完全植入式靜脈輸液港封管液的應(yīng)用研究進(jìn)展

江湖 林熹 汪曉媛 曾廣會(huì) 江瀅 蒲亨萍

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

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·綜 述·

完全植入式靜脈輸液港封管液的應(yīng)用研究進(jìn)展

江湖1林熹1汪曉媛2曾廣會(huì)2江瀅2蒲亨萍2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563002)

輸液港； 封管液； 并發(fā)癥； 導(dǎo)管維護(hù)

Transfusion port; Sealing solution; Complication; Catheter maintenance

完全植入式靜脈輸液港(Totally implantable access ports,TIAPs)是完全植入人體的閉合裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座[1]，簡稱為輸液港(PORT)[2]，理論上其留置時(shí)間可長達(dá)19.2～38.5年[3]。與其他靜脈接入工具相比，輸液港具有低感染率、日?；顒?dòng)影響小、可保持自身形象等優(yōu)點(diǎn)[1]。但其存在早期并發(fā)癥有氣胸、血胸和動(dòng)脈破裂等[4]，晚期并發(fā)癥主要包括感染、堵塞、靜脈血栓、機(jī)械故障、溢出等[5-6]。嚴(yán)格按照程序植入和有效的管理，大多數(shù)并發(fā)癥可以得到預(yù)防，脈沖式正壓封管和合適的封管液在保持輸液港管道通暢和預(yù)防或治療導(dǎo)管感染中發(fā)揮著重要作用。為了將來能更有效的維護(hù)輸液港，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，筆者對(duì)輸液港封管液在臨床應(yīng)用的情況進(jìn)行綜述如下。

1 生理鹽水和肝素鹽水封管液

Baram等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究，納入了384名癌癥和非癌癥患者，分別觀察肝素封管液和生理鹽水封管液在輸液港封管中的作用，研究結(jié)果表明：肝素在預(yù)防輸液港早期或者晚期并發(fā)癥中沒有作用，不建議將其作為一種封管液。Rosenbluth等[8]研究顯示：使用10 U/mL和100 U/mL濃度肝素鹽水封管其并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.59/1 000 d和0.82/1 000 d，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于肝素的副作用，美國輸液護(hù)理協(xié)會(huì)(INS)于2011年發(fā)布的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[9]推薦：肝素濃度應(yīng)介于10～100 U/mL之間。在肝素鹽水和生理鹽水臨床對(duì)比研究中，兩者作為封管液具有同樣的效果，生理鹽水也可以作為一種安全有效的封管方法[10-11]。一項(xiàng)多中心臨床實(shí)驗(yàn)[12]中，共納入了14家醫(yī)院的430名患者，通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)肝素鹽水封管液和生理鹽水封管液對(duì)維持輸液港的通暢具有相同的效果。

在我國，輸液港開展時(shí)間較晚、普及率較低，肝素鹽水仍然是輸液港臨床應(yīng)用中最主要的封管液，關(guān)于其他封管液的研究鮮有報(bào)道。焦俊琴等[13]研究結(jié)果顯示：用濃度為50 U/mL肝素鹽水5 mL正壓封管在輸液港再通中效果最佳。對(duì)血液粘度高、自身活動(dòng)度大及老年患者，選用75 U/mL和100 U/mL肝素鹽水對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化封管可減少堵管發(fā)生率[14]。

2 抗生素封管液

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter related bloodstream infections，CRBSIs)是醫(yī)院獲得性感染的重要因素，也是導(dǎo)致導(dǎo)管拔除的主要原因之一。引起輸液港感染的細(xì)菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS)，其他包括革蘭氏陰性菌、金黃色葡萄球菌、真菌、腸球菌或其他細(xì)菌[15-16]。輸液港的重復(fù)穿刺可使微生物附著到導(dǎo)管內(nèi)壁并形成生物膜，能使抗生素效果降低，抗生素很難滲透到多糖層而使細(xì)菌不受吞噬作用的影響[17],這使得導(dǎo)管相關(guān)血流感染很難治療?？股胤夤芤褐委?Antibiotic lock therapy,ALT)是通過注射高濃度的抗生素溶液進(jìn)入輸液港管腔中，使溶液在導(dǎo)管內(nèi)保留一定的時(shí)間以清除導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌和生物膜。

有Meta分析[18]顯示：使用萬古霉素的封管液能降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染高風(fēng)險(xiǎn)病人的感染發(fā)生率。在治療凝固酶陰性葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的實(shí)驗(yàn)中，替考拉寧封管液的治愈率和導(dǎo)管保存率明顯高于萬古霉素封管液，達(dá)托霉素使治愈從81.5% 提高到 100%，使導(dǎo)管保存率從77%提高到100%[19]，該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在抗生素封管液治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染過程中，患者發(fā)熱超過48 h是治療失敗的一個(gè)明顯預(yù)測指標(biāo)。在另一項(xiàng)表皮葡萄球菌引起的輸液港感染體外模型實(shí)驗(yàn)中，對(duì)比了萬古霉素(5 mg/mL)、達(dá)托霉素(5 mg/mL)和40 %乙醇清除生物膜的能力，使用封管液24 h后對(duì)比細(xì)菌活性發(fā)現(xiàn)萬古霉素清除生物膜的能力低于達(dá)托霉素和乙醇，但達(dá)托霉素不能抑制生物膜的更新，乙醇可以抑制生物膜的更新但不能完全破壞生物膜的結(jié)構(gòu)[20]。另外，抗生素封管液可能會(huì)引起細(xì)菌耐藥，但在輸液港中抗生素封管液引起的耐藥鮮有報(bào)道。

