一例小兒巨大胸膜肺母細胞瘤的術后監(jiān)護

劉燕 王春梅 劉逸文 吳丹妮

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

·個案護理·

一例小兒巨大胸膜肺母細胞瘤的術后監(jiān)護

劉燕 王春梅 劉逸文 吳丹妮

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

小兒； 胸膜肺母細胞瘤； 術后監(jiān)護； 護理

Children; Pleuropulmonary blastoma; Postoperative care; Nursing

肺母細胞瘤(Pulmonary blastoma，PB)是一種罕見的來源于肺(或)胸膜的惡性腫瘤，根據發(fā)病年齡不同，肺母細胞瘤分為成人型和兒童型[1]。兒童型肺母細胞瘤常累及胸膜，故又稱胸膜肺母細胞瘤(Pleuropulmonary blastoma,PPB)是一種罕見的肺胚胎發(fā)育異常惡性腫瘤，約占所有肺原發(fā)惡性腫瘤的0．5%。該疾病在臨床以手術治療為主，局限期病變完全切除是最佳選擇[2]。最近筆者科室收治了1例“左側胸腔肺母細胞瘤切除加左全肺切除加部分心房切除重建術”的術后患兒。該病患者全肺切除成人較多，但是兒童行該手術的相關研究以及護理經驗報道較少，術后如何預防肺部感染，出入量的平衡，疼痛的護理，營養(yǎng)補充，心理護理等對醫(yī)療及護理而言都富有挑戰(zhàn)性。該患兒通過我們的精心護理，術后7 d順利轉出ICU，監(jiān)護效果滿意?，F報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，4歲11個月，體質量15 kg,因“前胸疼痛5月余”于2015年4月7日入院?；純喝朐呵?月余出現無明顯誘因的前胸疼痛，無外傷史，不伴咳嗽、發(fā)熱、痰中帶血、氣促等癥狀，未予重視。入院前1月患者訴不適感，查體溫38.8 ℃，至當地醫(yī)院就診，查胸片及胸部CT，發(fā)現左側胸腔占位性病變。2015年03月18日行腫瘤全身斷層顯像(PET-CT)檢查提示：左肺野見一巨大腫塊影，邊界欠清，約6.5 cm×8.1 cm×13.9 cm，右肺及肺門受擠壓。2015年4月8日查胸部增強CT提示：左側胸腔見巨大占位病變，密度欠均勻，占據左側胸腔，增強掃描后內可見條索樣輕度強化，左肺大部分肺組織受壓不張，和腫塊分界不清；心臟及縱膈向右側移位；左側胸腔少量積液?？紤]符合手術治療指征。經積極術前準備，于2015年4月16日行全麻下“左側開胸探查，左側全肺加胸腔巨大占位病變切除加部分心房切除重建術”。術后病理結果：(左側胸腔)梭形細胞惡性腫瘤，結合組織形態(tài)、免疫組化及基因檢測結果考慮為胸膜肺母細胞瘤。手術順利，術后單腔氣管插管轉入ICU，立即予呼吸機輔助呼吸，密切監(jiān)測生命體征，維持出入量平衡、保持內環(huán)境穩(wěn)定，術后5 h，患兒生命體征平穩(wěn)，床旁血氣分析結果達標后順利停掉呼吸機輔助呼吸，然后拔除氣管插管，并予抗感染、呼吸道的管理、有效循環(huán)血容量的監(jiān)護、體位、引流、疼痛、營養(yǎng)、心理等對癥護理。術后7 d，患兒未出現發(fā)熱、咳嗽、氣促等相關并發(fā)癥體征，復查胸部CT及血常規(guī)未見明顯異常，轉出ICU到普通病房繼續(xù)治療。術后3周，復查胸部CT及血常規(guī)未見明顯異常，手術切口愈合良好，已恢復日常飲食和活動，于術后22天出院。

