頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰部及口底組織的護(hù)理

陳冬華 楊徐靜 楊兆安 方一鳴

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

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頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰部及口底組織的護(hù)理

陳冬華 楊徐靜 楊兆安 方一鳴

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的 總結(jié)頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰部及口底組織的護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析2012年1月-2015年12月35例頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰部或口底組織患者的臨床護(hù)理資料。結(jié)果 32例皮瓣存活，1例皮瓣出現(xiàn)血管危象，2例皮瓣出現(xiàn)部分壞死。結(jié)論 術(shù)前做好心理護(hù)理、口腔護(hù)理、基礎(chǔ)疾病的管理、完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防皮瓣血管危象的護(hù)理、用藥的護(hù)理、皮瓣的觀察與護(hù)理等是保證皮瓣存活和功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

頸闊肌肌皮瓣； 頰脂墊； 護(hù)理

Platysma muscle flap; Buccal fat pad; Nursing

頰部黏膜或口底組織因各種原因造成大面積的缺損，常會(huì)影響患者的張口運(yùn)動(dòng)，從而造成進(jìn)食、發(fā)音等方面的障礙，現(xiàn)臨床常以游離皮瓣修復(fù)來獲得滿意的治療效果。但有些患者因全身情況不佳或受其他條件的限制，不宜行游離皮瓣修復(fù)。頸闊肌皮瓣面積較大，基蒂薄軟，成活率較高，且可根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)的需要任意設(shè)計(jì)。我院口腔科利用頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰部及口底組織缺損，取得滿意的效果?，F(xiàn)將該類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年1月-2015年12月利用頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)頰部或口底組織的患者35例，其中，男26例，女9例，年齡32～72歲，平均56.6歲；頰部惡性腫瘤19例，口底鱗癌12例，軟腭惡性腫瘤2例，舌下腺腺樣囊性癌2例。其中3例有糖尿病史，3例高血壓病史。手術(shù)治療方式：全麻下行腫瘤手術(shù)切除病變擴(kuò)大切除及頸部淋巴結(jié)清掃聯(lián)合根治術(shù)，頸闊肌肌皮瓣聯(lián)合頰脂墊修復(fù)術(shù)。

1.2 結(jié)果 術(shù)后33例皮瓣全部存活，1例頸闊肌皮瓣遠(yuǎn)端術(shù)后24 h出現(xiàn)散在淤點(diǎn)3個(gè)，至48 h成為約1.5 cm×2.0 cm大小的淤斑，并出現(xiàn)了壞死，壞死部分清創(chuàng)修剪后局部瘢痕愈合，所修復(fù)的頰部組織形態(tài)良好，積極張口訓(xùn)練后，術(shù)后6月隨訪輕度張口受限。1例頰脂墊部分壞死后及時(shí)清創(chuàng)術(shù)后恢復(fù)良好，張口正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)口腔護(hù)理：患者術(shù)前予1∶5 000的呋喃西林液漱口，惡性腫瘤伴有口腔惡臭的予1%的雙氧水漱口，有劇烈疼痛的予5%的碳酸氫鈉溶液250 mL加利多卡因注射液5 mL和1∶5 000的呋喃西林液交替漱口，術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)進(jìn)行口腔潔牙。(2)基礎(chǔ)疾病的管理：高血壓患者每天3次測(cè)量血壓,使用降壓藥將血壓控制在正常范圍2～3 d后方可手術(shù)。血糖高的予監(jiān)測(cè)晨起空腹血糖和三餐后2 h血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的用量，使空腹血糖小于7 mmol/L、餐后2 h血糖小于11.1 mmol/L 3 d后方進(jìn)行手術(shù)。(3)術(shù)前準(zhǔn)備：做好常規(guī)檢查，完善其他輔助檢查，排除腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。術(shù)前1 d完成藥敏實(shí)驗(yàn)，備血、備皮，術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h。手術(shù)當(dāng)日早晨測(cè)量患者的生命體征以及留置鼻胃管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 預(yù)防皮瓣血管危象的護(hù)理 (1)術(shù)后體位的護(hù)理：本組患者術(shù)后72 h頭部制動(dòng)，取平臥位，頭部?jī)蓚?cè)放置沙袋，使頭部保持正中位或稍偏向患側(cè)，嚴(yán)禁扭曲。72 h后適當(dāng)抬高床頭30°～60°，7 d后可以下床活動(dòng)。(2)病房管理：病房室溫控制在25～28 ℃，濕度50%～60%，禁止患者及家屬在病房吸煙，禁止冷風(fēng)吹向患者。病房每天紫外線消毒2次。(3)疼痛的護(hù)理：手術(shù)創(chuàng)面大，患者疼痛明顯，傷口或術(shù)后切口疼痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的舒適感，并帶來焦慮緊張及恐懼心理，使交感神經(jīng)的張力增加，導(dǎo)致心率加快、血壓增高，進(jìn)而影響患者的睡眠。而且疼痛可造成導(dǎo)致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，腎上腺素分泌增加，肌肉及血管收縮，誘發(fā)血管危象，同時(shí)引起切口缺血，因而影響了切口的愈合。術(shù)后患者持續(xù)止痛泵靜脈維持48～72 h，對(duì)數(shù)字疼痛評(píng)分≥4分患者或煩躁不安的患者立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑予地西泮10 mg肌注治療。

