我國開展延續(xù)期護(hù)理存在的問題及建議

王穎 單偉超 閆宏偉 李青 辛小林 單偉穎

(1.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德 067000 ；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

·綜 述·

我國開展延續(xù)期護(hù)理存在的問題及建議

王穎1單偉超2閆宏偉2李青1辛小林1單偉穎1

(1.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德 067000 ；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

延續(xù)期護(hù)理； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)； 社區(qū)護(hù)理

Continue nursing; Community health services; Community nursing

“延續(xù)”即不中斷，延續(xù)護(hù)理是指護(hù)理服務(wù)不受患者出院限制，隨著患者回歸社會(huì)而延續(xù)到社區(qū)、家庭，對(duì)出院后患者給予延續(xù)護(hù)理是“全人全程”護(hù)理的要求[1]?；加新约膊∏页鲈汉笮枰^續(xù)接受康復(fù)治療的患者，延續(xù)護(hù)理需求尤為突出。李萍等[2]研究表明，患者出院后還將面臨疾病復(fù)發(fā)、疾病治療中斷、藥品使用與管理知識(shí)缺乏等一系列問題。因此，建立適合我國國情的延續(xù)期護(hù)理模式，提高患者延續(xù)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量，已成為目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的重要挑戰(zhàn)。本文在分析我國延續(xù)期護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,提出了今后的發(fā)展設(shè)想?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 延續(xù)期護(hù)理開展現(xiàn)狀

1.1 相關(guān)制度法規(guī)、社會(huì)保障支持不完善

1.1.1 相關(guān)制度法規(guī)尚不完善 國外延續(xù)期護(hù)理開展較早，相關(guān)制度法規(guī)較為完善。美國早在1965年便頒布實(shí)施了《美國老人法案》，規(guī)定美國老人居住在家能夠享受相對(duì)完善的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù),如延續(xù)期護(hù)理、家庭照顧服務(wù)及志愿者服務(wù)項(xiàng)目等[3]。日本衛(wèi)生部于1979年頒發(fā)了《社區(qū)醫(yī)療研修中心實(shí)施綱要》，并規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成立社區(qū)醫(yī)療鏈接部門，這一部門的設(shè)立為延續(xù)護(hù)理組織體系的建設(shè)奠定了基礎(chǔ)[4]。而在我國，延續(xù)期護(hù)理依舊是個(gè)新鮮事物，其研究和實(shí)踐還處于初步發(fā)展階段，2014年吳勝梅等[5]研究就指出，我國還未出臺(tái)延續(xù)期護(hù)理的相關(guān)實(shí)施辦法，對(duì)于延續(xù)期護(hù)理人員相關(guān)考核辦法尚未制訂。

1.1.2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)支持系統(tǒng)不完善 2010年，美國已將以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)期護(hù)理項(xiàng)目列入法令，并通過投入大量資金，建立統(tǒng)一付費(fèi)系統(tǒng)，以保證其正常運(yùn)作和實(shí)施。有研究[6]認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該為研究基礎(chǔ)上的延續(xù)期護(hù)理費(fèi)用負(fù)責(zé)。我國也有相關(guān)研究提出延續(xù)護(hù)理經(jīng)費(fèi)的問題。謝鳳蘭等[7]開展的延續(xù)期護(hù)理服務(wù)就得到了國家臨床重點(diǎn)?？苹鸬闹С?，并取得良好成效。但類似研究較少，從長遠(yuǎn)看,缺乏經(jīng)費(fèi)支持必然會(huì)制約延續(xù)期護(hù)理的發(fā)展,適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制有利于延續(xù)期護(hù)理服務(wù)的良性發(fā)展。

1.2 延續(xù)期護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)

1.2.1 護(hù)理人員 國外延續(xù)護(hù)理人員大多為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，具備碩士及以上水平，接受過專科教育，并具備專科臨床經(jīng)驗(yàn)，延續(xù)護(hù)理服務(wù)意識(shí)較強(qiáng)[8]。而在我國，米雪等[9]研究發(fā)現(xiàn)，大多護(hù)理人員認(rèn)為患者出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，尚未形成延續(xù)期護(hù)理觀念。張嵐等[1]通過運(yùn)用質(zhì)性研究的方法對(duì)12名心血管科護(hù)士進(jìn)行訪談，結(jié)果顯示：延續(xù)護(hù)理理念及知識(shí)尚未普及，臨床護(hù)理人員延續(xù)期護(hù)理意識(shí)不強(qiáng)。