3 非抗生素抗菌封管液

3.1 乙醇封管液 體外研究[21]表明：乙醇能清除各種生物膜內(nèi)的細(xì)菌，其效果取決于乙醇的濃度和暴露時(shí)間。代謝活性測定和共焦顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)30%乙醇封管后，至少4 h后乙醇才能抑制各種生物膜。30%乙醇能夠抑制白色念珠菌生物膜，而50%乙醇可以完全抑制金黃色葡萄球菌的再生。與抗生素封管液相比，乙醇封管液具有清除生物膜并能抑制其更新的優(yōu)點(diǎn)，但在臨床應(yīng)用中，乙醇封管液也有著諸多的弊端。有Meta分析[22]指出：與肝素鹽水相比，乙醇封管液能降低81%兒科全靜脈隧道導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，但是使用乙醇增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。另外，當(dāng)乙醇接觸到肝素時(shí)會(huì)產(chǎn)生沉淀物。Restrepo等[23]研究發(fā)現(xiàn)：70%乙醇和肝素在生成沉淀物上有劑量相關(guān)性，降低乙醇濃度會(huì)減少沉淀物生成，同時(shí)抑制菌落形成的效果也會(huì)降低。但使用35%異丙醇加35%乙醇封管液能夠抑制細(xì)菌和真菌的生長，其作用與70%乙醇相似，且接觸到肝素時(shí)，前者能產(chǎn)生更少的沉淀物。值得注意的是，使用乙醇沖管后有一些輕微的自限性副作用：眩暈、惡心、頭痛、面紅、口中有酒精味等[24]。同時(shí)，有系統(tǒng)回顧顯示：乙醇封管液還會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管結(jié)構(gòu)改變和導(dǎo)管聚合物分子脫落[25]。

3.2 甲雙二嗪封管液 甲雙二嗪(Taurolidine)是?；撬岬囊环N衍生物，在體外實(shí)驗(yàn)中表明能夠廣譜抗菌[26]，其抗微生物活性為對(duì)細(xì)胞壁產(chǎn)生化學(xué)作用并造成不可逆的損傷[27]。在高風(fēng)險(xiǎn)家庭腸外營養(yǎng)病人實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：使用甲雙二嗪封管液能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率[28]。Olthof等[29]研究證實(shí)了甲雙二嗪能夠抑制真菌、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌生長。甲雙二嗪常與檸檬酸鹽聯(lián)合使用，1.35%甲雙二嗪加4%檸檬酸鈉配置的甲雙二嗪-檸檬酸鹽封管液在臨床應(yīng)用中能夠顯著降低感染發(fā)生率[6]。在對(duì)比2%甲雙二嗪、1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽、1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽-肝素、檸檬酸鹽和肝素四組后發(fā)現(xiàn)，檸檬酸鹽和肝素不能抑制細(xì)菌，2%甲雙二嗪抑制微生物生長的時(shí)間長于1.34%甲雙二嗪-檸檬酸鹽(肝素)[29]。

3.3 依地酸封管液 依地酸(Edetic acid， EDTA)不僅能抑制導(dǎo)管內(nèi)生物膜的生成，還能祛除已經(jīng)生成的生物膜[30]。EDTA直接作用于細(xì)菌和真菌的細(xì)胞壁，破壞酶系統(tǒng)[31]。最新體外研究[32]顯示：聯(lián)合使用EDTA能夠增強(qiáng)慶大霉素、阿米卡星、萬古霉素清除生物膜的活性，具有廣譜抗菌效果。有臨床研究[31]證實(shí)：米諾環(huán)素和依地酸(M-EDTA)封管液能夠降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率，使用肝素鹽水封管輸液港感染率為73.1%，M-EDTA時(shí)感染率下降至為20.8%。

4 小結(jié)

為了降低導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長輸液港使用時(shí)間，應(yīng)用于輸液港的封管液呈現(xiàn)多樣化。目前對(duì)于封管液的研究主要集中于單一的封管液,在甲雙二嗪、依地酸等多種封管液聯(lián)合使用的實(shí)驗(yàn)研究中，臨床實(shí)驗(yàn)尚少，以小樣本單中心的研究為主。今后的研究方向應(yīng)是尋找一種能高效抗菌和防止堵管且副作用小或無副作用的封管液，同時(shí)聯(lián)合使用多種溶液配置的封管液進(jìn)行封管也將是一種新趨勢和新的研究方向。

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貴州省遵義市科技計(jì)劃課題(編號(hào)：遵市科合社會(huì)(2005)08號(hào))

江湖(1990-)，男，碩士在讀，護(hù)士，從事臨床護(hù)理工作

蒲亨萍，E-mail：pu_hp1958@163.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.007

2015-12-14)