門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條加化療栓塞治療肝癌伴門靜脈癌栓26例護(hù)理

應(yīng)華杰，陳黎明，卞麗芳，徐鷺清

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條加化療栓塞治療肝癌伴門靜脈癌栓26例護(hù)理

應(yīng)華杰，陳黎明，卞麗芳，徐鷺清

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)26例肝癌伴門靜脈癌栓患者行門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條植入加肝動(dòng)脈灌注化療栓塞的護(hù)理。護(hù)理措施是治療前加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，做好患者心理護(hù)理和進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，治療中做好疼痛護(hù)理和粒子核對，加強(qiáng)健康宣教，做好醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬的輻射管理。26例患者均完成介入治療，治療后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者順利出院。

關(guān)鍵詞：肝癌；癌栓；門靜脈支架；粒子；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.012

原發(fā)性肝癌(Hepatocellular，HCC)是全球第6位最常見的惡性腫瘤，病死率居各種惡性腫瘤的第3位[1]。肝癌極易侵犯門靜脈，形成門靜脈癌栓的概率高達(dá)90%[2],一旦形成，患者的治療效果將大幅下降。肝動(dòng)脈灌注化學(xué)療法栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前肝癌晚期非手術(shù)治療的首選方法，然而對于門靜脈的癌栓卻缺乏有效的治療效果，隨著門靜脈支架聯(lián)合粒子植入被廣泛應(yīng)用于臨床，將兩者聯(lián)合起來，可以有效解決門靜脈狹窄，降低門脈高壓,同時(shí)抑制腫瘤發(fā)展，減緩支架再次堵塞，從而增加肝臟供血，保護(hù)了肝功能，延長患者的生存周期。2012年3月至2013年3月，本院肝膽胰介入中心收治26例肝癌伴門靜脈癌栓患者，實(shí)施門靜脈支架聯(lián)合125I粒子加TACE，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組26例，男25例，女1例；年齡29～81歲，平均年齡49歲，依據(jù)肝功能Child-Pugh 分級標(biāo)準(zhǔn)[3]Child-Pugh A 20例、Child-Pugh B 6例，均符合中國抗癌協(xié)會HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)影像學(xué)資料和病理結(jié)果確診肝癌伴門靜脈癌栓。

1.2治療方法患者平臥DSA治療床上，在B超引導(dǎo)下用18 G PTC穿刺針穿刺進(jìn)入通暢的門靜脈分支，退出針芯置入超滑導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲置入8 F導(dǎo)管鞘，隨后將5 F造影導(dǎo)管置入導(dǎo)管鞘并越過狹窄段到腸系膜靜脈或者脾靜脈，造影明確門靜脈癌栓累及程度，測量癌栓的長度，根據(jù)公式(長度(cm)/0.5+2)計(jì)算出所需粒子(6711型，0.6 mCi/粒)的個(gè)數(shù)，粒子輻射范圍需完全覆蓋門靜脈癌栓。隨后將所需粒子裝入4 F鞘管內(nèi)制成粒子條。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管鞘置入合適內(nèi)徑及長度的血管支架和粒子條，在釋放過程中緩慢釋放并避免支架和粒子的移位。再次造影明確支架和粒子的位置正確后，用3～5 mm彈簧圈封堵肝內(nèi)穿刺道。在支架和粒子植入后常規(guī)行TACE治療，根據(jù)腫瘤大小、碘油栓塞程度及術(shù)前肝功能決定是否用栓塞微粒球加強(qiáng)栓塞。

1.3結(jié)果26例患者均順利完成門靜脈支架聯(lián)合125I粒子鏈植入加TACE治療，20例行常規(guī)TACE術(shù),采用碘油栓塞，6例在采用碘油栓塞的基礎(chǔ)上使用大小為700～900的栓塞微粒球加強(qiáng)栓塞；26例患者均未出現(xiàn)穿刺道出血、膽汁漏并發(fā)感染、肝膿腫、腹腔出血和肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并順利出院。

2護(hù)理

2.1治療前護(hù)理門靜脈支架和粒子植入是目前新興的介入治療，患者對其缺乏充分有效的了解，懷疑治療后的效果，對治療過程產(chǎn)生恐懼心理。有效的治療前談話可以提高患者術(shù)中的配合度，詳細(xì)告知患者及家屬治療方式、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法、治療后的預(yù)期效果等，減少患者的不安，增加患者社會支持度。接待患者時(shí)護(hù)士做到耐心與熱情，簡單介紹介入室的環(huán)境，詢問患者的感受，減輕患者對陌生環(huán)境的恐懼和對手術(shù)的焦慮。告知患者治療時(shí)有效屏氣有助造影獲得高質(zhì)量的圖像，減少射線曝光和造影劑的使用，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，一手放于枕后，當(dāng)需要屏氣的時(shí)候掩口、捂鼻，隨后透氣，反復(fù)訓(xùn)練[5]。本組26例患者術(shù)前給予心理護(hù)理并指導(dǎo)有效屏氣，均順利完成治療；24例患者獲得高質(zhì)量的圖像，2例因年齡較大，無法耐受較長時(shí)間的屏氣，圖像較差。