2 護理

2.1 呼吸道管理 (1)患兒術后單腔氣管插管維持通氣，在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生陪同下安全轉入ICU，呼吸機模式及參數均由專業(yè)的兒科呼吸治療師設置，呼吸機模式為AC+PC,頻率25次/min，PI 1.18 kPa(12 cmH2O)，PEEP 0.49 kPa(5 cmH2O)，5 h后床旁血氣分析氧分壓[正常值10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)]及二氧化碳分壓[正常值4.67～6.00 kPa(35～45 mmHg)]值正常，然后暫停呼吸機輔助呼吸。(2)聽診肺部呼吸音，濕羅音明顯，予小兒專用的10 FR吸痰管經氣管導管吸痰，患兒痰液由開始的淡血性粘稠痰轉化為少量白色稀薄痰。2 h后復查血氣分析氧分壓及二氧化碳分壓正常后拔除氣管插管。(3)患兒自主呼吸恢復拔除氣管插管后，予面罩吸氧，同時予霧化吸入一日3次。(4)q 2 h聽診呼吸音，適時扶坐，拍背排痰。(5)咳嗽無力時予鼻導管吸痰，刺激咳痰，具體方法是使用一次性小兒導尿管(10F)用石蠟油潤滑后，經鼻腔插入氣管隆突處刺激咳嗽排痰。

2.2 有效循環(huán)血容量的監(jiān)護 (1)出入量管理:全肺切除術后肺泡-毛細血管床比一般肺葉切除明顯減少，因此全肺切除后應嚴格控制輸入液量和輸液速度。補液過多或單位時間內補液過快可引起血容量增多，心臟前負荷過重，肺毛細血管楔壓增加導致肺水腫。 采用靜脈輸液泵遵醫(yī)囑勻速泵入藥物及補液，嚴格控制入量，記錄每小時出入量，量出為入，入量大于出量遵醫(yī)囑臨時使用利尿劑，防止患兒因入量過多導致的肺水腫。每小時靜脈入量30 mL，每日靜脈入量350 mL左右，速尿的使用劑量3 mg，術后1～3 d每日3次，術后第4天2次，術后第5天1次。術后第6天，停止使用利尿劑。(2)心率的監(jiān)測:每小時記錄心率,有異常隨時通知醫(yī)生處理并記錄,維持心率在正常范圍內(小兒正常心率范圍：84～115次/min)[3]，據患兒基礎心率設置監(jiān)護儀報警線,在進行有創(chuàng)操作或刺激咳痰時偶爾心率增快至135～140次/min，心律為竇性，安靜后可自行緩解。(3)中心靜脈壓的監(jiān)測：q 2 h監(jiān)測，根據中心靜脈壓監(jiān)測值指導補液，嚴格控制補液速度，按15 kg體質量運用小兒國際通用補液速度公式[3]計算為：(4×10 kg)+(2×5 kg)+1×0 =50 mL/h補液以不超過此速度進行。(4)持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測:妥善固定動脈置管,保持其通暢，以3 mL/h生理鹽水持續(xù)沖洗管道以防止凝血[3]。密切觀察穿刺肢端的溫度、皮膚顏色，觀察有無紅腫、滲血，出現異常及時處理。患兒住ICU期間未發(fā)生循環(huán)血容量不足。

2.3 體位護理 患兒術后抬高床頭30°～45°，使患兒保持半坐臥位，并用軟枕抬高大腿15°左右，從而使其膈肌下降，增加胸腔容量，有利于肺通氣。拔除氣管插管后，采用患側臥位和平臥位交替，每2 h翻身一次。在采取患側臥位時在患兒背部及前胸部各墊一個軟枕，可以使患兒側躺著豎抱前胸部的軟枕，予以支撐，增加臥位舒適度。同時要避免過度術側臥位，以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導致呼吸循環(huán)異常。避免健側臥位以免健側肺受壓，使肺部通氣功能受限以及術側胸腔內滲液浸及支氣管殘端而影響愈合。每次更換臥位時妥善固定各管道，避免牽拉，打折，同時兩側使用床擋保護，防止患兒意外墜床。

2.4 引流管護理 患兒術后帶入左側胸腔閉式引流管一根，引流管處于夾閉狀態(tài)，末端接胸腔閉式引流瓶，妥善固定，嚴密觀察引流管密閉情況。遵醫(yī)囑開放和夾閉，密切觀察引流液量和性狀。全肺切除術后患者大多胸腔放置一引流管，目的是為了控制術側胸腔內的壓力，保證胸腔內有一定的滲液，以減輕或糾正明顯的縱膈異位，故引流管一般呈夾閉狀態(tài)[4]?；純阂鞴芄惨鞒龅砸杭s80 mL，術后第3天床旁照片后，主管醫(yī)生拔除左側胸腔閉式引流管，隨時觀察引流管周圍皮膚、滲血滲液以及有無皮下氣腫等。

