一例單側上頜骨
——眼球切除患者同期行股前外側皮瓣重建手術的護理

張 晶 曾 蘭

湖北省第三人民醫(yī)院 神經內科一病區(qū)/口腔頜面外科 湖北武漢 430000

一例單側上頜骨
——眼球切除患者同期行股前外側皮瓣重建手術的護理

張 晶 曾 蘭

湖北省第三人民醫(yī)院 神經內科一病區(qū)/口腔頜面外科 湖北武漢 430000

上頜骨肉瘤；眼球摘除；股前外側皮瓣；圍手術護理

Sarcoma of maxilla； Enucleation of the eye； anterolateral thigh flap； perioperative nursing

上頜骨肉瘤是口腔頜面部的惡性腫瘤之一，多見于青年及兒童，病程較快，淋巴結轉移較少，常發(fā)生血循轉移[1]。由于發(fā)生部位隱匿、深在，常在出現(xiàn)較明顯臨床癥狀時才被注意。根據(jù)腫瘤在上頜竇內發(fā)生發(fā)展的部位不同，可分別出現(xiàn)鼻阻塞、眼球突出移位、唇頰溝腫脹、張口受限、牙松動等主要不適癥狀。晚期可累及篩竇、蝶竇、顱底、眶尖及顴骨等，引起相應的臨床癥狀。治療上應該以外科手術切除為主，早期較局限的無骨質破壞者，可行上頜骨切除術[1]。對于累及眶版的，須行包括眼眶內容物在內的大塊根治性切除，應強調器官切除的概念，以免因解剖管道和組織腔隙傳播而復發(fā)。由此常給患者帶來顏面部形態(tài)和功能的缺陷，尤其是眼球缺失給患者生理和心理帶來較大的影響[2]。因此，做好術前、術中、術后患者心理、術創(chuàng)、全身的護理檢測對于提高患者術后恢復及生存質量具有重要意義。2014年12月，我們收治一例上頜竇肉瘤累及眼球患者，切除上頜骨病變并摘除一側眼球后同期行股前外側皮瓣修復顏面部缺損，經過積極的治療與護理，患者康復出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，24歲。因左上頜腫塊伴疼痛一個月在外院行抗炎治療未改善，遂來我院。初步診斷為：左上頜骨腫瘤性病變。入院檢查：體溫，脈搏，呼吸，血壓。既往體健，無系統(tǒng)性疾病史，無傳染病，5年吸煙史，日均20支，無遺傳病史。?？茩z查：24、25牙齒II度松動，對應根側前庭溝處可捫及不適；左側眶下區(qū)較健側豐滿，可觸及一直徑約4cm*5cm大小腫物，質中，動度差，前至鼻底，上至眶下，下累及牙槽突，后至顴骨區(qū)，左眼有溢淚，頦下，頜下，頸部未捫及明顯腫大淋巴結；開口度3.5cm，開口型無偏斜，雙側耳屏前無觸壓痛，雙側顳下頜關節(jié)動度基本一致，未聞及彈響及雜音。全身生化檢查提示：尿酸427umol/L（↑），甘油三酯2.38mmol/L（↑）。影像檢查提示左側上頜區(qū)可見4.7cm*5cm*4.5cm大小軟組織腫塊影，邊界不清，質地不均，左側上頜竇竇腔消失，腫塊突入左側鼻腔、篩竇及眶底，增強掃描有不均勻強化；骨窗顯示左側上頜竇頰舌側骨質呈蟲蝕狀破壞，左側上頜竇前外側壁毛糙，眶底骨質破壞不連續(xù)；26-28牙根位于病變區(qū)，左側頜下可見長徑約1.5cm腫大淋巴結。排除全麻及手術禁忌癥后行“上頜骨擴大切除術+左眼球摘除術+左側股前外側皮瓣轉移左面頰部缺損修復術+血管吻合術”。術后患者進觀察室36小時后轉入普通病房，未出現(xiàn)血管危像、皮瓣壞死等并發(fā)癥，患者于術后第14天出院，總住院時間21天，出院時患者顏面部皮瓣呈膚色，質軟，皮紋清晰。出院診斷為：腺泡狀橫紋肌肉瘤。術后3個月、6個月、12個月隨訪，患者康復可，已行義眼修復，疾病未復發(fā)。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

