基層社區(qū)腰椎管狹窄癥的綜合治療探討與分析

周仁實

基層社區(qū)腰椎管狹窄癥的綜合治療探討與分析

周仁實

目的總結(jié)基層社區(qū)腰椎管狹窄癥(LSS)患病特點,探討綜合療法對LSS的治療療效。方法運用社區(qū)調(diào)查總結(jié)基層社區(qū)800例LSS的疾病特點,并采用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法對300例LSS進行治療,其他患者常規(guī)治療,觀察其治療效果。結(jié)果①隨著年齡增大,LSS患者的發(fā)患者數(shù)逐漸增加,表明年齡與LSS患者發(fā)病呈正相關(guān)；60歲以后罹患LSS的患者人數(shù)呈直線增加。②綜合療法能改善患者視覺模擬評分(VAS)、日本骨科學(xué)會(JOA)評分及Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論綜合療法能顯著改善LSS患者的癥狀,改善患者生活質(zhì)量,是治療LSS的有效方法。

腰椎管狹窄癥；綜合療法；保守治療

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由于腰椎退行性變出現(xiàn)腰椎管中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔骨性或纖維性結(jié)構(gòu)增生,導(dǎo)致椎管和神經(jīng)根管狹窄及硬膜囊、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓,以腰腿痛及間歇性跛行為主要特點的臨床綜合癥［1］。老年患者發(fā)病率較高,>50歲的人群中發(fā)病率為1.7%～8.0%。研究結(jié)果表明,絕大多數(shù)老年LSS具有病程長、發(fā)展緩慢、癥狀繁重,由于老年LSS常合并高血壓病、冠心病及糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病,開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險高及預(yù)后時間長等缺點,所以中西醫(yī)結(jié)合保守治療仍是LSS患者的首選治療,而絕大部分患者經(jīng)保守治療后癥狀能得到顯著改善［2］。本文回顧性分析800例LSS患者病情變化及綜合療法治療300例患者情況,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月～2015年10月基層社區(qū)調(diào)研、基層社區(qū)醫(yī)療單位以及門診LSS患者納入800例。記錄病情變化,治療期間進行VAS評分、JOA評分及ODI評分進行定期觀察隨訪；隨訪時點定為3、6、12、24及36個月,隨訪時進行影像學(xué)檢查,病情出現(xiàn)變化時聯(lián)系隨訪負責(zé)人員進行體檢。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史、癥狀、體征是診斷的主要依據(jù)：① 起病緩慢,長有慢性腰痛史,疼痛常反復(fù)發(fā)作；②腰痛伴神經(jīng)源性間歇性跛行；③直立或行走時腰痛,下肢麻木,前屈位時疼痛和麻木緩解；④ 腰部后仰時出現(xiàn)腰腿痛及麻木加重；⑤上坡容易下坡難；⑥ 癥狀多,體征少。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,伴有心、肺、腦、腎等重要臟器功能損害者； ③ 合并精神病或惡性腫瘤、或椎管內(nèi)良性腫瘤者；④合并退行性腰椎滑脫； ⑤ 腰部外傷；⑥ 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；⑦ 出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀。中止和退出標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間出現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)中任何一項者；②轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；③ 受試者在研究過程中不愿繼續(xù)臨床試驗,提出退出試驗；④違反試驗方案；⑤失去隨訪；⑥ 死亡。

兩組患者完成情況、臨床分期嚴(yán)重程度、中央管狹窄矢狀徑、側(cè)隱窩狹窄矢狀徑、核磁共振成像(MRI)上椎間盤退變的Pfirrmann分級、退變黃韌帶厚度及Weishaupt分級比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1～7。

表1 兩組患者完成情況比較(n)

表2 兩組患者臨床分期嚴(yán)重程度比較(n)

表3 兩組患者中央管狹窄矢狀徑比較(±s,mm)

表3 兩組患者中央管狹窄矢狀徑比較(±s,mm)

注：兩組比較,P>0.05

組別 例數(shù) Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度觀察組 467 13.37±1.45 11.39±1.17 8.39±1.05干預(yù)組 284 12.86±1.24 10.97±1.06 7.63±1.15

表4 兩組患者側(cè)隱窩狹窄矢狀徑比較(±s,mm)

表4 兩組患者側(cè)隱窩狹窄矢狀徑比較(±s,mm)

