肺葉切除術(shù)近期急性肺栓塞后溶栓護理

鄧麗萍 錢慧敏

(同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200437)

?

肺葉切除術(shù)近期急性肺栓塞后溶栓護理

鄧麗萍 錢慧敏

(同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200437)

肺葉切除； 肺栓塞； 溶栓； 護理

Lobectomy; Pulmonary embolism; Thrombolysis; Nursing

肺動脈栓塞(Pulmonary arterial embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。對于肺葉切除術(shù)后的患者。由于手術(shù)創(chuàng)傷，肺的通氣以及彌散功能在術(shù)后會有一過性下降，在此基礎(chǔ)上再并發(fā)肺栓塞往往會引起患者呼吸衰竭。若合并有血液動力學(xué)不穩(wěn)定甚至是心跳驟停的肺栓塞患者稱為急性重癥肺栓塞，這部分患者死亡率極高。盡管目前臨床上對于肺栓塞的認識不斷提高，預(yù)防措施不斷增加，然而肺葉切除術(shù)后肺栓塞尤其是重癥肺栓塞仍然有一定的發(fā)生幾率。對于這些重癥肺栓塞的患者，由于循環(huán)不穩(wěn)無法耐受機械性的介入取栓術(shù)，常規(guī)抗凝治療不足以恢復(fù)有效循環(huán)，因此溶栓治療成為唯一的選擇[1]。我院外科自2011年10月-2013年12月共有3例術(shù)后近期合并有呼吸心跳驟停的肺栓塞患者，心肺復(fù)蘇后采用溶栓治療得以康復(fù)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 (1)病例1，女性，57歲，因左下肺癌行胸腔鏡左肺下葉切除術(shù)后第2天，患者初次下床站立后突發(fā)胸悶氣急，意識模糊，床旁心電監(jiān)護顯示SPO2∶50%，血壓9.33/6.67 kPa(70/50 mmHg)，心率80次/min，立即給予面罩吸氧。10 min后患者心跳驟停，立即予床旁氣管插管以及胸外按壓配合腎上腺素靜脈推注后心臟復(fù)跳，床旁心超提示右心室血液大量反流，考慮右心室流出道梗阻。(2)病例2，女性，62歲，因左上葉肺癌行左肺上葉切除術(shù)后第4天，患者初次下床活動后突發(fā)胸悶氣急伴胸痛，心電監(jiān)護示SPO2:70%，血壓不能測出，心率120次/min。5min后患者心跳驟停，緊急床旁插管以及胸外按壓后心跳復(fù)蘇，但患者心臟復(fù)跳后血壓不能維持，予以腎上腺素和多巴胺維持血壓，床旁心超提示右心室明顯增大。(3)病例3，男性52歲，因右下肺癌行右肺下葉切除術(shù)后3 d，初次下床活動后突發(fā)胸悶氣急，床旁心電監(jiān)護示SPO2:60%，血壓不能測出，心率100次/min，急予床旁氣管插管，插管期間心跳驟停，后經(jīng)胸外按壓，腎上腺素以及阿托品靜推后心跳恢復(fù)，但血壓不能維持，床旁心超示右心室血液反流，患者心跳復(fù)蘇后血液動力學(xué)不穩(wěn)，之后20 min內(nèi)出現(xiàn)三次停跳，均以胸外按壓以及腎上腺素靜推后復(fù)跳。

3例患者術(shù)前下肢靜脈B超均未見血栓。結(jié)合起病當(dāng)日臨床病史以及實驗室檢查(心超表現(xiàn)以及3例患者D-二聚體均大于20 000 ng/mL)，臨床診斷急性肺栓塞，予溶栓治療。

1.2 結(jié)果 3例患者均立即行氣管插管接呼吸機，早期采用多巴胺、多巴酚丁胺以及腎上腺素靜脈泵入維持血壓。臨床診斷肺栓塞后，采用愛通立(阿替普酶；rt-PA)50 mg，首劑25 mg靜脈立即推注，后25 mg采用推泵2 h內(nèi)靜推完畢。3例患者在愛通立靜推完畢后，循環(huán)趨于穩(wěn)定，后予肝素800～1 000 U/h靜脈泵入維持，調(diào)整APTT在正常值的1.5～2.5倍之間?；颊呔枇糁梦腹堋Ｈ芩ㄖ委熀蟮?天患者恢復(fù)意識，但出現(xiàn)胸腔引流量增多。病例1溶栓當(dāng)日胸腔引流2 000 mL，次日引流量3 200 mL，溶栓治療后第3天引流量為600 mL，手術(shù)后16 d康復(fù)出院；病例2溶栓當(dāng)日胸腔引流量為1 100 mL，次日為500 mL，手術(shù)后14 d康復(fù)出院；病例3溶栓當(dāng)日引流量3 300 mL，次日引流量2 800 mL，第3天900 mL，該患者在溶栓后第3天并發(fā)上消化道出血以及腎功能衰竭，經(jīng)過抑制胃酸以及CRRT治療后，最終術(shù)后35 d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 肺栓塞的早期識別 肺動脈栓塞的栓子主要來源于雙下肢深靜脈[2]，因此，到3例患者都是術(shù)后初次下床步行后出現(xiàn)嚴重的呼吸困難和難以糾正的血氧飽和度下降，首先要考慮到肺栓塞的可能。立即通知醫(yī)師并迅速做好氣管插管以及心肺復(fù)蘇的準備，早期識別肺栓塞以及第一時間心肺復(fù)蘇對于后續(xù)搶救成功與否至關(guān)重要[3]。

