呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的死亡危險(xiǎn)因素分析

宋曉冬

呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的死亡危險(xiǎn)因素分析

宋曉冬

目的對(duì)呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。方法50例呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者,根據(jù)患者生存情況分為生存組(27例)和死亡組(23例)。對(duì)兩組的臨床資料進(jìn)行對(duì)比,分析死亡組患者的死亡因素。結(jié)果死亡組＞65歲患者多于生存組,死亡組機(jī)械通氣時(shí)間及氣管切開時(shí)間長(zhǎng)于生存組,血清白蛋白含量低于生存組(P＜0.05)。死亡組患者的機(jī)械通氣并發(fā)癥多于生存組(P＜0.05)。結(jié)論在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中,進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者的死亡危險(xiǎn)因素主要有年齡＞65歲、機(jī)械通氣時(shí)間和氣管切開時(shí)間過長(zhǎng)、血清白蛋白降低及機(jī)械通氣并發(fā)癥,要在患者進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)行及早預(yù)防,提高長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的生存率,降低死亡率。

呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房；長(zhǎng)期機(jī)械通氣；死亡因素

機(jī)械通氣是在呼吸機(jī)的幫助下,維持患者的氣道通暢、改善通氣氧合、防止機(jī)體缺氧和CO2潴留,糾正患者的呼吸衰竭,改善組織缺氧的狀態(tài),為患者基礎(chǔ)疾病的治療創(chuàng)造良好的條件。機(jī)械通氣就是利用機(jī)械裝置代替或者改變患者的呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式,對(duì)呼吸衰竭患者最有效的治療方式,以維持患者的呼吸功能及生命［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展,機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房中,特別是呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房,雖然機(jī)械通氣為患者爭(zhēng)取了挽救生命的時(shí)間,但長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者不但死亡率較高,而且還要承擔(dān)巨額費(fèi)用,給患者和家屬造成了巨大的精神和財(cái)產(chǎn)的雙重打擊。因此如何減少機(jī)械通氣患者死亡率,已成為所有醫(yī)護(hù)人員和患者家屬共同關(guān)注的一個(gè)課題?，F(xiàn)作者對(duì)50例長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者進(jìn)行研究,通過對(duì)生存組和死亡組基本資料的對(duì)比,分析在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的死亡危險(xiǎn)因素,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月～2015年5月收治的50例呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者,根據(jù)患者的生存情況分為生存組(27例)和死亡組(23例)。其中生存組患者男18例,女9例,年齡58～78歲,平均年齡(67.4±1.6)歲；9例重癥肺炎,11例慢性阻塞性肺疾病,7例呼吸衰竭。死亡組患者男16例,女7例,年齡54～75歲,平均年齡(64.9±2.1)歲；6例重癥肺炎,9例慢性阻塞性肺疾病,8例呼吸衰竭。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)機(jī)械通氣＞1周,患者家屬同意加入實(shí)驗(yàn),簽署知情同意書［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：18歲以下者,在進(jìn)入呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房前已進(jìn)行機(jī)械通氣治療＞12 h者,中途放棄治療者,低血容量導(dǎo)致休克者,張力性氣胸者,伴有肺大泡和肺氣囊腫的呼吸衰竭者,拒絕加入實(shí)驗(yàn)者［3］。

1.3分析方法 生存組：(撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn))撤除呼吸機(jī)后,患者未訴任何不適癥狀,無呼吸窘迫、呼吸困難等臨床表現(xiàn),能夠進(jìn)行自主呼吸,患者的基本生命體征穩(wěn)定,行血?dú)夥治鰴z查中氧分壓、二氧化碳分壓正常,無低氧血癥、二氧化碳潴留、酸中毒。死亡組：(撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn))患者在進(jìn)行機(jī)械通氣過程中死亡或者在呼吸機(jī)撤除后,24 h內(nèi)因呼吸衰竭而死亡。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、血清白蛋白、氣管切開時(shí)間、機(jī)械通氣并發(fā)癥(心功能不全、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、多器官功能不全、消化道出血、肝腎功能不全等)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

死亡組＞65歲患者多于生存組,死亡組機(jī)械通氣時(shí)間及氣管切開時(shí)間長(zhǎng)于生存組,血清白蛋白含量低于生存組(P＜0.05)。見表1。死亡組患者的機(jī)械通氣并發(fā)癥多于生存組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、血清白蛋白、氣管切開時(shí)間對(duì)比(±s)

表1 兩組患者的年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、血清白蛋白、氣管切開時(shí)間對(duì)比(±s)

注：與死亡組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) ＞65歲 機(jī)械通氣時(shí)間(h) 血清白蛋白(g/L) 氣管切開時(shí)間(min)生存組 27 9a18.62±16.84a36.84±4.06a2.31±2.54a死亡組 23 16 31.54±29.81 27.32±5.91 6.98±4.65

表2 兩組患者的機(jī)械通氣并發(fā)癥對(duì)比(n)

