基層醫(yī)院對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行系統(tǒng)急診處理的體會(huì)

唐建軍 黃曉蓉 董國(guó)良 吳逢斌 余 洋 劉運(yùn)忠

（新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科 四川 成都 610500）

在基層醫(yī)院中，膝關(guān)節(jié)脫位是骨科較常見的急重癥之一。膝關(guān)節(jié)是人體四肢中最牢靠的大關(guān)節(jié)。若未受到高能量的損傷，膝關(guān)節(jié)很難發(fā)生脫位。膝關(guān)節(jié)脫位患者的病情較重，?？珊喜⑾リP(guān)節(jié)韌帶損傷及血管、神經(jīng)損傷。骨科醫(yī)生若未能對(duì)此病患者進(jìn)行及時(shí)妥善的治療易使其發(fā)生嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至可使其發(fā)生殘疾。近年來，我院對(duì)10例膝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行系統(tǒng)的急診處理，取得了理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中的10例患者均為2011年4月至2016年1月我院收治的膝關(guān)節(jié)脫位患者。在這些患者中，有男性9例、女性1例、開放性膝關(guān)節(jié)脫位患者4例、閉合性膝關(guān)節(jié)脫位6例、合并有血管危象的患者3例、合并有腓總神經(jīng)損傷的患者1例。

1.2 方法

1.2.1 進(jìn)行手術(shù)治療的方法 對(duì)本組中的開放性膝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行急診切開復(fù)位手術(shù)治療，治療方法是：對(duì)患者的患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)處理，然后對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的情況進(jìn)行探查。在本組4例開放性膝關(guān)節(jié)脫位患者中，有3例患者合并有前后交叉韌帶斷裂及內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，有1例患者合并有前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂。這4例患者均合并有半月板撕裂，其中有2例患者發(fā)生前交叉韌帶或后交叉韌帶脛骨、股骨附著點(diǎn)撕脫性骨折，有2例患者發(fā)生后前叉韌帶、后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂。在對(duì)前后交叉韌帶脛骨或股骨附著點(diǎn)撕脫性骨折患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)盡可能使發(fā)生撕脫的骨折塊獲得解剖復(fù)位，然后用直徑為1.5mm的克氏針鉆孔制備隧道，用2號(hào)的愛惜邦縫線進(jìn)行穿骨縫合固定。在對(duì)前后交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)清理其韌帶殘端，然后盡可能地修復(fù)其韌帶的鞘膜。在對(duì)內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，可使用2號(hào)的愛惜邦縫線進(jìn)行穿骨縫合固定，并對(duì)發(fā)生斷裂的韌帶實(shí)質(zhì)部直接進(jìn)行縫合修復(fù)處理。在對(duì)發(fā)生半月板撕裂（均非半月板桶柄樣撕裂）的患者進(jìn)行治療時(shí)，可使用籃鉗對(duì)其施行半月板部分切除成形術(shù)或次全切除術(shù)。在對(duì)本組患者進(jìn)行急診手術(shù)的過程中，有3例患者發(fā)生血管危象，在術(shù)后其血管危象解除。我們認(rèn)為，這3例患者均因局部血管受到牽拉或發(fā)生卡壓而導(dǎo)致血管危象，而不是發(fā)生血管斷裂或栓塞，因此其血管危象易被解除。對(duì)本組中1例合并腓總神經(jīng)斷裂的患者進(jìn)行一期神經(jīng)吻合修復(fù)治療。在處理合并癥后，對(duì)本組患者進(jìn)行外固定手術(shù)治療，手術(shù)方法是：在其膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端與近端（脛骨中上段、股骨中下段）鉆孔，分別擰入2枚固定鋼針，用單臂外固定支架將其膝關(guān)節(jié)固定在0°位。在完成手術(shù)操作后對(duì)本組患者進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗、留置引流管及縫合切口等常規(guī)處理。

1.2.2 進(jìn)行保守治療的方法 對(duì)本組中6例閉合性膝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行腰麻及手法復(fù)位，在C臂X光機(jī)透視下證實(shí)其膝關(guān)節(jié)復(fù)位后用長(zhǎng)腿石膏托對(duì)其患肢進(jìn)行外固定。

1.2.3 進(jìn)行術(shù)后處理的方法 在術(shù)后患者的麻醉效果消失后開始指導(dǎo)其進(jìn)行患肢的踝泵訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、腘繩肌訓(xùn)練及患側(cè)髖關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，每天鍛煉3次。在術(shù)后密切觀察患者患肢肢端的血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)功能及發(fā)生局部腫脹的情況。每天對(duì)患者進(jìn)行2次中藥熏蒸治療。對(duì)于接受外固定手術(shù)治療的患者，應(yīng)在術(shù)后注意觀察其外固定支架的固定鋼針有無松動(dòng)，若發(fā)現(xiàn)其鋼針?biāo)蓜?dòng)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于進(jìn)行手法復(fù)位與石膏托外固定治療的患者，需根據(jù)其發(fā)生患肢腫脹的情況及時(shí)調(diào)整或更換其石膏托。在術(shù)后3-4周去除本組患者的外固定支架及石膏托，使用可調(diào)式支具對(duì)其患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行3-4月的外固定，并指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。對(duì)本組患者進(jìn)行5至48個(gè)月的術(shù)后隨訪，平均隨訪的時(shí)間為23.8個(gè)月。在本組中有5例患者在我院接受緊急處理后，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院接受了進(jìn)一步的手術(shù)治療；其余5例患者均在我科接受治療及康復(fù)訓(xùn)練，沒有轉(zhuǎn)院進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)治療。對(duì)于本組中轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院的患者，在其接受手術(shù)治療后的12個(gè)月內(nèi)定期對(duì)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度的復(fù)查，并在其術(shù)后的第6個(gè)月、第12個(gè)月評(píng)估其膝關(guān)節(jié)的Lysholm評(píng)分。對(duì)于在我科接受治療及康復(fù)訓(xùn)練的5例患者，在其去除石膏托、改用可調(diào)式支具固定患肢后的12個(gè)月內(nèi)定期對(duì)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度的復(fù)查，并在其改用可調(diào)式支具固定患肢后的第6個(gè)月、第12個(gè)月評(píng)估其膝關(guān)節(jié)的Lysholm評(píng)分。

