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    造血干細(xì)胞移植后發(fā)生產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染1例的傳播控制與護(hù)理

    2016-03-08 08:19:48龐衛(wèi)林,金愛云,蔡芳輝
    護(hù)理與康復(fù) 2016年3期
    關(guān)鍵詞:環(huán)素手套本例

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    造血干細(xì)胞移植后發(fā)生產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染1例的傳播控制與護(hù)理

    龐衛(wèi)林,金愛云,蔡芳輝

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州310003)

    關(guān)鍵詞:造血干細(xì)胞;移植;產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌;控制

    doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.037

    新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-I(New Delhimetallo-beta-lactamase-1,NDM-1)是一種新近發(fā)現(xiàn)的金屬β-內(nèi)酰胺酶,產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌對包括碳青霉烯類的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥,僅對多黏菌素和替加環(huán)素敏感[1],且感染者病死率較高,給臨床醫(yī)療及感染防控造成了嚴(yán)重威脅。Yong等[2]最早于2008年1月在1例印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌,之后幾年,經(jīng)“醫(yī)療旅行”、人口流動,英國、美國、加拿大、法國、日本、中國臺灣等地相繼報道了出現(xiàn)產(chǎn)NDM-1型“超級細(xì)菌”,引起了全球的密切關(guān)注。2012年重慶首次發(fā)現(xiàn)1株同時產(chǎn)IMP-26和NDM-1的陰溝腸桿菌[3]。本院移植中心2014年7月首次發(fā)現(xiàn)1例產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染患者,經(jīng)替加環(huán)素治療,患者連續(xù)3次血培養(yǎng)結(jié)果陰性,未造成其他患者感染?,F(xiàn)將傳播控制與護(hù)理報告如下。

    1病例簡介

    患者,女,45歲,診斷“漿細(xì)胞白血病,末次化療后1月余”,于2014年7月14日為行造血干細(xì)胞移植收治入院。經(jīng)超大劑量化療后,行非親緣異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)。移植后第6天開始,處于骨髓抑制期,WBC(0.01~0.10)×109/L,患者呈現(xiàn)不規(guī)則熱,體溫高達(dá)40.6℃,C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原呈進(jìn)行性增高。醫(yī)囑先后給予青霉素類、三代頭孢類、抗真菌類、碳青霉烯類等藥物抗感染治療,激素退熱處理,效果不佳,高熱持續(xù)10 d。高熱期間共抽取5次血培養(yǎng),其中4次抽取單管(需氧)血培養(yǎng),其培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,第5次抽取雙管(需氧和厭氧菌)血培養(yǎng),培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌,對氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類(包括碳青霉烯類)和氨基糖苷類等多種抗菌藥耐藥,僅對替加環(huán)素敏感。醫(yī)囑予改替加環(huán)素抗感染治療,替加環(huán)素治療后第2天患者體溫降低至37.5℃,之后體溫及C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原也逐漸恢復(fù)正常,移植后第23天,患者白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常,轉(zhuǎn)血液科病房繼續(xù)治療?;颊咴谘嚎撇》窟B續(xù)3次抽取雙管血培養(yǎng),每次間隔時間為7 d,其培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,但鼻腔和口咽拭子培養(yǎng)可檢測到大腸埃希菌,提示腔道定植?;颊咦≡浩陂g未造成此細(xì)菌擴(kuò)散。

    2傳播控制與護(hù)理

    2.1患者病室環(huán)境管理

    2.1.1百級無菌層流單間病室消毒按照衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》進(jìn)行病毒消毒。責(zé)任護(hù)士做好隔離標(biāo)識,在患者所處的病房門上掛“藍(lán)色”接觸隔離標(biāo)識。配備專人專用醫(yī)療用具,每次使用后用1∶2 000洗必泰藥液擦拭消毒。對患者經(jīng)常接觸的物體和設(shè)備,每天1次用1∶2 000洗必泰藥液擦拭消毒。

    2.1.2無菌層流室終末消毒患者轉(zhuǎn)出無菌層流室后,患者使用過的棉被、枕芯、床墊放于雙層防滲漏黃色垃圾袋中并密封,貼上“特殊感染”的標(biāo)簽,由專職人員收回,送醫(yī)療垃圾暫存處,然后焚燒處理。由于環(huán)境中不同區(qū)域污染的程度不一樣,范麗娟等[4]研究表明采取床單元區(qū)域消毒法可使環(huán)境消毒更為徹底有效。將患者床單元分為A、B、C、D 4個區(qū)域,A區(qū)為病房內(nèi)天花板至四面墻,B區(qū)為床及床上餐桌至床旁桌、椅,C區(qū)為患者經(jīng)常接觸的各種診療用具及物品(如血壓計、聽診器、手電筒、皮尺、電子體重器、呼叫鈴等),D區(qū)為病房內(nèi)地面,分區(qū)域擦拭,一個區(qū)域用一塊小毛巾擦拭,避免病床的細(xì)菌隨著消毒小毛巾轉(zhuǎn)移到診療用品上。擦拭時先用75%乙醇作清潔擦拭,去除表面的積灰污漬,然后用1∶50施康消毒液擦拭兩遍,最后用單管紫外線燈照射24 h。經(jīng)上述終末消毒處理后,空氣培養(yǎng)及物體表面拭子培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌殘留。