1.2.2 患者及其家屬 目前延續(xù)期護(hù)理模式尚未被社會(huì)大眾所熟知，導(dǎo)致部分患者對(duì)該模式缺乏信心并質(zhì)疑其效果，因此不愿接受延續(xù)期護(hù)理[10]。此外，目前國內(nèi)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士及專科護(hù)士缺乏，護(hù)理人員主要來自患者就診醫(yī)院或所在社區(qū)，但目前社區(qū)護(hù)理的效果尚被質(zhì)疑。國外社區(qū)護(hù)理開展早，發(fā)展較成熟，但在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)仍發(fā)現(xiàn)諸多問題[11],中國社區(qū)護(hù)理由于缺乏統(tǒng)一規(guī)范、有力領(lǐng)導(dǎo)[12]，在開展的過程中也受到一定限制。

1.3 延續(xù)期護(hù)理操作內(nèi)容及操作流程不夠規(guī)范

1.3.1 干預(yù)人員 延續(xù)期護(hù)理具有復(fù)雜的多學(xué)科、跨專業(yè)的屬性，其有效地實(shí)施不但需要專業(yè)的護(hù)理人員，還必須有強(qiáng)大的醫(yī)療綜合團(tuán)隊(duì)支持，包括康復(fù)科、中醫(yī)理療科、營養(yǎng)科、心理咨詢科等[13]。目前，國外已成立延續(xù)性護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組(Multidisciplinary teams，MDTs)，該團(tuán)隊(duì)允許所有小組成員討論單個(gè)患者病情，共同為患者解決健康問題，提高了延續(xù)期護(hù)理效果[14]。但目前國內(nèi)延續(xù)期護(hù)理人員主要為醫(yī)院護(hù)理人員，在干預(yù)過程中，護(hù)士受處方權(quán)限及專業(yè)知識(shí)等限制，對(duì)藥物的調(diào)整及患者提出的問題不能完全解決，在一定程度上影響了延續(xù)期護(hù)理的質(zhì)量及患者的依從性。

1.3.2 干預(yù)方式 延續(xù)期護(hù)理形式的選擇應(yīng)以患者的基本情況及其個(gè)性化需求為基礎(chǔ)，制訂相應(yīng)干預(yù)方式，從而達(dá)到最佳干預(yù)效果。目前,國內(nèi)采用最多的方式是電話隨訪和家庭訪視，但于云霞等[15]研究表明：此干預(yù)方式失訪率高，與患者聯(lián)系的家庭地址或單位地址不準(zhǔn)確或更迭、電話號(hào)碼錯(cuò)誤、空號(hào)、關(guān)機(jī)、無人接聽等有關(guān)。此問題的出現(xiàn)切斷了患者信息的延續(xù)，影響了患者延續(xù)期的康復(fù)。目前，國外在電話隨訪及家庭訪視的基礎(chǔ)上開展了遠(yuǎn)程護(hù)理，該護(hù)理方式通過網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)收集患者疾病信息，并指導(dǎo)患者通過該系統(tǒng)獲取疾病相關(guān)知識(shí)[16]。這不僅滿足了患者的個(gè)性化需求，更節(jié)省了醫(yī)院的人力資源，值得我國借鑒。

1.3.3 干預(yù)內(nèi)容 延續(xù)期護(hù)理內(nèi)容應(yīng)立足于患者的疾病情況、患者及其照顧者的健康知識(shí)需求、干預(yù)人員的執(zhí)行力、研究關(guān)注側(cè)重點(diǎn)等因素。辛明珠[17]研究表明：目前，我國部分研究的干預(yù)內(nèi)容不夠全面，首先體現(xiàn)在干預(yù)內(nèi)容缺乏對(duì)患者心理方面的關(guān)注，患者出院后不能及時(shí)獲得心理支持服務(wù)。其次，干預(yù)內(nèi)容忽視了對(duì)患者家屬的培訓(xùn)。國外2010年的一項(xiàng)Meta分析指出[18]，應(yīng)該注重對(duì)患者家庭照顧者的干預(yù)，迅速提高家庭成員護(hù)理和康復(fù)的技能并進(jìn)行必要的心理指導(dǎo)。因此有必要?jiǎng)訂T家屬的力量參與家庭護(hù)理，共同提高患者生存質(zhì)量。