2.2 溶栓護理

2.2.1 溶栓后再出血的觀察和護理 相對于抗凝治療，在大手術(shù)后采用溶栓治療有很大的出血風(fēng)險。因此就愛通立本身而言，大手術(shù)近期是用藥相對禁忌。但是根據(jù)最新的治療指南，對于出現(xiàn)心跳驟停而又不能耐受機械性取栓的術(shù)后患者，溶栓是唯一選擇。本組3例患者都是術(shù)后1周之內(nèi)，且肺癌手術(shù)需進行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃，因此胸腔內(nèi)創(chuàng)面大。3例患者都出現(xiàn)術(shù)后再次出血，其中病例1和病例3在溶栓治療后2 d內(nèi)術(shù)側(cè)引流總量都在5 000 mL以上。

引流瓶和傷口護理對于胸腔引流液的量和顏色觀察非常重要。在溶栓治療開始后，患者逐漸進入纖溶亢進期，需要對胸引流量和顏色密切注意，嚴格記錄每小時引流量。根據(jù)引流量判斷患者的大致失血量，引流增多同時開始輸血支持以及擴容治療。與此同時傷口的滲出液也會增多，需要每小時觀察傷口覆蓋紗布是否有滲液，及時換藥，保持傷口干燥。

在患者引流量增多的同時需要密切注意其他系統(tǒng)的出血可能。在靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑拮抗胃酸分泌同時觀察患者的胃腸減壓中引流液顏色。一旦引流液出現(xiàn)褐色則立即送檢隱血實驗。病例3在溶栓治療后約3 h后胃管內(nèi)出現(xiàn)深褐色液體，隱血實驗陽性，證實上消化道并發(fā)出血。3例患者心跳復(fù)蘇后都處于昏迷狀態(tài)，采用冰帽進行腦保護同時，每小時需要觀察患者瞳孔大小，對光反射。每小時檢測雙側(cè)肌張力是否對稱，有無病理征出現(xiàn)，嚴密觀測有無肢體抽搐，以此推測有無并發(fā)顱內(nèi)出血。同時密切觀測患者尿量和顏色，及時發(fā)現(xiàn)有無泌尿系統(tǒng)出血。

2.2.2 血液動力學(xué)監(jiān)測 從心肺復(fù)蘇開始至循環(huán)趨于穩(wěn)定前,需要嚴密監(jiān)測患者的血壓、中心靜脈壓以及心率變化。無創(chuàng)血壓監(jiān)測一般5 min/次，因此每2 h更換手臂進行無創(chuàng)血壓測量以免局部皮膚反復(fù)擠壓造成皮下出血，根據(jù)血壓變化調(diào)整多巴胺用量。3例患者心肺復(fù)蘇后早期，血壓和心率不穩(wěn)定，采用多巴胺、多巴酚丁胺以及腎上腺素維持血壓，隨著溶栓治療開始，肺動脈內(nèi)血栓逐漸縮小，右心流出道梗阻逐漸解除，循環(huán)系統(tǒng)得以穩(wěn)定，但很快溶栓治療引起出血傾向造成胸腔內(nèi)引流量增多再次給循環(huán)系統(tǒng)帶來很大考驗[4]。中心靜脈壓能很好的反應(yīng)右心功能變化，因此每小時測量一次。本組3例起病時中心靜脈壓在2.55～3.43 kPa(26～35 cmH2O)，在溶栓治療第3天全部下降至接近正常。

2.3 靜脈通路及補液管理 在胸腔引流量增多時，根據(jù)每小時引流量控制補液速度，量出為入，使患者每小時總體出入量趨于平衡，避免容量不足再次休克的同時也要避免容量負荷過大加重心衰。由于肺動脈栓塞多來自于下肢深靜脈，因此在建立外周靜脈補液通路時盡量采用雙上肢。

2.4 氣管插管及氣道管理 患者心肺復(fù)蘇同時即行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，短期內(nèi)處于昏迷狀態(tài)無咳嗽反射。氣道內(nèi)分泌物需要人工吸除，在采用了溶栓治療后，氣道內(nèi)吸痰應(yīng)動作溫柔，每次吸痰時間不宜太長，避免氣道黏膜擦傷出血加重呼衰?；颊咝姆螐?fù)蘇搶救成功后均采用經(jīng)口氣管插管接呼吸機應(yīng)用。3例患者在術(shù)后第1天均采用CMV控制呼吸模式，氧濃度為100%純氧。次日神志清醒后改為SIMV模式，經(jīng)過溶栓后次日氧濃度都可調(diào)至60%以下，飽和度維持于98%以上。溶栓治療后第3天，患者出血傾向改善，此時應(yīng)加強氣道濕化管理，氣道濕化護理改為持續(xù)氧氣霧化濕化[5]，濕化液采用0.45%氯化鈉溶液250 mL加鹽酸氨溴索30 mg。每次吸痰時間也可適當(dāng)延長，盡量吸盡氣道內(nèi)分泌物以減少二次感染的發(fā)生率。