2.2.2 用藥的護(hù)理 (1)抗凝類及抗痙攣藥物：低分子右旋糖酐500 mL/d，分1～2次以改善微循環(huán)，罌粟堿30 mg 6～8h/次肌肉注射抗血管痙攣，用時(shí)嚴(yán)密觀察創(chuàng)口的滲血及引流液。

2.2.3 皮瓣的觀察與護(hù)理 術(shù)后口內(nèi)用碘仿紗布加壓包扎，每日由醫(yī)生更換敷料時(shí)觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮溫、毛細(xì)血管的反應(yīng)。皮瓣的危象一般發(fā)生在術(shù)后72 h，以術(shù)后24 h尤為常見。護(hù)士術(shù)后72 h內(nèi)重點(diǎn)觀察以下幾點(diǎn)：(1)腫脹程度：組織移植后由于創(chuàng)傷的反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹，以Ⅰ～Ⅱ度為宜，以后逐漸消退。出現(xiàn)Ⅲ度腫脹，必須排除是皮瓣靜脈回流受阻還是受植區(qū)止血不止導(dǎo)致的血腫。(2)氣味：注意口腔內(nèi)的氣味，若有臭味應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，檢查是否有感染的發(fā)生。(3)有無(wú)感染：感染是導(dǎo)致皮瓣壞死的主要原因,術(shù)后遵醫(yī)囑合理使用抗生素。密切觀察切口周圍滲出物的色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。

2.2.4 呼吸道護(hù)理 建立和保持呼吸道通暢是術(shù)后重要環(huán)節(jié)。本組8例患者行預(yù)防性氣管切開。氣管切開患者嚴(yán)格按氣管切開護(hù)理常規(guī)，5～9 d后試行堵管，24 h后無(wú)呼吸困難后拔管。其余27例患者均行經(jīng)鼻氣管插管。術(shù)后妥善固定，及時(shí)清除氣道內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物，3～5 d后予拔除經(jīng)鼻氣管插管，以減輕患者痛苦。