2.2輻射管理

2.2.1粒子防護(hù)125I粒子是一種主要釋放γ射線的低能量核素，能量低，穿透距離短，植入在人體內(nèi)大部分可被吸收。因人體性腺、甲狀腺和骨骼對射線敏感，長期在無防護(hù)照射下，易產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。根據(jù)國家放射性粒子植入治療防護(hù)規(guī)范，屏蔽防護(hù)、距離防護(hù)、時(shí)間防護(hù)是放射防護(hù)三大原則，屏蔽防護(hù)是輻射防護(hù)的重要防護(hù)[6]。操作者佩戴鉛衣、鉛圍脖等，患者手術(shù)結(jié)束后用鉛攤覆蓋腹部，安排在獨(dú)立的房間，房間門口防輻射標(biāo)示清晰。減少不必要的家屬探視，家屬與患者保持1 m安全距離，避免孕婦和兒童接觸，告知患者與家屬粒子的半衰期為59.4 d，3～5個(gè)月后無需采用防護(hù)措施[7]。日常護(hù)理中，護(hù)理人員做好自身防護(hù)，合理安排患者的各項(xiàng)護(hù)理操作，盡量集中進(jìn)行，減少與患者接觸的時(shí)間和次數(shù)。本組患者均在術(shù)后覆蓋鉛攤，并安排在獨(dú)立房間，進(jìn)行有效的粒子防護(hù)，未發(fā)生粒子輻射超標(biāo)后的不良反應(yīng)。

2.2.2粒子核對患者門靜脈狹窄段不同，需要的粒子數(shù)也不同，在制作粒子條時(shí)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行雙人核對，不可發(fā)生遺漏、丟失。手術(shù)結(jié)束后用射線測量儀對操作臺及四周進(jìn)行測量，確認(rèn)有無粒子遺漏和射線殘留。一旦發(fā)生遺留，不可擅自處理，應(yīng)通知核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行統(tǒng)一專門的回收處理。本組患者均未發(fā)生粒子遺失或者遺漏，剩余的粒子均進(jìn)行統(tǒng)一的回收處理。

2.3疼痛護(hù)理疼痛是患者產(chǎn)生恐懼、影響術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的重要原因。TACE治療中由于碘劑的栓塞，造成肝包膜張力增大，并且支架緩慢擴(kuò)張狹窄段和粒子對腫瘤放射造成組織壞死[8]會引起患者腹部疼痛。介入治療前給予哌替啶50 mg、咪唑安定2 mg肌內(nèi)注射，治療中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧。治療后采用數(shù)字評分法動(dòng)態(tài)評估疼痛情況。本組6例患者疼痛評分<4分，給予情感支持，指導(dǎo)深呼吸放松療法[9]，未進(jìn)一步處理；20例疼痛評分在4～6分，遵醫(yī)囑給予曲馬多100 mg肌內(nèi)注射，30 min復(fù)評，20例患者疼痛緩解，再次評分在3分以下。

2. 4出院健康指導(dǎo)指導(dǎo)患者出院后宜高蛋白、低鹽、低脂飲食，適量運(yùn)動(dòng)，不可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)；強(qiáng)調(diào)定期服用藥物和復(fù)查的重要性，在治療后前3個(gè)月每月復(fù)查凝血功能、肝腎功能、增強(qiáng)CT檢查和多普勒超聲檢查，評估肝功能、支架通暢性和粒子有無移位。3月后可3個(gè)月復(fù)查1次，如有不適應(yīng)隨時(shí)就診。

3小結(jié)

門靜脈支架聯(lián)合125I粒子條加TACE可有效治療門靜脈癌栓，提高患者生存率。護(hù)理的重點(diǎn)是治療前與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，做好屏氣訓(xùn)練；治療期間動(dòng)態(tài)評估患者疼痛，控制疼痛評分<4分，做好輻射管理和出院健康指導(dǎo)。

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中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0239-02

通信作者：陳黎明，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-11-2

作者簡介：應(yīng)華杰(1989-)，男，本科，護(hù)師.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃，編號：2013KYB093

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