注：兩組比較,P>0.05

組別 例數(shù) Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度觀察組 467 6.37±0.86 4.39±0.32 2.39±0.15干預(yù)組 284 6.11±0.98 4.13±0.27 1.97±0.19

表5 兩組患者MRI上椎間盤退變的Pfirrmann分級比較(n)

表6 兩組患者退變黃韌帶厚度比較(±s,mm)

表6 兩組患者退變黃韌帶厚度比較(±s,mm)

注：兩組比較,P>0.05

組別 例數(shù) Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級觀察組 467 3.37±0.61 4.3±0.39 5.4±0.73干預(yù)組 284 3.61±0.45 4.5±0.46 5.5±0.67

表7 兩組患者Weishaupt分級比較(n)

1.3 方法 觀察組采用常規(guī)治療,干預(yù)組采用綜合療法,即四種基本療法(手法牽引、中藥湯劑內(nèi)服、制動、功能鍛煉)和三種輔助療法(平衡針、腹針、非甾體消炎止痛藥、抗骨質(zhì)疏松藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素、物理治療、硬膜外封閉)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄治療前及治療后3、6、12、24及36個月VAS、JOA及ODI評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)病情況與年齡的關(guān)系 隨著年齡增大,LSS患者的發(fā)患者數(shù)逐漸增加,表明年齡與LSS患者發(fā)病呈正相關(guān)；60歲以后罹患LSS的患者人數(shù)呈直線增加。見圖1。

2.2 兩組患者VAS評分比較 觀察組中LSS患者在治療后12個月VAS評分(8.47±0.44)分、治療后24個月VAS評分(9.13±0.36)分與治療前VAS評分(7.25±0.39)比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組中LSS患者在治療3個月后VAS評分為(5.37±0.46)分,治療后12個月VAS評分為(4.07±0.39)分與治療前VAS評分(7.35±0.37)分比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后干預(yù)組評分優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表8,圖2。

2.3 兩組患者JOA評分比較 觀察組患者在治療后6個月JOA評分為(10.08±0.95)分、12個月JOA 評分為(9.87±0.79)分與治療前JOA評分為(13.34±0.97)分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組中LSS患者JOA評分在治療干預(yù)3個月后JOA評分為(15.36±1.35)分,治療后12個月JOA評分為(20.25±1.45)分與治療前JOA評分為(2.54±0.85)分比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后干預(yù)組評分優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表9,圖3。

2.4 兩組患者ODI評分比較 觀察組患者ODI在治療后6個月ODI評分為(32.24±2.15)分、治療后12個月ODI評分為(35.06±2.37)分與治療前ODI 評分為(30.47±2.03)分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組患者治療3個月后ODI評分為(24.36±1.93)分,治療12個月后ODI評分為(11.47±1.45)分,與治療前ODI評分(31.23±2.25)分比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后干預(yù)組評分優(yōu)于觀察組(P<0.05)。見表10,圖4。

表8 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s,分)

表8 兩組患者治療前后VAS評分比較(±s,分)

注：與干預(yù)組治療前比較,aP<0.05；與觀察組治療前比較,bP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月 治療后24個月 治療后36個月觀察組 476 7.25±0.39 7.92±0.45 8.14±0.43 8.47±0.44b 9.13±0.36b 9.24±0.56b干預(yù)組 284 7.35±0.37 5.37±0.46a 5.03±0.34a 4.07±0.39a 4.12±0.43a 4.17±0.45a

表9 兩組患者治療前后JOA評分比較(±s,分)

表9 兩組患者治療前后JOA評分比較(±s,分)

注：與干預(yù)組治療前比較,aP<0.05；與觀察組治療前比較,bP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月 治療后24個月 治療后36個月觀察組 476 13.34±0.97 11.09±0.83 10.08±0.95b 9.87±0.79b 9.13±0.86b 9.03±0.95b干預(yù)組 284 12.54±0.85 15.36±1.35a 17.78±1.02a 20.25±1.45a 21.09±1.17a 22.54±1.67a

表10 兩組患者治療前后ODI評分比較(±s,分)

表10 兩組患者治療前后ODI評分比較(±s,分)

注：與干預(yù)組治療前比較,aP<0.05；與觀察組治療前比較,bP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月 治療后24個月 治療后36個月觀察組 476 30.47±2.03 32.15±1.94 32.24±2.15b 35.06±2.37b 37.49±2.34b 37.56±2.42b干預(yù)組 284 31.23±2.25 24.36±1.93a 19.89±1.02a 11.47±1.45a 12.24±1.17a 11.09±1.67a