    2.1.3血液科病房管理由于條件限制,將患者安置于雙人間,本例患者單獨(dú)置于百級潔凈層流罩內(nèi),在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,做好接觸隔離措施?;颊呦词痛笮”阍诖策呁瓿?,注意保護(hù)其隱私。床邊配備專用洗臉盆及可移動坐便椅,每次使用時臉盆和坐便椅上均套上雙層黃色垃圾袋,使用后鵝頸法打結(jié),并貼上特殊感染標(biāo)簽,送污物處集中處理。本例患者住院期間,未造成此細(xì)菌擴(kuò)散。

    2.2患者外出檢查管理朱亞麗等[5]研究表明,制定多重耐藥菌感染患者外出檢查管理制度和流程,加強(qiáng)人員培訓(xùn),做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估,合理準(zhǔn)備消毒隔離用物,在轉(zhuǎn)運(yùn)途中、檢查時和檢查后采取正確有效的消毒隔離措施,可有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院更大范圍內(nèi)的擴(kuò)散與傳播。本例患者外出檢查時有醫(yī)護(hù)人員陪同,并提前電話通知接收方,說明對該患者采用接觸隔離預(yù)防措施;至檢查科室,檢查人員將備好的清潔床單平鋪于檢查臺上,再將患者移至檢查臺上,接觸患者及其床單位前均使用快速手消毒液消毒雙手并戴上手套;檢查結(jié)束后,將床單污染面朝內(nèi)卷起放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)密封,并貼上“特殊感染”標(biāo)簽,對患者檢查時接觸過的儀器設(shè)備(如B超、X光機(jī)、心電圖等)及可能污染的物體表面用1∶100施康擦拭消毒,再用清水擦拭一遍。醫(yī)護(hù)人員脫手套后按照七步洗手法洗手。

    2.3患者接觸物品管理患者的病員服固定專用,更換后的病員服單獨(dú)存放于雙層防滲漏黃色垃圾袋中并密封,貼上“特殊感染”的標(biāo)簽后,送被服清洗處進(jìn)行特殊處理,送回后單獨(dú)打包經(jīng)高壓蒸汽滅菌消毒后方可使用。告知患者其生活物品如毛巾、內(nèi)褲等必須專人專用,用后物品從專用通道取出,由家屬帶回,戴上專用手套先進(jìn)行清潔,毛巾、內(nèi)褲等由沸水煮沸30 min后晾干,再單獨(dú)打包經(jīng)高壓蒸汽滅菌消毒后方可使用?;颊弋a(chǎn)生的醫(yī)療垃圾、生活垃圾及排泄物均按傳染性醫(yī)療廢物處理。在患者病房門口放置專用銳器盒,妥善固定,并貼上“特殊感染”的標(biāo)簽。其余所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物一律單獨(dú)存放于雙層防滲漏黃色垃圾袋中并密封,貼上“特殊感染”的標(biāo)簽后,由專職人員收回,送醫(yī)療垃圾暫存處。

    2.4患者飲食管理造血干細(xì)胞移植患者飲食上要求“雙蒸”食物。將患者家屬煮熟的食物經(jīng)專用的傳遞通道傳至無菌層流室,食物置于密閉飯盒內(nèi),碗筷放于兩層塑料袋中,護(hù)理人員接觸患者碗筷時戴手套,并用1∶2 000洗必泰藥液擦拭消毒碗筷表面,然后用專用微波爐高火5 min消毒食物。專用微波爐使用后用1∶100施康擦拭消毒,碗筷用后放于微波爐高火15 min消毒,或由沸水煮沸30 min后方可再次使用。

    2.5患者病情管理

    2.5.1基礎(chǔ)護(hù)理除做好高熱常規(guī)護(hù)理外,患者因感染產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌,反復(fù)出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)明顯,極易出現(xiàn)緊張、焦慮、擔(dān)心、恐懼的心理反應(yīng),護(hù)理時做好心理疏導(dǎo)。使用冰毯物理降溫時觀察患者的面色和生命體征,如有變化及時停用;定時翻身,避免低溫下皮膚受壓,局部循環(huán)不良,產(chǎn)生壓瘡。本例患者無壓瘡發(fā)生。

    2.5.2用藥護(hù)理替加環(huán)素是四環(huán)素類衍生物,屬于超廣譜抗菌藥物。在輸注本品前后用等滲鹽水或5%葡萄糖注射液沖洗輸液管道。輸注過程中嚴(yán)密觀察有無惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生[6]。本例患者遵醫(yī)囑予替加環(huán)素50 mg,溶解后注入100 ml等滲鹽水或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,滴速為25~50 gtt/min,間隔12 h使用1次。本例患者使用期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