1.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與度低 目前，國外各國已根據(jù)自己的條件和需求,建立了適合本國國情的社區(qū)護(hù)理體系,社區(qū)護(hù)理已成為這些國家促進(jìn)國民健康的重要途徑。且各國已逐步形成了“醫(yī)院-社區(qū)護(hù)理-家庭護(hù)理”的一條龍服務(wù),建立了“疾病護(hù)理-預(yù)防保健-生活照顧”為一體的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[19]。雖然我國也在提倡開展社區(qū)、家庭護(hù)理,并構(gòu)建了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的延續(xù)期護(hù)理服務(wù)體系，但張興文等[20]研究表明：目前大多醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)運(yùn)作模式仍然主要以“醫(yī)院-家庭”聯(lián)動(dòng)為主，忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中介力量，導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，未從根本上減輕醫(yī)院的診療及照護(hù)壓力。

2 建議

2.1 完善相關(guān)法規(guī)，確立財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制 延續(xù)護(hù)理在實(shí)施過程中還存在許多困難,需要政府及有關(guān)部門加大資金投入力度,盡早出臺(tái)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療費(fèi)用制度的配套政策[21]。目前我國政府已經(jīng)開始重視延續(xù)護(hù)理在我國的發(fā)展，如2011年原衛(wèi)生部頒布的《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015)年》中就指出：“增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，將護(hù)理服務(wù)延續(xù)到家庭和社區(qū)，更加注重患者的延續(xù)期護(hù)理和康復(fù)，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域”[22]。因此,我們一方面要學(xué)習(xí)和借鑒國外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)和做法,另一方面也要充分考慮到我國國情與人民需求,制訂適合我國家庭護(hù)理發(fā)展的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制,使有限的資金和服務(wù)資源發(fā)揮更大的效用,從而保證延續(xù)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 提高延續(xù)期護(hù)理意識(shí)

2.2.1 護(hù)理人員 對(duì)延續(xù)期護(hù)理的正確理解和認(rèn)識(shí)是有效開展延續(xù)期護(hù)理的重要前提條件。國家層面可頒布相關(guān)政策法規(guī)，下達(dá)文件精神，提高其社會(huì)認(rèn)可度。而衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院可通過繼續(xù)教育、組織培訓(xùn)等多種形式宣傳和講解有關(guān)延續(xù)期護(hù)理內(nèi)容，提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理服務(wù)意識(shí)和技能。此外，醫(yī)學(xué)院校也可將延續(xù)期護(hù)理相關(guān)知識(shí)納入教學(xué)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生在校期間便開始接受延續(xù)期護(hù)理的學(xué)習(xí)，從而促進(jìn)延續(xù)期護(hù)理人才的培養(yǎng)。

2.2.2 患者及其家屬 目前我國延續(xù)期護(hù)理大多只針對(duì)院外，缺少關(guān)注院內(nèi)和院外護(hù)理的連續(xù)性和全程性。為解決以上問題，護(hù)理人員從患者入院開始即可向其解釋延續(xù)期護(hù)理的目的及意義，并讓患者及其家屬參與到制訂自身延續(xù)護(hù)理方案的過程中來，以患者為中心，與患者建立起互相信任的關(guān)系，從而確保出院后延續(xù)期護(hù)理的開展。此外，醫(yī)院在注重護(hù)士專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注其人文、溝通、心理等邊緣學(xué)科知識(shí)掌握情況[9]，培養(yǎng)綜合護(hù)理服務(wù)人員，進(jìn)而滿足更多患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求。

2.3 規(guī)范延續(xù)期護(hù)理操作內(nèi)容及操作流程

2.3.1 成立延續(xù)性護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組(Multidisciplinary teams，MDTs) MDTs是一個(gè)由多學(xué)科小組組成的、為所有患者達(dá)到針對(duì)性治療目的而提供個(gè)體化治療方案和健康保健的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)允許所有小組成員討論單個(gè)患者的病情，共同為患者解決健康問題[14]。與MDTs模式相比，傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)模式缺乏團(tuán)隊(duì)合作，患者及家屬通常會(huì)同時(shí)接受到來自不同專家給予的不同治療和照護(hù)方案，因此降低了延續(xù)期護(hù)理的效果[23]，而通過多學(xué)科討論和協(xié)作來共同制訂延續(xù)性護(hù)理的計(jì)劃和目標(biāo)可有效避免這一情況的發(fā)生[14]。

