Stanford B型主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈畸形8例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

俞　青，麻朋艷，張鈿鈿，章丹丹，王曉燕，詹　蕾

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州　325000)

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Stanford B型主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈畸形8例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

俞青，麻朋艷，張鈿鈿，章丹丹，王曉燕，詹蕾

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州325000)

摘要：總結(jié)8例Stanford B型主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈畸形患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理措施主要是術(shù)前做好?？撇轶w、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理，控制血壓、心率，評估腎臟功能，預(yù)防夾層破裂發(fā)生，維持水電解質(zhì)平衡；術(shù)后密切觀察生命體征和病情變化，做好一期頸部血管重建術(shù)后護(hù)理及主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的護(hù)理，密切觀察術(shù)后有無腦缺血、急性上肢動脈缺血和臟器缺血表現(xiàn)，警惕和預(yù)防主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例直接行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，6例患者一期先行頸部血管重建術(shù)，其中5例采用雜交技術(shù)、1例采用“煙囪”技術(shù)，再二期實(shí)施主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；術(shù)后并發(fā)內(nèi)漏、體溫升高伴胸腔積液1例，右上肢肌力下降伴間歇性跛行1例，6例患者術(shù)后隨訪無內(nèi)漏、夾層復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：主動脈夾層；迷走右鎖骨下動脈；腔內(nèi)修復(fù)；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.014

迷走右鎖骨下動脈是主動脈弓的一種先天性畸形，在臨床上少見，其直接開口于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端的左位降主動脈上部，由于Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的第一裂口位于降主動脈峽部附近，因此迷走右鎖骨下動脈成為影響StanfordB型主動脈夾層治療的主要血管[1]。采取何種手術(shù)方式確保雙上肢和腦血液供應(yīng)，以及支架定位準(zhǔn)確成功封堵裂口，確保主動脈弓各重要分支血供都極為關(guān)鍵[2]。2009年1月至2014年12月，本院血管外科收治8例Stanford B型主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈畸形患者，均在數(shù)字減影血管造影(DSA)全麻下行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組8例，均為男性，年齡40～75歲，平均54.3歲，其中7例病程1 d，1例病程1周，有明確的高血壓病史3例，8例患者均有明顯的胸背部疼痛，其中1例伴持續(xù)的中上腹不適。入院查體：8例患者雙側(cè)頸動脈搏動良好，7例雙上肢動脈搏動均可及，血壓對稱，其中3例單側(cè)股動脈搏動減弱，1例四肢動脈搏動明顯減弱；8例患者腹部均無壓痛，未及搏動性腫塊；行胸腹主動脈血管造影(CTA)檢查，均可見明顯的主動脈夾層裂口，7例第一裂口靠近迷走右鎖骨下動脈，1例右迷走鎖骨下動脈開口位于第一裂口遠(yuǎn)端真腔；1例右腎動脈假腔供血，1例腹腔干真假腔供血，6例內(nèi)臟動脈真腔供血。

1.2手術(shù)方式患者均在DSA全麻下行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，根據(jù)夾層第一裂口位置和腦血液供應(yīng)影像學(xué)資料，2例患者直接行腔內(nèi)修復(fù)，6例患者一期先行頸部血管重建術(shù)，其中5例采用雜交技術(shù)[3]、1例采用“煙囪”技術(shù)[4]，再二期實(shí)施主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；手術(shù)入路1例采用左側(cè)股動脈穿刺技術(shù)導(dǎo)入主動脈覆膜支架，7例用股部斜切口暴露股動脈導(dǎo)入主動脈覆膜支架；在主動脈支架釋放前，有3例選擇穿刺一側(cè)肱動脈，于升主動脈置入5 F導(dǎo)管備用，以便觀察椎動脈及顱內(nèi)血管交通情況及必要時置入“煙囪”支架保證腦血供。