惡性腫瘤患者術前常存在恐懼、焦慮等不良情緒，影響休息及營養(yǎng)，可導致機體應激性反應，削弱手術的耐受性及增加術后并發(fā)癥的風險[3]。更重要的是，該患者還涉及到眼球摘除以及左側面部皮膚切除手術，由此導致的單眼失明、顏面畸形將不可避免地對患者的生活和工作造成影響，使患者產生憂慮、抑郁、絕望等負性心理，治療及手術的進行。因此，術前心理護理極為重要。我們從以下方面入手：①與患者進行有效的溝通，充分了解患者存在的疑問、憂慮、顧忌，有針對性地講解、引導患者樹立對疾病和治療需要的正確認識，更好地配合和接受治療過程；②做好患者家屬工作，反復與家屬強調溝通、安撫的重要性，使家屬能以樂觀積極的心態(tài)對待患者疾病，與患者進行愉快的交流；③強調眼球摘除術為病變累及需要，目的為更好的控制切除病變，減少復發(fā)幾率，同時避免因后續(xù)發(fā)生交感性眼炎而導致雙側失明，鼓勵患者正視疾病及自身術后變化，強調義眼修復和皮瓣重建可較好地恢復面容，讓患者做出正確的選擇，積極配合治療。

2.1.2 適應性訓練

因患者需行血管化游離皮瓣修復術，故術后需臥床時間較長，制動，需讓患者提前熟悉 頭制動，仰臥，側身，手臂示意，床上大小便等動作。術后患者一側眼球缺失，故有必要讓患者提前感受單眼和雙眼視物的差距。此外，患者存在氣管切開的可能，故需要讓患者提前適應臥床書寫交流。

2.1.3 皮瓣供區(qū)準備

供區(qū)皮瓣備皮時避免創(chuàng)傷，備皮后供皮區(qū)使用75%酒精擦拭消毒，注意保持干燥，勿形成濕疹等皮膚疾患。

2.1.4 口腔護理

因患者術后無法從口腔進食，需留置鼻飼管，故術前2天患者需要行全口潔治術，隨后使用甲硝唑漱口液每日漱口3-4次，保持口腔清潔。

2.1.5 病房環(huán)境準備

病房每日使用1：300稀釋的巴斯消毒液浸泡拖把拖地，擦拭床頭柜，注意保持室溫在22-25℃，濕度60%-80%。每日使用負離子空氣凈化器對病房消毒30min。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理

患者移到到普通病房時，床頭需抬高30°，使用沙袋保持頭部制動3天，略偏患側，以免牽拉頸部的血管蒂。腿部可適當墊高，以促進血液回流。

2.2.2 觀察指征

①生命體征：術后I級護理，行動態(tài)心電及氧飽和度監(jiān)測，每小時記錄一次體溫、心率、血壓、呼吸和氧飽和度。術后患者體溫維持在36.0-37.8℃之間，心率維持在70-90次/分鐘，血壓維持在119/75-140/80mmHg之間，呼吸17-20次/分鐘，血氧飽和度在95%-100%。術后第三天監(jiān)測到患者心率為115次/分鐘，分析考慮為血容量不足導致，給予代斯（羥乙基淀粉200/0.5）溶液1000ml快速補液后降至95次/分鐘。

②皮瓣：患者皮瓣位于左側面部，較易觀察，手術當天需要每30min觀察一次，術后第1-2天每1小時一次，術后第3天開始可每3-4小時觀察一次。每次觀察時注意皮瓣表明有無紫色斑點，注意皮瓣有無發(fā)白，有無腫脹，是否柔軟，表面皮膚紋理是否清晰[4，5]。觀察時注意采用相同光源照射，以免有明顯偏差。若皮瓣出現(xiàn)紫色斑點/塊，說明有靜脈回流受阻；若皮瓣發(fā)白，則可能動脈血供有異常；若有腫脹，則說明皮瓣下有出血可能；以上現(xiàn)象均需要第一時間通知值班及手術醫(yī)生進行處理。此外，若對皮瓣狀態(tài)有疑慮而又不能肯定時，亦應當請值班醫(yī)生查看。

③術創(chuàng)情況：術創(chuàng)腫脹、出血?？墒咕植垦艿賶毫υ黾樱绊懷夯亓?，導致皮瓣危像，因此術創(chuàng)的觀察亦非常重要。傷口突然紅腫、滲出增多、疼痛加重、縫線開裂、皮紋升高等情況的發(fā)生，通常意味著深部術創(chuàng)存在活動性出血，引流不暢，感染等情況[6]。本例患者在術后第4天，出現(xiàn)以左耳垂為中心的彌漫性腫脹，觸診較為柔軟，無波動感，皮溫不高。考慮為左腮腺導管結扎后導致的腫脹，給予餐前阿托品0.3mg口服三日后，左面頰部腫脹消退。

