周仁實(shí)
基層社區(qū)腰椎管狹窄癥的綜合治療探討與分析
周仁實(shí)
目的總結(jié)基層社區(qū)腰椎管狹窄癥(LSS)患病特點(diǎn),探討綜合療法對(duì)LSS的治療療效。方法運(yùn)用社區(qū)調(diào)查總結(jié)基層社區(qū)800例LSS的疾病特點(diǎn),并采用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法對(duì)300例LSS進(jìn)行治療,其他患者常規(guī)治療,觀察其治療效果。結(jié)果①隨著年齡增大,LSS患者的發(fā)患者數(shù)逐漸增加,表明年齡與LSS患者發(fā)病呈正相關(guān);60歲以后罹患LSS的患者人數(shù)呈直線增加。②綜合療法能改善患者視覺模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論綜合療法能顯著改善LSS患者的癥狀,改善患者生活質(zhì)量,是治療LSS的有效方法。
腰椎管狹窄癥;綜合療法;保守治療
腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由于腰椎退行性變出現(xiàn)腰椎管中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔骨性或纖維性結(jié)構(gòu)增生,導(dǎo)致椎管和神經(jīng)根管狹窄及硬膜囊、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓,以腰腿痛及間歇性跛行為主要特點(diǎn)的臨床綜合癥[1]。老年患者發(fā)病率較高,>50歲的人群中發(fā)病率為1.7%~8.0%。研究結(jié)果表明,絕大多數(shù)老年LSS具有病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢、癥狀繁重,由于老年LSS常合并高血壓病、冠心病及糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病,開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高及預(yù)后時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn),所以中西醫(yī)結(jié)合保守治療仍是LSS患者的首選治療,而絕大部分患者經(jīng)保守治療后癥狀能得到顯著改善[2]。本文回顧性分析800例LSS患者病情變化及綜合療法治療300例患者情況,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月~2015年10月基層社區(qū)調(diào)研、基層社區(qū)醫(yī)療單位以及門診LSS患者納入800例。記錄病情變化,治療期間進(jìn)行VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及ODI評(píng)分進(jìn)行定期觀察隨訪;隨訪時(shí)點(diǎn)定為3、6、12、24及36個(gè)月,隨訪時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查,病情出現(xiàn)變化時(shí)聯(lián)系隨訪負(fù)責(zé)人員進(jìn)行體檢。
1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) LSS診斷標(biāo)準(zhǔn):病史、癥狀、體征是診斷的主要依據(jù):① 起病緩慢,長(zhǎng)有慢性腰痛史,疼痛常反復(fù)發(fā)作;②腰痛伴神經(jīng)源性間歇性跛行;③直立或行走時(shí)腰痛,下肢麻木,前屈位時(shí)疼痛和麻木緩解;④ 腰部后仰時(shí)出現(xiàn)腰腿痛及麻木加重;⑤上坡容易下坡難;⑥ 癥狀多,體征少。排除標(biāo)準(zhǔn):① 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,伴有心、肺、腦、腎等重要臟器功能損害者; ③ 合并精神病或惡性腫瘤、或椎管內(nèi)良性腫瘤者;④合并退行性腰椎滑脫; ⑤ 腰部外傷;⑥ 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;⑦ 出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀。中止和退出標(biāo)準(zhǔn):①治療期間出現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)者;②轉(zhuǎn)為手術(shù)治療;③ 受試者在研究過程中不愿繼續(xù)臨床試驗(yàn),提出退出試驗(yàn);④違反試驗(yàn)方案;⑤失去隨訪;⑥ 死亡。
兩組患者完成情況、臨床分期嚴(yán)重程度、中央管狹窄矢狀徑、側(cè)隱窩狹窄矢狀徑、核磁共振成像(MRI)上椎間盤退變的Pfirrmann分級(jí)、退變黃韌帶厚度及Weishaupt分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1~7。
表1 兩組患者完成情況比較(n)
表2 兩組患者臨床分期嚴(yán)重程度比較(n)
表3 兩組患者中央管狹窄矢狀徑比較(±s,mm)
表3 兩組患者中央管狹窄矢狀徑比較(±s,mm)
注:兩組比較,P>0.05
組別 例數(shù) Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度觀察組 467 13.37±1.45 11.39±1.17 8.39±1.05干預(yù)組 284 12.86±1.24 10.97±1.06 7.63±1.15
表4 兩組患者側(cè)隱窩狹窄矢狀徑比較(±s,mm)
表4 兩組患者側(cè)隱窩狹窄矢狀徑比較(±s,mm)
注:兩組比較,P>0.05
組別 例數(shù) Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度觀察組 467 6.37±0.86 4.39±0.32 2.39±0.15干預(yù)組 284 6.11±0.98 4.13±0.27 1.97±0.19
表5 兩組患者M(jìn)RI上椎間盤退變的Pfirrmann分級(jí)比較(n)
表6 兩組患者退變黃韌帶厚度比較(±s,mm)
表6 兩組患者退變黃韌帶厚度比較(±s,mm)
注:兩組比較,P>0.05
組別 例數(shù) Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)觀察組 467 3.37±0.61 4.3±0.39 5.4±0.73干預(yù)組 284 3.61±0.45 4.5±0.46 5.5±0.67
表7 兩組患者Weishaupt分級(jí)比較(n)
1.3 方法 觀察組采用常規(guī)治療,干預(yù)組采用綜合療法,即四種基本療法(手法牽引、中藥湯劑內(nèi)服、制動(dòng)、功能鍛煉)和三種輔助療法(平衡針、腹針、非甾體消炎止痛藥、抗骨質(zhì)疏松藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素、物理治療、硬膜外封閉)。
