(huì)病人自我觀察出血傾向，如出現(xiàn)皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑，牙齦出血、血尿、血便等癥狀立即就醫(yī)。

4 小結(jié)

低血壓是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中最常見的并發(fā)癥。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相關(guān)性低血壓誘發(fā)因素很多，要密切觀察，充分了解其誘發(fā)因素，并積極采取對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施可明顯減少相關(guān)性低血壓的發(fā)生并提高CEA術(shù)的成功率，才能有效降低低血壓的發(fā)生率，提高臨床療效，減輕患者的痛苦，使患者盡早康復(fù)。

[1] 郭淑蕓，段潔，蘇麗，等.頸動(dòng)脈狹窄患者血管內(nèi)支架置入術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(20):2589-2590.

[2] 候志艷，李潤(rùn)梅.有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].河北中醫(yī),2014,36(9):1412-1413.

[3] 朱青峰，王國(guó)芳，王千，等．頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后發(fā)生持續(xù)性低血壓的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008,13(7):393-396.

[4] 裴玉芳,馬靜,張立娜.頸動(dòng)脈狹窄介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].河北醫(yī)藥,2011,33(14):2220-2221.

吳鶯燕(1977-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

R473.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.034

2015-12-15)