圖1 兩組患者年齡分布

圖2 兩組患者不同治療時間的VAS評分

圖3 兩組患者不同治療時間的JOA評分

圖4 兩組患者不同治療時間ODI評分

3 討論

LSS是老年患者的常見病和多發(fā)病,下肢的間歇性跛行及下腰痛為主癥狀,臨床上癥狀重、體征少,已嚴(yán)重影響患者的生活；隨著國內(nèi)老齡化水平增高,LSS的患病率逐年升高［3］。LSS具有如下特點：①患者年齡大,且高齡患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管炎等慢性基礎(chǔ)疾?。虎谧倒塥M窄的因素眾多：骨性椎管狹窄(先天性中央性椎管狹窄),黃韌帶肥厚所致的椎管狹窄,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥厚,側(cè)隱窩狹窄,術(shù)后椎管瘢痕組織粘連等因素,手術(shù)處理相對較為復(fù)雜；③合并骨質(zhì)疏松,且合并其他糖尿病、心血管疾病、血管斑塊硬化后血管脆性大,術(shù)中出血量相對大,傳統(tǒng)開放手術(shù)出血大、內(nèi)固定松動發(fā)生率高。本研究通過調(diào)查總結(jié)800例LSS患者的發(fā)病特點后發(fā)現(xiàn),兩組LSS患者年齡分布曲線大致一致,且隨著年齡增大,LSS患者的發(fā)患者數(shù)逐漸增加,提示年齡與LSS患者發(fā)病呈正相關(guān)；60歲以后罹患LSS的患者人數(shù)呈直線增加。本調(diào)查結(jié)果顯示LSS患者中央管狹窄矢狀徑、側(cè)隱窩狹窄矢狀徑為均勻性狹窄,椎間盤退變的Pfirrmann分級分布在Ⅲ～Ⅴ級、黃韌帶增厚明顯,與相關(guān)研究結(jié)果一致。

LSS患者常伴有心、腦、慢性呼吸系統(tǒng)、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病,良好的綜合治療方法與手術(shù)策略是改善LSS癥狀、減少其相關(guān)并發(fā)癥及提高LSS患者生活質(zhì)量最根本的方法。開放手術(shù)具有風(fēng)險高、并發(fā)癥多及預(yù)后緩慢等不足,所以手法牽引、中藥湯劑內(nèi)服、功能鍛煉、非甾體消炎止痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素、物理治療及硬膜外封閉等綜合療法常為老年LSS患者首選治療方法［4,5］。觀察組LSS患者隨著患病時間的延長、病情進一步加重,患者VAS、ODI評分與患病時間呈正相關(guān),JOA評分與患病時間呈負相關(guān)；干預(yù)組中LSS患者VAS、JOA及ODI評分得以改善,提示LSS患者通過綜合療法治療后疼痛癥狀較前緩解,且具有時間依賴性。綜合治療6～12個月后VAS、JOA及ODI評分得以明顯改善,提示綜合療法患者疼痛癥狀緩解緩慢,治療時間較漫長。研究發(fā)現(xiàn)病程超過2年的老年LSS患者,88%的患者經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)、椎管擴大減壓手術(shù)療效滿意、疼痛癥狀能得到一定的改善［6-8］。本研究發(fā)現(xiàn)治療后12個月與24個月相比,LSS患者VAS、JOA及ODI評分改善不明顯,提示保守治療LSS遠期療效有限。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)保守治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)的LSS患者,通過微創(chuàng)或開窗減壓成為最終的治療手段,且術(shù)后4年腰背部疼痛及ODI評分改善明顯［9］。本研究重部分LSS患者經(jīng)過系統(tǒng)保守治療后疼痛癥狀改善不明顯,甚至進行性惡化可能,最終選擇行椎板開窗減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)或經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)。

綜上所述,手法牽引、中藥湯劑內(nèi)服、功能鍛煉、非甾體消炎止痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素、物理治療、硬膜外封閉等綜合療法能改善LSS患者的癥狀,提高患者生活質(zhì)量,尤其適用于合并心、肺、腦等基礎(chǔ)疾病,不愿或不能接受傳統(tǒng)開放手術(shù)的LSS患者,是治療LSS的有效方法。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.21.013

2016-10-20］

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