2.5 切口疼痛護理 該患兒并未像我科其他成人患者一樣術后帶靜脈用微量鎮(zhèn)痛泵轉入，所以術后疼痛對其舒適度帶來一定的影響。術后給予患兒足夠的鎮(zhèn)痛支持可以減少患兒對手術的壓力、恐懼和痛苦記憶，這樣可以使危重患兒的住院時間縮短和減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]?；純耗挲g較小，認知功能、語言表達技能還不完善，故每班采用Wong-Banker 面部表情評估法和FLACC(Face legactivity cer consolability)評分法對患兒進行一次疼痛評估并做好相應記錄，配合藥物鎮(zhèn)痛?；純喝闈u醒帶呼吸機期間，遵醫(yī)囑嗎啡1 mg，靜脈注射一次，得普利麻1～3 mg/h，靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。全麻清醒拔除氣管插管后予心理撫慰如安撫鼓勵患兒，陪同玩玩具，講故事等非藥物療法緩解其疼痛，效果較好，患兒依從性好，各項治療護理措施順利進行。

2.6 營養(yǎng)管理 該患兒入院時白蛋白為36.7 g/L,術后白蛋白波動在34.3～37.4 g/L，術后多以腸內營養(yǎng)為主。順利拔除氣管插管4 h以后，先給患兒試飲溫開水，未見嗆咳及嘔吐后，能量按照70～80 Kcal/kg·d,給予小白肽7勺加溫開水210 mL每天4次，此外告知家屬按照患兒的喜好準備有營養(yǎng)的食物按時送到病房，醫(yī)護人員協助患兒規(guī)律進食，以保證充足營養(yǎng)。此外根據患兒化驗結果先后共輸入20%人血白蛋白20 g，患兒出ICU時復查白蛋白已達到正常水平。

2.7 心理護理 患兒離開父母，加上手術以及術后疼痛，陌生環(huán)境，各種侵入治療措施等使得患兒出現一些情緒上的反應，科室安排責任心較強，有兒科護理經驗的護士對其進行專人護理，與患兒溝通取得其信任，陪同做一些功能鍛煉。在病房環(huán)境允許的情況下，每天增加一次家屬到患兒床旁安撫、鼓勵、陪伴患兒的時間段，這些措施使得患兒情緒穩(wěn)定，并保持樂觀、開朗的積極心態(tài)。

2.8 皮膚護理 患兒術后Braben評分(壓瘡危險因素評分)為11分，屬于重度危險發(fā)生壓瘡患者，尤其消瘦比較明顯：針對于此，科室壓瘡管理小組制訂了針對性的預防措施，如增加翻身枕、縮短更換體位的時間間隔。適時更換血氧飽和度指套位置，避免同一手指長時間受壓，導致皮膚受損。在手術傷口換藥時，動作輕柔，避免在取下舊敷料的時候損傷患兒皮膚。該患兒在轉出ICU時皮膚完好，沒有壓瘡及皮膚撕脫傷發(fā)生。

3 討論

肺母細胞瘤被認為具有高度侵襲性、易浸潤和轉移，治療上仍以手術切除(肺葉或全肺切除)為主，輔以放、化療。 在該患兒術后監(jiān)護期間對其進行全面評估，在呼吸道管理、生命體征監(jiān)護、體位、出入量的平衡、疼痛、營養(yǎng)、心理、皮膚等方面，給予針對性地個性化護理及健康指導。 患兒在一周的監(jiān)護期間未發(fā)生肺部感染，生命體征平穩(wěn)，無營養(yǎng)失調、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，順利轉回普通病房并于術后22 d順利出院。通過我們針對特殊罕見病例實施個性化護理和責任制整體護理并與優(yōu)質護理服務相結合,醫(yī)護一體化,有效促進了患兒的早日康復。取得了比較滿意的監(jiān)護效果，可為廣大醫(yī)護人員進行同病種護理提供參考。

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劉燕(1977-)，女，四川仁壽, 本科,護師,從事臨床護理工作

R473，R734

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.031

2015-12-23)