    2.5.3口腔護(hù)理本例患者由于免疫功能低下,大腸埃希菌腔道定植,并發(fā)重癥感染,出現(xiàn)IV度口腔黏膜炎,表現(xiàn)為全口腔黏膜糜爛,張口困難。密切觀察口腔黏膜、潰瘍白斑及舌苔情況,做好記錄??谇蛔o(hù)理時,先用1%利多卡因稀釋液漱口,再用蘸有口泰漱口水的長棉簽清洗潰瘍創(chuàng)面。淺表潰瘍,用2%碘甘油涂抹或用潰瘍貼膜軟化潰瘍面,然后用消毒后的剪刀減去潰瘍表皮;深度潰瘍,用康復(fù)新液噴灑潰瘍面以促進(jìn)組織愈合。護(hù)士處理創(chuàng)口時,穿隔離衣、戴手套,涂抹藥物時1個部位使用1根棉簽,以免其他部位感染。指導(dǎo)患者接觸創(chuàng)口時也需戴手套,避免用手直接隨意抓撓傷口或觸摸其他部位,以免造成此細(xì)菌擴(kuò)散。

    2.6醫(yī)護(hù)人員個人防護(hù)進(jìn)無菌層流室前醫(yī)護(hù)人員按照七步洗手法洗手,戴口罩、帽子,更換消毒拖鞋、衣褲,接觸患者時穿無菌隔離衣、戴手套,離開患者時脫手套及隔離衣,脫手套后洗手消毒。程飛等[7]研究表明醫(yī)用橡膠手套具有滲漏性,醫(yī)護(hù)人員戴醫(yī)用橡膠手套操作時,隨著診療操作時間的延長和操作種類的不同,滲漏的菌塵致使醫(yī)護(hù)人員雙手污染,如果不及時進(jìn)行手衛(wèi)生,脫手套后雙手將成為醫(yī)院感染的隱患。因此,醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時需戴雙層手套(PVC薄膜手套+橡膠手套),戴手套前及脫手套后及時做好手衛(wèi)生。流動水洗手后手部干燥是決定接觸相關(guān)交叉污染水平的關(guān)鍵因素,干手措施的選擇不當(dāng)會造成手的二次污染。Huang等[8]進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,比較了不同干手措施的效果,發(fā)現(xiàn)擦手紙干手快,對細(xì)菌清除有效,環(huán)境污染少等優(yōu)點(diǎn)。本院采用擦手紙干手,方便、有效。

    2.7健康宣教何祿林等[9]研究表明,91.0%住院患者家屬都意識到手衛(wèi)生對健康的重要性,但對接觸患者及其物品前后,洗手可以保護(hù)自己和患者不被感染等認(rèn)知率較低(18.6%~45.2%),在實際執(zhí)行中14.8%~30.5%患者家屬認(rèn)為簡單接觸不需要洗手。護(hù)理人員加強(qiáng)對產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染患者家屬手衛(wèi)生知識的宣教,指導(dǎo)患者家屬在準(zhǔn)備食物時需先洗手,接觸患者時需戴手套,脫手套后再次洗手消毒。

    3小結(jié)

    醫(yī)院與醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細(xì)菌感染的預(yù)防與控制傳播工作,做好患者病室環(huán)境、接觸物品的消毒隔離處理,正確使用敏感抗生素和感染創(chuàng)口處理,加強(qiáng)飲食管理和健康教育,同時醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)個人防護(hù),做好患者外出檢查時的管理,控制感染傳播。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 肖永紅.產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染抗菌治療[J].中國新藥雜志,2011,20(3):219-223.

    [2] Yong D,Toleman MA,Giske CG,et al.Characterization of a new metallo-β-lactamase gene,blaNDM-1,and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(12):5046-5054.

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    [4] 范麗娟,張曼,李超丹,等.床單元消毒法預(yù)防醫(yī)院感染的效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(1):242-244.

    [5] 朱亞麗,孫嵐,黃蔚萍,等.多重耐藥菌感染患者外出檢查的管理[J].護(hù)理實踐與研究,2014,11(9):98-99.

    [6] 高蘇,李正,仇惠英,等.替加環(huán)素治療血液病粒細(xì)胞缺乏患者感染療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(4):860-862.

    [7] 程飛,韓傳平,沈傳俠,等.醫(yī)用橡膠手套滲漏與洗手依從性的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(6):1549-1551.

    [8] Huang C,Ma W,Stack S.The hygienic efficacy of different hand-drying methods:a review of the evidence[J].Mayo Clin Proc,2012,87(8):791-798.

    [9] 何祿林,熊祖軍.患者家屬手衛(wèi)生認(rèn)知和現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(5):12-13.

    中圖分類號:R473.73

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

    文章編號:1671-9875(2016)03-0298-03

    收稿日期:2015-10-27

    作者簡介:龐衛(wèi)林(1983-),女,本科,主管護(hù)師.

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