1.4 觀察指標(biāo) 記錄治療前及治療后3、6、12、24及36個(gè)月VAS、JOA及ODI評(píng)分。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者發(fā)病情況與年齡的關(guān)系 隨著年齡增大,LSS患者的發(fā)患者數(shù)逐漸增加,表明年齡與LSS患者發(fā)病呈正相關(guān);60歲以后罹患LSS的患者人數(shù)呈直線增加。見圖1。
2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 觀察組中LSS患者在治療后12個(gè)月VAS評(píng)分(8.47±0.44)分、治療后24個(gè)月VAS評(píng)分(9.13±0.36)分與治療前VAS評(píng)分(7.25±0.39)比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組中LSS患者在治療3個(gè)月后VAS評(píng)分為(5.37±0.46)分,治療后12個(gè)月VAS評(píng)分為(4.07±0.39)分與治療前VAS評(píng)分(7.35±0.37)分比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后干預(yù)組評(píng)分優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表8,圖2。
2.3 兩組患者JOA評(píng)分比較 觀察組患者在治療后6個(gè)月JOA評(píng)分為(10.08±0.95)分、12個(gè)月JOA 評(píng)分為(9.87±0.79)分與治療前JOA評(píng)分為(13.34±0.97)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組中LSS患者JOA評(píng)分在治療干預(yù)3個(gè)月后JOA評(píng)分為(15.36±1.35)分,治療后12個(gè)月JOA評(píng)分為(20.25±1.45)分與治療前JOA評(píng)分為(2.54±0.85)分比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后干預(yù)組評(píng)分優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表9,圖3。
2.4 兩組患者ODI評(píng)分比較 觀察組患者ODI在治療后6個(gè)月ODI評(píng)分為(32.24±2.15)分、治療后12個(gè)月ODI評(píng)分為(35.06±2.37)分與治療前ODI 評(píng)分為(30.47±2.03)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);干預(yù)組患者治療3個(gè)月后ODI評(píng)分為(24.36±1.93)分,治療12個(gè)月后ODI評(píng)分為(11.47±1.45)分,與治療前ODI評(píng)分(31.23±2.25)分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后干預(yù)組評(píng)分優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表10,圖4。
表8 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s,分)
表8 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s,分)
注:與干預(yù)組治療前比較,aP<0.05;與觀察組治療前比較,bP<0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月 治療后24個(gè)月 治療后36個(gè)月觀察組 476 7.25±0.39 7.92±0.45 8.14±0.43 8.47±0.44b 9.13±0.36b 9.24±0.56b干預(yù)組 284 7.35±0.37 5.37±0.46a 5.03±0.34a 4.07±0.39a 4.12±0.43a 4.17±0.45a
表9 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較(±s,分)
表9 兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較(±s,分)
注:與干預(yù)組治療前比較,aP<0.05;與觀察組治療前比較,bP<0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月 治療后24個(gè)月 治療后36個(gè)月觀察組 476 13.34±0.97 11.09±0.83 10.08±0.95b 9.87±0.79b 9.13±0.86b 9.03±0.95b干預(yù)組 284 12.54±0.85 15.36±1.35a 17.78±1.02a 20.25±1.45a 21.09±1.17a 22.54±1.67a
表10 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較(±s,分)
表10 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較(±s,分)
注:與干預(yù)組治療前比較,aP<0.05;與觀察組治療前比較,bP<0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后12個(gè)月 治療后24個(gè)月 治療后36個(gè)月觀察組 476 30.47±2.03 32.15±1.94 32.24±2.15b 35.06±2.37b 37.49±2.34b 37.56±2.42b干預(yù)組 284 31.23±2.25 24.36±1.93a 19.89±1.02a 11.47±1.45a 12.24±1.17a 11.09±1.67a
圖1 兩組患者年齡分布
圖2 兩組患者不同治療時(shí)間的VAS評(píng)分
圖3 兩組患者不同治療時(shí)間的JOA評(píng)分
圖4 兩組患者不同治療時(shí)間ODI評(píng)分
LSS是老年患者的常見病和多發(fā)病,下肢的間歇性跛行及下腰痛為主癥狀,臨床上癥狀重、體征少,已嚴(yán)重影響患者的生活;隨著國(guó)內(nèi)老齡化水平增高,LSS的患病率逐年升高[3]。LSS具有如下特點(diǎn):①患者年齡大,且高齡患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管炎等慢性基礎(chǔ)疾??;②椎管狹窄的因素眾多:骨性椎管狹窄(先天性中央性椎管狹窄),黃韌帶肥厚所致的椎管狹窄,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥厚,側(cè)隱窩狹窄,術(shù)后椎管瘢痕組織粘連等因素,手術(shù)處理相對(duì)較為復(fù)雜;③合并骨質(zhì)疏松,且合并其他糖尿病、心血管疾病、血管斑塊硬化后血管脆性大,術(shù)中出血量相對(duì)大,傳統(tǒng)開放手術(shù)出血大、內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生率高。本研究通過調(diào)查總結(jié)800例LSS患者的發(fā)病特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn),兩組LSS患者年齡分布曲線大致一致,且隨著年齡增大,LSS患者的發(fā)患者數(shù)逐漸增加,提示年齡與LSS患者發(fā)病呈正相關(guān);60歲以后罹患LSS的患者人數(shù)呈直線增加。本調(diào)查結(jié)果顯示LSS患者中央管狹窄矢狀徑、側(cè)隱窩狹窄矢狀徑為均勻性狹窄,椎間盤退變的Pfirrmann分級(jí)分布在Ⅲ~Ⅴ級(jí)、黃韌帶增厚明顯,與相關(guān)研究結(jié)果一致。