2 結(jié)果

在本組中轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院接受治療的5例患者中，有1例合并有腓總神經(jīng)損傷的患者其膝關(guān)節(jié)發(fā)生前后向1+度松弛且出現(xiàn)輕度的跛行步態(tài)，其余4例患者的膝關(guān)節(jié)均未發(fā)生明顯的松弛，而且步態(tài)正常。在術(shù)后的第6個(gè)月、第12個(gè)月，這5例患者膝關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)度分別為90°—0°—0°與105°—0°—0°，其膝關(guān)節(jié)的平均Lymsholm評(píng)分分別為（85±5）分與（90±6）分。在我科接受治療及康復(fù)訓(xùn)練的5例患者中，有1例患者的膝關(guān)節(jié)略松弛并出現(xiàn)明顯的跛行步態(tài)；其余4例患者的膝關(guān)節(jié)發(fā)生前后向1-2度松弛，其步態(tài)基本正常。在術(shù)后的第6個(gè)月、第12個(gè)月，這5例患者膝關(guān)節(jié)的平均活動(dòng)度分別為80°—0°—0°與90°—0°—0°，其膝關(guān)節(jié)的平均Lymsholm評(píng)分分別為（60±7）分與（80±6）分。

3 討論

膝關(guān)節(jié)脫位是基層骨科醫(yī)生經(jīng)常遇到的急癥之一。此病患者常合并有血管及神經(jīng)損傷。Klineberg等人[1]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷患者發(fā)生血管損傷的幾率約為30%以上。Insall等人[2]認(rèn)為，與在發(fā)生血管損傷后6-8h內(nèi)接受治療的膝關(guān)節(jié)脫位患者相比，在發(fā)生血管損傷8h后接受治療的這類患者，其截肢率可顯著增高（從13%增加至86%）。Rios等人[3]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷的患者發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率約為25%。臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行及時(shí)正確的急診處理可為對(duì)其進(jìn)行后期的康復(fù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。

對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行治療的原則是先救命（治療緊急的并發(fā)癥），再保全其患肢，最后恢復(fù)其患關(guān)節(jié)的功能。在對(duì)此病患者進(jìn)行急診處理時(shí)要及早恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的對(duì)合情況，解除因脫位造成的血管及神經(jīng)受壓，但應(yīng)避免因強(qiáng)行對(duì)其受損韌帶進(jìn)行一期修復(fù)治療而擴(kuò)大其手術(shù)切口、加重其受到的損傷。根據(jù)“損傷控制”的理論，在對(duì)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者進(jìn)行早期手術(shù)治療時(shí)要簡(jiǎn)化操作流程，避免因?qū)ζ涫┬羞^于復(fù)雜或范圍過大的手術(shù)而加重其損傷[4]。陳志偉等[5]認(rèn)為，在膝關(guān)節(jié)脫位患者受傷后的3-4周其膝關(guān)節(jié)的炎癥基本消退，此時(shí)對(duì)其進(jìn)行韌帶重建治療可保護(hù)其患關(guān)節(jié)的血液循環(huán)及活動(dòng)功能，防止其發(fā)生術(shù)后功能障礙，促進(jìn)其受損關(guān)節(jié)囊的愈合，為對(duì)其進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療創(chuàng)造必要的條件。在對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行急診處理時(shí)應(yīng)將其復(fù)位后的膝關(guān)節(jié)固定于0°位，以防止其因膝后方肌肉攣縮而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直障礙，影響日后行走及站立的功能。受到個(gè)人體質(zhì)等因素的影響，部分膝關(guān)節(jié)脫位患者不能進(jìn)行二期韌帶修復(fù)重建治療。此病患者即使未接受韌帶修復(fù)重建治療，也可因受傷膝關(guān)節(jié)周圍的組織發(fā)生瘢痕愈合及粘連而使患膝的穩(wěn)定性得到改善。對(duì)此類患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練可使其膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度恢復(fù)到100°—0°—0°，從而可使其日常工作及生活不受到明顯的影響。

總之，對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行系統(tǒng)的急診治療可有效地保護(hù)其膝關(guān)節(jié)的功能，取得理想的臨床療效。

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[2] Insall JN,Scott WN.Surgery of the knee.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:850-862.

[3] Rios A,Villa A,Fahandezh H,et al.Results after treatment of traumatic knee dislocation:A report of 26 cases.J Tr auma,2003,55(3):489-494.

[4] 龔偉華，朱振安，孫月華.脛腓骨開放性骨折的分期治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)骨科學(xué)分冊(cè),2004,25(4):221.

[5] 陳志偉，劉春磊，楊樂忠，等.分期治療外傷性膝關(guān)節(jié)脫位合并多韌帶損傷的療效觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(2):225-228.