2.5 心理護理 本組3例患者在溶栓后次日神志轉(zhuǎn)清，由于患者起病急，發(fā)病后很快陷入昏迷狀態(tài)，因此再次清醒時患者往往對自身情況產(chǎn)生驚恐感。此時應(yīng)用簡單易懂的話語告知患者大致病情，同時告知患者目前所有情況正朝好的方向發(fā)展，預(yù)計幾天內(nèi)會拔除氣管插管，同時鼓勵患者配合吸痰。本組病例3由于并發(fā)腎功能衰竭，因此將患者情況如實告知并幫助患者建立足夠耐心和信心應(yīng)對后續(xù)治療。

3 小結(jié)

對于肺栓塞的圍術(shù)期預(yù)防治療已經(jīng)有不少的文獻報道，盡管肺栓塞尤其是重癥肺栓塞的發(fā)生率并不高，但因其發(fā)病突然，搶救成功率低，病死率高，一直被視為胸外科術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一。在肺葉切除特別是肺癌根治術(shù)，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或者術(shù)中有血管成型，血管袖式切除，體型肥胖的患者，術(shù)后仍然有較高的肺栓塞發(fā)生率。對于發(fā)生嚴重血液動力學(xué)不穩(wěn)且不能耐受介入取栓的患者，溶栓治療是一項有效但又十分危險的治療。本組3例患者在肺栓塞診斷確立后，盡快進行溶栓治療，隨之而來的出血傾向依靠護理期間密切的觀測，并配合醫(yī)師及時進行補液和藥物調(diào)整，嫻熟的操作技術(shù)，最終獲得痊愈出院。

[1] Condliffe R,Charlie A Elliot,Rodney J Hughes,et al.Management dilemmas in acute pulmonary embolism[J].Thorax，2014，69(2)：174-180.

[2] 黎金玲，胡敏，孫春燕,等.肺癌合并肺栓塞患者溶栓抗凝的觀察與護理[J].上海護理,2013,13(4):39-41.

[3] 原紅，馮月亮，王麗娟.胸部腫瘤病人開胸術(shù)后肺栓塞的預(yù)防與護理[J].中華護理雜志.2004,39(6):417-418.

[4] 陸艷輝,米玉紅,劉雙,等.急性肺血栓栓塞癥患者左心室結(jié)構(gòu)與功能的改變[J].中華結(jié)核和呼吸雜志.2012,35(5):329-332.

[5] 王昭昭.急性肺動脈栓塞并呼吸心跳驟?；颊叩膿尵茸o理[J].中華護理雜志.2012,47(2):178-179.

·知 識 角·

行消化道特殊檢查前的病人應(yīng)如何準備？

答：(1)胃腸X線檢查：應(yīng)指導(dǎo)和幫助病人配合檢查，檢查當(dāng)日應(yīng)空腹，行鋇劑灌腸前，要求排盡大便，在檢查前應(yīng)限制飲食、腹瀉劑或清潔灌腸。(2)行膽囊、胰腺的B型超聲檢查：在檢查前應(yīng)空腹并排尿；做脂肪餐試驗時，應(yīng)準備油煎雞蛋。(3)CT檢查：在檢查前病人應(yīng)少食有渣和產(chǎn)氣食物、做碘過敏試驗，檢查當(dāng)日空腹，必要時用胃管抽盡胃內(nèi)容物與氣體。(4)行纖物胃、十二指腸鏡檢查：在檢查前應(yīng)禁食、禁煙12 h，有幽門梗阻者，在檢查前2～3 d進流食。檢查前1 d晚上應(yīng)洗胃。曾做胃腸鋇餐造影者，3 d內(nèi)不宜做胃鏡檢查，檢查前取出活動假牙。(5)纖維結(jié)腸鏡檢查：在檢查前2～3 d進少渣飲食，檢查前1 d進流食，檢查當(dāng)天空腹或飲水量糖水。腸道準備要求嚴格，以免影響檢查結(jié)果，應(yīng)于檢查前晚服瀉劑，檢查前2 h用生理鹽水灌腸或使用開塞露2支，幫助病人排空大便。必要時可在檢查前半小時肌注安全10 mg及阿托品0.5 mg。

——摘自《護士繼續(xù)教育手冊》

鄧麗萍(1984-)，女，本科，護師，護士，從事臨床護理工作

錢慧敏，E-mail：gardenia4519@163.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.031

2015-11-11)