2.3.2 開展多種形式的延續(xù)期干預(yù)方式 延續(xù)期護(hù)理形式應(yīng)立足于患者的實(shí)際情況。因此，首先應(yīng)開展多種形式的延續(xù)期干預(yù)方式供患者選擇，如發(fā)放健康小冊(cè)、集體授課、定時(shí)進(jìn)行健康講座并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，建立患者俱樂部、社區(qū)患者聯(lián)誼會(huì)、門診咨詢等。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，各種網(wǎng)絡(luò)群(飛信群、微信群、QQ群、論壇等)也應(yīng)逐漸建立起來。此外，相關(guān)部門可建立延續(xù)期護(hù)理信息管理系統(tǒng)，如開發(fā)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)和服務(wù)軟件系統(tǒng)，通過醫(yī)院與社區(qū)信息的聯(lián)網(wǎng)，建立患者信息網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，確?；颊咝畔?zhǔn)確地延續(xù)，促進(jìn)延續(xù)期護(hù)理的發(fā)展。

2.3.3 提供全面、個(gè)性化的延續(xù)期護(hù)理服務(wù)內(nèi)容 針對(duì)目前我國延續(xù)期護(hù)理干預(yù)內(nèi)容方面的問題，可提供以患者為中心、以家庭為基礎(chǔ)、以社區(qū)為支撐的、全面、個(gè)性化的延續(xù)期護(hù)理。其主要內(nèi)容應(yīng)包括：(1)干預(yù)人員向患者提供護(hù)理評(píng)估表、涉及多方面知識(shí)的出院需求計(jì)劃。(2)患者主管醫(yī)生向延續(xù)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供患者所需服務(wù)的相關(guān)資料。(3)家庭護(hù)理協(xié)調(diào)者負(fù)責(zé)向醫(yī)院咨詢并直接與患者及其家庭成員進(jìn)行溝通。(4)包括對(duì)患者的評(píng)估、監(jiān)督、健康教育及實(shí)施照護(hù)等在內(nèi)的一系列家庭護(hù)理服務(wù)。(5)全面整體地關(guān)注每個(gè)患者的需要，包括入院的主要原因，其他復(fù)雜或潛在的護(hù)理問題及危險(xiǎn)因素。尤其要注意評(píng)估患者的心理狀況，第一時(shí)間幫助患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)其心理健康。(6)患者及其照顧者的積極參與可以促進(jìn)護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，應(yīng)當(dāng)重視家庭照顧者在延續(xù)期護(hù)理中的重要性。

2.4 構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)規(guī)范體系 社區(qū)護(hù)理是醫(yī)院服務(wù)的延續(xù)，是連接醫(yī)院與家庭的重要紐帶。結(jié)合臨床醫(yī)院在醫(yī)療資源上的優(yōu)勢(shì)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在地理位置上的便捷性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)的分工合作，建立有效的協(xié)作機(jī)制，將有利于提高整個(gè)衛(wèi)生體系的延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力[24]。因此，建立一個(gè)以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，以患者“入院-出院-社區(qū)恢復(fù)-家庭自我護(hù)理”的康復(fù)過程為主線，兼顧社區(qū)護(hù)士護(hù)理執(zhí)行力的培訓(xùn)與提高，構(gòu)建基于“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的延續(xù)期護(hù)理服務(wù)規(guī)范體系勢(shì)在必行。

綜上所述，延續(xù)期護(hù)理是確保護(hù)理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)以及提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。改善患者出院后的健康狀況、降低患者的再入院率、減少不必要的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)等是現(xiàn)代化醫(yī)院的責(zé)任。因此在我國實(shí)施延續(xù)期護(hù)理已成為必然趨勢(shì)。盡管目前延續(xù)期護(hù)理的規(guī)模在不斷發(fā)展壯大,但是在應(yīng)用過程中對(duì)其整體把握還不夠成熟。所以未來仍需要通過大量的研究和實(shí)踐來對(duì)該模式做出進(jìn)一步的補(bǔ)充和完善，力求為患者提供高質(zhì)量、多樣化的延續(xù)期護(hù)理服務(wù)。

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河北省衛(wèi)計(jì)委科研課題(編號(hào)：ZD20140299)

王穎(1989-)，女，碩士在讀，護(hù)師，研究方向：內(nèi)科護(hù)理和護(hù)理教育

單偉穎，E-mail：chengdeuyn@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.007

2015-12-29)