1.3結(jié)果1例患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)漏伴低熱，行主動脈夾層內(nèi)漏封堵術(shù)，封堵術(shù)后1月復(fù)查胸腹主動脈CTA內(nèi)漏消失，患者體溫波動于37.7～37.9℃，查胸腹部CT及B超均提示兩側(cè)胸腔少量積液，未予特殊處理，出院后1月胸腔積液消失，體溫恢復(fù)正常；1例術(shù)后5 d出現(xiàn)右上肢血壓較左側(cè)低，皮膚溫度變低，右橈動脈搏動未及等右上肢急性缺血表現(xiàn)，醫(yī)囑予拜阿司匹林腸溶片、西洛他唑片等抗凝、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)保守治療，出院隨訪患者有肌力下降、間歇性跛行表現(xiàn)；6例患者手術(shù)獲得成功，出院隨訪無內(nèi)漏、夾層復(fù)發(fā)發(fā)生。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1入院?？撇轶w入院時做好患者的病情觀察，詳細(xì)了解患者各系統(tǒng)情況。檢查患者是否有視物模糊、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、卒中、失語、感覺運(yùn)動障礙和視覺喪失等腦血供不良臨床表現(xiàn)；檢測患者雙側(cè)頸動脈搏動是否正常、對稱，觀察四肢動脈搏動強(qiáng)弱、兩側(cè)血壓是否對稱、肢端溫度、四肢肌力情況；了解患者是否有后背撕裂樣或壓榨樣疼痛，由于迷走右鎖骨下動脈直接起源與主動脈弓，血液壓力大，可形成主動脈夾層，導(dǎo)致后背撕裂樣或壓榨樣疼痛，檢查患者是否存在食管、氣管壓迫癥狀，因動脈行走異?？沙霈F(xiàn)氣管、食管受壓而出現(xiàn)的呼吸困難、刺激性干咳、吞咽困難等癥狀，食管后、氣管后右鎖骨下動脈還可形成食管動脈瘺和氣管動脈瘺導(dǎo)致嘔血和咯血。本組患者入院時均有明顯的胸背部疼痛，其中1例伴持續(xù)的中上腹不適；1例四肢動脈搏動明顯減弱，3例單側(cè)股動脈搏動減弱。

2.1.2心理護(hù)理由于本病發(fā)病急，病情危重，患者對疾病知識缺乏了解，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀的不良心態(tài)，同時因劇烈疼痛不能緩解，情緒緊張，可致血壓升高加重病情，且患者手術(shù)難度大，都增加了患者焦慮不安的情緒。通過圖片、宣傳欄、與手術(shù)成功的患者交談，及時解決患者疑慮，責(zé)任護(hù)士講解專業(yè)知識，對患者進(jìn)行干預(yù)，消除緊張情緒，為手術(shù)創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。本組患者術(shù)前情緒平穩(wěn)。

2.1.3疼痛護(hù)理Stanford B型主動脈夾層病情兇險，發(fā)展極快，發(fā)病時常突發(fā)胸、腹部疼痛，撕裂樣、劇烈、向后背部放射，伴胸悶、大汗淋漓，極度煩躁，疼痛又會引起血壓升高，加重病情。護(hù)理上嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、血壓、心率及尿量情況，采用NRS疼痛評分方法及時準(zhǔn)確評估患者疼痛的程度、部位、頻率、持續(xù)時間及緩解方式，同時充分了解夾層撕裂的部位以及危急程度以便更好的掌握病情變化；遵醫(yī)囑使用止痛藥鎮(zhèn)痛，預(yù)防夾層破裂的發(fā)生。本組1例患者入院時胸背部疼痛劇烈伴持續(xù)中上腹不適，NRS疼痛評分8分，極度煩躁，血壓高至220/109 mmHg，病情危急，結(jié)合臨床影像資料，醫(yī)囑立即特級護(hù)理，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，并予鹽酸瑞芬太尼1 mg+5%葡萄糖50 ml微泵泵入，速度4 ml/h，異丙酚50 ml以10 ml/h速度微泵泵入，同時積極降壓、控制心率治療,腹部不適給予奧美拉唑鈉注射液40 mg靜脈推注1次/d；2例患者主訴胸背部疼痛，NRS疼痛評分5分，醫(yī)囑予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射后緩解；2例患者NRS疼痛評分4分，醫(yī)囑予消炎痛栓1/2片肛塞，疼痛緩解；3例患者NRS疼痛評分2～3分，予繼續(xù)觀察，未使用止痛藥。