2.2.5 口腔護(hù)理 皮瓣移植術(shù)后病人自身免疫力低下、口腔自潔作用降低；另一方面，手術(shù)切口大多與細(xì)菌群集的呼吸道和消化道相通，呈半?yún)捬鯛顟B(tài)，易發(fā)生感染，做好口腔護(hù)理對(duì)皮瓣成活很重要。由于患者術(shù)后張口困難和防止張閉口運(yùn)動(dòng)影響皮瓣，在口腔健側(cè)放置自制牙墊(取橡膠手套中指手指套，填滿紗布?jí)K，末端用絲線扎緊)，使口腔處于半張口狀態(tài)，便于口腔護(hù)理和觀察皮瓣。口腔護(hù)理2次/d,用生理鹽水棉球擦洗皮瓣及周圍組織，將口腔內(nèi)殘留物清理干凈，若口內(nèi)有異味，用3%過氧化氫溶液擦洗，必要時(shí)用5%碳酸氫鈉溶液，注射器抽取配好的漱口液進(jìn)行沖洗，及時(shí)用負(fù)壓抽吸沖洗液。吸引及擦洗時(shí)動(dòng)作要輕，應(yīng)避免皮瓣縫合線脫落；同時(shí)觀察口腔有無(wú)炎癥、潰瘍、糜爛等情況。

2.2.6 創(chuàng)口引流管的護(hù)理 保持術(shù)區(qū)引流通暢，可防止血凝塊壓迫動(dòng)靜脈影響血液循環(huán)和靜脈回流。若引流不暢可能形成血腫致頸部吻合血管蒂受壓，誘發(fā)血管危象。術(shù)后頸部放置創(chuàng)口引流管1～2條，引流管末端接一次性負(fù)壓球持續(xù)吸引，妥善固定引流管，定時(shí)擠壓引流管，避免管道扭曲、受壓、堵塞、脫落，嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，術(shù)后3 h內(nèi)1次/h測(cè)量引流液量并做好記錄，若>100 mL/h立即報(bào)告醫(yī)生，檢查是否有活動(dòng)性出血。術(shù)后3 d引流液顏色依次呈鮮紅色、暗紅色和淡紅色變化，引流量不應(yīng)超過300 mL且逐日遞減。如引流液的量和顏色有異常增多，說明皮下有活動(dòng)性出血(量過多，呈鮮紅色)或皮下有淤血(量少，呈暗紅色)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.7 飲食護(hù)理 術(shù)前患者均留置胃管，術(shù)后當(dāng)天禁食，胃管末端接一次性引流袋行胃腸減壓，每2～4 h用20 mL溫開水沖洗胃管，促進(jìn)胃內(nèi)血液的排除，保持胃管通暢。術(shù)后第2天，待引流液呈淺綠色方可進(jìn)行鼻飼。術(shù)后常規(guī)鼻飼飲食7～8 d鼻飼飲食可減少吞咽動(dòng)作，避免健側(cè)舌體運(yùn)動(dòng)和食物滯留口腔內(nèi)而致移植皮瓣感染。向患者提供1份高熱量、高蛋白及維生素豐富的飲食計(jì)劃單，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師配制專門的營(yíng)養(yǎng)液，鼻飼流質(zhì)2～4次/d，200 mL/次，鼻飼完畢后灌注少量溫開水沖管。拔除鼻飼管前1～2 d，采用口內(nèi)注食器(自制注食器，采用50 mL注射器，一段約15～20 cm的輸液皮管，皮管套在注射器上并予以固定)由口腔進(jìn)食，指導(dǎo)患者練習(xí)吞咽動(dòng)作。順利拔出鼻飼管后，患者的飲食從流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)及固體食物。

2.2.8 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后2周患者進(jìn)入康復(fù)期，囑患者繼續(xù)進(jìn)行吞咽動(dòng)作練習(xí)，護(hù)士指導(dǎo)其發(fā)音訓(xùn)練。由于舌部神經(jīng)的缺損，味覺減弱甚至消失，囑患者盡量避免進(jìn)刺激性食物。進(jìn)食時(shí)可讓家屬試探食物的溫度，以免燙傷。告知患者相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使其學(xué)會(huì)檢查頸部有無(wú)淋巴結(jié)或者包塊的方法，定期復(fù)查。

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陳冬華(1986-)，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工件

楊徐靜，E-mail：wzyyysj7979@126.com

R473.78

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.023

2015-10-15)