④引流量：患者手術創(chuàng)面較大，術后又需要適當使用擴管、抗凝藥物，因此創(chuàng)面滲出量較多，防治負壓引流管是一種較好的方案，同時可根據(jù)引流液的顏色，量的多少，以及變化情況估判深部術創(chuàng)的情況[7]。若引流不暢，則可發(fā)生深部血腫，壓迫皮瓣靜脈回流，導致皮瓣壞死的情況；若引流量突然增大，如超過100ml/hour，則說明存在活動性出血情況，需要匯報醫(yī)生積極處理。一般術后首次引流量總計在150ml/24作用。若局部有感染癥狀，則根據(jù)感染階段的不同，引流液可為咖啡色，褐色，白色渾濁，膿性同時伴有惡臭等。本例患者術后首日引流量為86ml，略偏少，隨后幾日引流量逐日減少，術后4天開始逐漸拔出引流管，第6日拔完。期間引流液顏色從暗紅色變?yōu)榈t色，最后變?yōu)檩^為清亮的血清滲出。

2.2.3 氣管切開護理

因口內皮瓣腫脹，本例患者進行了預防性氣管切開。術后及時吸痰，拍背，每日使用沐舒坦-生理鹽水霧化，4小時一次，同時靜脈滴注溴己新15mg/一日兩次，以達到化痰、增強患者氣道纖毛上皮的運動功能的作用[8，9]。術后第3天給予更換為金屬套管，觀察2小時血氧飽和度維持在98-100%后給予試堵管一日，血氧飽和度未下降，遂次日給予拔除氣管套管。拔管口給予碘紡紗布覆蓋，蝶形膠布減張固定。術后第10天，頸部氣管切口處基本愈合。

2.2.4 口腔護理

術后患者口內滲血較多，臥床頭部制動，自潔作用較差，我們使用甲硝唑含漱液10ml，1.5%雙氧水和生理鹽水交替行口腔沖洗[10，11]。本例患者口內皮瓣邊緣有約0.5cm*1.5cm大小區(qū)域皮島穿支血供較差，逐漸壞死后予以修剪。由于每日行口腔沖洗，因此患者未因口內皮島局部壞死出現(xiàn)口內傷口感染等癥狀。術后第12天，開始間斷拆除口內縫線，皮島修剪處上方可見新鮮肉芽形成，創(chuàng)面未見膿性分泌物。

2.2.5 術眼的護理

術后左眼填塞碘仿紗條，局部包扎3日，以預防切口出血及水腫。每日需觀察敷料有無被滲出液打濕，若有，則及時通知醫(yī)師更換敷料，以免細菌生長。本例患者左眼切口未見感染，術后第10天予以拆除填塞的碘仿紗條。

2.2.6 術后營養(yǎng)支持

①因受傷牽拉眼肌，術后患者存在較強的嘔吐癥狀，使用托烷司瓊等中樞性止吐藥后緩解；②患者全麻清醒后給予腸外營養(yǎng)，術后第1天開始給予鼻飼管流食，選擇富營養(yǎng)易消化的高蛋白、高纖維素易消化食物。術后第1天至第4天，從每日2次逐漸過渡到5-6次，每次進量為50-100ml，根據(jù)患者經濟情況和飲食習慣可選用湯類、配方牛奶、腸內營養(yǎng)混懸液、蛋花等，適當輔以新鮮果汁，蛋白粉。溫度調節(jié)在36-39℃為宜，速度不宜太快，每次控制在15-20分鐘左右，以免增加胃腸蠕動，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等情況[12，13]。同時應每日咨詢患者排便情況，本例患者在術后第4天仍未排便，遂給予開塞露使用。

2.2.7 心理護理

術后心理護理及暗示也是患者康復的重要一個內容。盡管術前已經對患者進行了心理輔導，但是由于術后患者行氣管切開，不能隨時表達需求，且患者有鼻飼管、尿管、術創(chuàng)負壓引流管以及心電監(jiān)護、血氧探頭等管線等，存在較大的心理壓力。故需要指導患者家屬耐心溝通，安慰患者，與患者紙筆溝通，了解患者情緒及需求，及時處理，減少病人恐懼，悲觀等不良情緒。本例患者我們在每日換藥時均給予積極的語言提示，從術區(qū)腫脹情況，引流量，補液量等角度，示意患者疾病正在朝好的方向發(fā)展，逐日改善。

2.3 出院指導

本例患者術后第6天，撤除心電及血氧監(jiān)護，第10天時已完全拔除引流管，第11天拔除鼻飼管，同時患者可下床扶行。遂予術后第14天安排患者出院：①指導患者保持顏面部術創(chuàng)的清潔衛(wèi)生；②擇期行義眼修復左側眼球；③定期復查的必要性；④保持良好心態(tài)，勞逸結合。

3 護理體會

本例患者存在累及顏面部的缺損，同時行眼球切除，又需要通過血管化游離股前外側皮瓣修復重建顏面部缺損，手術風險較大，患者較為年輕，心理負擔也很重。通過我們耐心、積極有效的溝通，使患者做出積極配合治療的正確選擇，以主動心態(tài)接受手術。在我們術前、術后從心理、生理等多角度的護理操作下，患者恢復順利，未出現(xiàn)血管危像，皮瓣壞死，術創(chuàng)出血、感染等情況，康復出院。

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