2.1.4維持水電解質(zhì)平衡及重點(diǎn)評估腎臟功能患者術(shù)前因疼痛、焦慮影響睡眠、飲食，且長期臥床，活動少，胃納差，易引起水電解質(zhì)失衡；患者需行CTA檢查且術(shù)中需行主動脈弓和腦血管造影，造影劑有損害腎功能的不良反應(yīng)。術(shù)前監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能變化，評估造影劑對腎臟的損害。本組2例發(fā)生低鉀血癥，鉀分別為3.01 μmol/L和2.90 μmol/L，1例患者發(fā)生低鈣血癥，鈣為1.98 μmol/L，遵醫(yī)囑立即補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣，術(shù)前均達(dá)正常參考值范圍；3例患者術(shù)前肌酐分別為136 μmol/L、144 μmol/L、163 μmol/L，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯化鈉溶液500 ml、5%葡萄糖氯化鈉500 ml靜脈滴注，并選用腎毒性小的造影劑，減少腎功能損害，飲食上指導(dǎo)低鹽，限制高鉀食物攝入；1例患者24 h肌酐清除率為130 ml/min，較正常參考值偏高，未特殊處理。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一期頸部血管重建術(shù)后護(hù)理

2.2.1.1頸部創(chuàng)口的觀察與護(hù)理觀察雙側(cè)頸部創(chuàng)口敷料是否干燥，局部有無血腫、皮下滲血，有無呼吸困難、窒息、聲音嘶啞等壓迫氣管和喉返神經(jīng)癥狀。頸部創(chuàng)口引流管接一次性負(fù)壓球，經(jīng)常擠捏引流管，保持引流通暢，并及時傾倒引流液，保持引流球負(fù)壓狀態(tài)，經(jīng)常巡視，發(fā)現(xiàn)引流液異常立即報告醫(yī)生。本組5例雜交技術(shù)手術(shù)患者術(shù)后均帶回左右2條頸部創(chuàng)口引流管，術(shù)后當(dāng)天引流約30～50 ml血性液，引流管均通暢，術(shù)后3～5 d拔除，1例“煙囪”技術(shù)手術(shù)患者予皮片引流，無明顯出血，術(shù)后第2天拔除皮片。

2.2.1.2腦血供及右上肢血供的觀察術(shù)后觀察患者有無頭暈、突然眩暈、黑曚、共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)臉部或手腳麻木、感覺運(yùn)動障礙、失語、嗜睡等腦供血不足的癥狀，觀察患者右上肢肢端血運(yùn)情況，包括皮膚溫度、膚色、肌力、動脈搏動情況，術(shù)后常規(guī)測量雙上肢血壓。本組患者術(shù)后雙側(cè)頸動脈搏動正常，雙上肢血壓對稱，肢端溫暖，肌力正常，無麻木針刺感。

2.2.1.3?？朴盟幍淖o(hù)理術(shù)后常規(guī)使用抗凝、祛聚、改善微循環(huán)治療?？鼓话氵x用那屈肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射1次/d或1次/12 h,5～7 d后停止，注射那屈肝素鈣時，部位為臍周5～10 cm同心圓范圍內(nèi)，捏起注射部位皮膚，右手持注射器，食指固定針?biāo)ǎ橆^斜面向上和皮膚呈30～40°快速進(jìn)針，抽吸無回血，推注藥液，經(jīng)常更換注射部位，預(yù)防血腫形成；祛聚采用硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服1次/d或西洛他唑片50～100 mg口服2次/d；改善微循環(huán)選用前列地爾注射液10 μg+等滲鹽水10 ml靜脈推注1次/d或2次/d。本組患者均未發(fā)生血腫情況。

2.2.2主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的護(hù)理密切觀察生命體征，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給氧，監(jiān)測血壓4～5 d，遵醫(yī)囑控制收縮壓在130 mmHg以下。因術(shù)中肝素化，密切注意創(chuàng)口部位及動脈穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血，切口部位彈力繃帶包扎，動脈穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6～8 h，穿刺側(cè)肢體伸直6～8 h，術(shù)后臥床48 h。密切觀察患者四肢末梢血液循環(huán)及足背動脈搏動情況，包括皮膚溫度、色澤、感覺運(yùn)動情況，協(xié)助患者適當(dāng)翻身，并指導(dǎo)家屬按摩制動的肢體，以防止深靜脈血栓形成。本組2例患者術(shù)后血壓偏高，收縮壓波動于133～145 mmHg，其中1例使用鹽酸烏拉地爾注射液50 mg、1例使用硝普鈉50 mg，均加入等滲鹽水50 ml微泵泵入，血壓穩(wěn)定后改口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg及硝苯地平控釋片30 mg，1次/d；6例患者口服美托洛爾緩釋片、硝苯地平控釋片、厄爾沙坦片等控制心率、血壓。本組患者術(shù)后無出血、深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生，1例患者術(shù)后第2天體溫38.7℃，予物理降溫，改亞胺培南西司他丁鈉0.5 g+等滲鹽水100 ml靜脈滴注1次/8 h， 3 d后體溫波動于37.5～37.8℃，5 d后體溫降至正常，創(chuàng)口無感染。8例患者術(shù)后創(chuàng)口均無出血，2例直接行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，術(shù)后右橈動脈搏動均未及，肢端暖，手指活動自如。