LSS患者常伴有心、腦、慢性呼吸系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病,良好的綜合治療方法與手術(shù)策略是改善LSS癥狀、減少其相關(guān)并發(fā)癥及提高LSS患者生活質(zhì)量最根本的方法。開放手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多及預(yù)后緩慢等不足,所以手法牽引、中藥湯劑內(nèi)服、功能鍛煉、非甾體消炎止痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素、物理治療及硬膜外封閉等綜合療法常為老年LSS患者首選治療方法[4,5]。觀察組LSS患者隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)、病情進(jìn)一步加重,患者VAS、ODI評(píng)分與患病時(shí)間呈正相關(guān),JOA評(píng)分與患病時(shí)間呈負(fù)相關(guān);干預(yù)組中LSS患者VAS、JOA及ODI評(píng)分得以改善,提示LSS患者通過綜合療法治療后疼痛癥狀較前緩解,且具有時(shí)間依賴性。綜合治療6~12個(gè)月后VAS、JOA及ODI評(píng)分得以明顯改善,提示綜合療法患者疼痛癥狀緩解緩慢,治療時(shí)間較漫長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)病程超過2年的老年LSS患者,88%的患者經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)、椎管擴(kuò)大減壓手術(shù)療效滿意、疼痛癥狀能得到一定的改善[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后12個(gè)月與24個(gè)月相比,LSS患者VAS、JOA及ODI評(píng)分改善不明顯,提示保守治療LSS遠(yuǎn)期療效有限。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)保守治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)的LSS患者,通過微創(chuàng)或開窗減壓成為最終的治療手段,且術(shù)后4年腰背部疼痛及ODI評(píng)分改善明顯[9]。本研究重部分LSS患者經(jīng)過系統(tǒng)保守治療后疼痛癥狀改善不明顯,甚至進(jìn)行性惡化可能,最終選擇行椎板開窗減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)或經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。
綜上所述,手法牽引、中藥湯劑內(nèi)服、功能鍛煉、非甾體消炎止痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素、物理治療、硬膜外封閉等綜合療法能改善LSS患者的癥狀,提高患者生活質(zhì)量,尤其適用于合并心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病,不愿或不能接受傳統(tǒng)開放手術(shù)的LSS患者,是治療LSS的有效方法。
[1]蔡維山,鞠洪斌,郭東明.腰椎管狹窄癥診斷新進(jìn)展.國(guó)際骨科學(xué)雜志,2008,29(3):177-178,186.
[2]Nydegger A,B rü hlmann P,Steurer J.Lumbar spinal stenosis: diagnosis and conservative treatment.Praxis,2013,102(7):133-137.
[3]Park S,Kim HJ,Ko BG,et al.The prevalence and impact of sarcopenia on degenerative lumbar spinal stenosis.Bone & Joint Journal,2016,98-B(8):1093-1098.
[4]王昕輝,易紅蕾,李紅霞,等.加巴噴丁聯(lián)合非甾體消炎藥治療腰椎管狹窄癥的療效評(píng)價(jià).中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(6):344-346.
[5]馬彩云,孫西霞.中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎管狹窄癥的療效觀察.中外醫(yī)療,2010,23(16):58-59.
[6]Kovacs FM,Urrú tia G,Alarc ó n JD.Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled trials.Spine,2011,36(20):E1335-E1351.
[7]朱新琪.老年腰椎管狹窄癥的特點(diǎn)與手術(shù)治療.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(23):57-58.
[8]Kitahama Y,Sairyo K,Dezawa A.Percutaneous endoscopic transforaminal approach to decompress the lateral recess in an elderly patient with spinal canal stenosis,herniated nucleus pulposus and pulmonary comorbidities.Asian Journal of Endoscopic Surgery,2013,6(2):130-133.
[9]Lurie JD,Tosteson TD,Tosteson AN,et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the spine patient outcomes research trial.Spine,2010,35(14):1329-1338.
10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.21.013
2016-10-20]
529600 陽春市人民醫(yī)院