2.2.3術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1內(nèi)漏內(nèi)漏是腔內(nèi)修復(fù)最常見的并發(fā)癥[2]，其形成原因與動脈夾層破口距左鎖骨下動脈開口距離太短、未能完全封閉破口有關(guān)，也可能是由于支架釋放時血流的沖擊使支架向下移位所致。本組1例患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏，擇期行主動脈夾層動脈瘤內(nèi)漏封堵術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中造影提示內(nèi)漏成功封堵，術(shù)后2 d出院，遵醫(yī)囑術(shù)后1月復(fù)查CTA，報告內(nèi)漏消失。

2.2.3.2急性臟器缺血及缺血再灌注損傷消化系統(tǒng)缺血：主要由于腹腔干、腸系膜上動脈血流灌注不良引起，術(shù)后觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐，進(jìn)食后加劇，有無淀粉酶升高等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸壞死；腎臟缺血：主動脈夾層內(nèi)膜撕裂，可以引起腎動脈開口受損，灌注不足，術(shù)后觀察有無少尿、無尿，肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高等急性腎功能衰竭表現(xiàn)；脊髓缺血：主動脈夾層形成進(jìn)展過程中，若累及肋間后動脈，或支架釋放后封堵肋間后動脈可引起脊髓缺血，術(shù)后觀察患者有無雙下肢感覺運(yùn)動異常、便秘、尿潴留等；心肌缺血：心肌缺血是老年人常見的死亡原因之一，術(shù)后注意觀察有無心肌梗死的早期癥狀，如劇烈胸痛的同時伴有出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等。缺血再灌注損傷，嚴(yán)密監(jiān)測肝、腎功能，堿化尿液促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出，維持水電解質(zhì)平衡防止高血鉀。本組患者均未發(fā)生急性臟器缺血和缺血再灌注損傷。

2.2.3.3急性上肢缺血覆膜支架移位或定位不準(zhǔn)確，極易引起封堵主動脈弓上肢血供分支，術(shù)后觀察雙上肢肢端血運(yùn)變化，如有無膚色變蒼白、疼痛、皮膚溫度下降，脈搏消失或減弱，運(yùn)動感覺功能障礙等。本組1例患者頸動脈血管重建術(shù)后右上肢血供、肌力均正常，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后第5天出現(xiàn)右上肢皮膚溫度較左側(cè)低、膚色變蒼白、右橈動脈搏動消失、右上肢血壓較左側(cè)低(術(shù)前相等)的右上肢急性缺血表現(xiàn)，醫(yī)囑予拜阿司匹林片、西洛他唑片等抗凝、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)保守治療，該患者術(shù)后隨訪12個月出現(xiàn)右上肢肌力下降，有間歇性跛行表現(xiàn)，無特殊處理，繼續(xù)上述對癥處理，同時加強(qiáng)肢體功能康復(fù)鍛煉，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，繼續(xù)門診隨訪。

3小結(jié)

Stanford B型主動脈夾層本身病情發(fā)展危急，病死率高，而合并臨床上少見的迷走右鎖骨下動脈主動脈弓先天性畸形處理則更為棘手，醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇正確手術(shù)方式，圍手術(shù)期護(hù)理對于確保手術(shù)成功極為關(guān)鍵。術(shù)前做好?？撇轶w、控制疼痛、控制血壓心率，預(yù)防夾層破裂發(fā)生；術(shù)后密切觀察生命體征和病情變化，做好一期頸部血管重建術(shù)后護(hù)理及主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的護(hù)理，尤其要警惕和預(yù)防主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏、臟器缺血及缺血再灌注損失、急性上肢缺血等并發(fā)癥的發(fā)生。

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中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0243-04

收稿日期：2015-10-06

作者簡介：俞青(1982-)，女，本科，護(hù)師. 董美媛(1970-)，女，本科，主任護(hù)師，科護(hù)士長.