3 討論

機(jī)械通氣是一種在患者發(fā)生呼吸衰竭后在呼吸機(jī)的幫助下進(jìn)行搶救的呼吸支持技術(shù),以維持氣道通暢、改善患者的通氣和氧合,防止機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留,從而為患者度過原發(fā)病所導(dǎo)致的呼吸衰竭提供條件,為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間［4］。機(jī)械通氣是通過機(jī)械裝置代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式,它是通過機(jī)械的刺激損傷作用將氣管、肺泡上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化,促進(jìn)這些細(xì)胞釋放炎癥因子,激活炎癥反應(yīng),使全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生,并且患者在使用機(jī)械通氣時(shí),由于自身呼吸肌休息,減少氧耗,而使用不當(dāng)自主呼吸與呼吸肌對(duì)抗,會(huì)增加呼吸肌做功,增加氧耗,造成患者體內(nèi)的血氧飽和度不夠,從而導(dǎo)致心輸出量下降,組織器官血氧灌注不足。較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣,導(dǎo)致多器官進(jìn)行性損害,發(fā)生多器官衰竭,危及生命,故而長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的死亡率居高不下。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的患者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭,這種患者則需要通過機(jī)械通氣進(jìn)行治療,長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣會(huì)影響患者的心臟代償功能,造成心輸出量的下降。機(jī)械通氣可以改善腎功能,但過度機(jī)械通氣可以使腎血流量減少,加重腎功能損傷。機(jī)械通氣可以改善缺氧和二氧化碳潴留,有利于肝功能的恢復(fù),但過度機(jī)械通氣可以影響靜脈回流,造成肝淤血,加重肝功能損傷；同時(shí)門靜脈壓力增加能夠引發(fā)消化道出血,長(zhǎng)期機(jī)械通氣也會(huì)引發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,從而加重消化道出血的癥狀。

在本次實(shí)驗(yàn)中,從患者的死亡危險(xiǎn)因素中觀察分析,得到以下結(jié)論：①年齡因素：試驗(yàn)中,死亡組中＞65歲老年人的數(shù)量較多,表明年齡越大的患者在進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生死亡的幾率較高,這可能與＞65歲老年患者不僅存在著慢性肺部疾病,還由于年齡偏大,身體素質(zhì)較差,抵抗力下降,且呼吸功能下降,導(dǎo)致不能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰；老年人的氣道老化,氣道中纖毛的清除能力減弱,對(duì)外界的刺激及異物消除不足,很容易造成肺部的感染。②機(jī)械通氣時(shí)間因素：機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)就會(huì)造成機(jī)械通氣的并發(fā)癥發(fā)生幾率增加,甚至造成多器官功能不全,危及生命?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣,易引起營(yíng)養(yǎng)不良,造成營(yíng)養(yǎng)不良型的呼吸機(jī)及膈肌的萎縮,造成呼吸無力,在撤機(jī)后患者的呼吸功能未能及時(shí)恢復(fù),造成急性呼吸衰竭,危及生命。③血清白蛋白因素：患者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行機(jī)械通氣,吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無法維持消耗,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,出現(xiàn)低蛋白血癥,而血清白蛋白就是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)?；颊叱霈F(xiàn)低蛋白血癥后,血清白蛋白的含量就會(huì)降低,而血清白蛋白是維持人體生理功能的重要物質(zhì),主要參與抗凝、血小板聚集、維持血液膠體滲透壓等正常生活活動(dòng)?；颊哌^低的血清白蛋白會(huì)使血漿中的膠體滲透壓降低,引發(fā)肺間質(zhì)水腫,影響患者的氣體交換功能,使患者在撤機(jī)后,肺的氣體交換及肺功能受到影響,直接關(guān)系到患者撤機(jī)后的呼吸狀況。嚴(yán)重者可能會(huì)使患者難以撤除呼吸機(jī),以便維持患者的正常呼吸狀況,一旦撤除呼吸機(jī),患者就會(huì)由于無法進(jìn)行氣體交換而死亡。④ 器官切開時(shí)間因素：長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣患者都會(huì)進(jìn)行氣管切開,氣管切開早期可以使患者的氣道阻力降低,有利于患者呼吸功能的恢復(fù),還可以促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的排除,從而降低患者肺部感染的幾率,同時(shí)還可以在機(jī)械通氣過程中進(jìn)食。這樣不僅可以避免患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,還可以增強(qiáng)體質(zhì),增加抵抗力,從而可以較好的幫助患者恢復(fù)呼吸功能,以便可以及早撤機(jī),降低患者的病死率。一旦患者的氣管切開時(shí)間過長(zhǎng),就會(huì)增加患者感染的發(fā)生機(jī)率,造成氣道及肺部感染,從而危及生命。⑤機(jī)械通氣的并發(fā)癥因素：機(jī)械通氣并發(fā)癥會(huì)直接影響機(jī)械通氣患者的預(yù)后情況,心功能不全、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、多器官功能不全綜合征、消化道出血、肝腎功能不全等都會(huì)造成長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的死亡,因此在進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)要考慮到并發(fā)癥的危害,進(jìn)行早期干預(yù),盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生,提高長(zhǎng)期機(jī)械通氣的生存率,降低死亡率。

綜上所述,在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房中,進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者的死亡危險(xiǎn)因素主要有年齡＞65歲、機(jī)械通氣時(shí)間和氣管切開時(shí)間過長(zhǎng)、血清白蛋白降低及機(jī)械通氣并發(fā)癥(心功能不全、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、多器官功能不全、消化道出血、肝腎功能不全等),要在患者進(jìn)行長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)行及早預(yù)防,提高長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的生存率,降低死亡率。

［1］連曉峰.中長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者死亡危險(xiǎn)因素分析.臨床醫(yī)學(xué),2013,33(1):31-32.

［2］于洪濤.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10(1):69-71.

［3］顧玉虹.肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2014,22(5):555-557.

［4］王鴻濤.高齡昏迷患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策.感染、炎癥、修復(fù),2010,11(4):239.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.072

2016-06-24］

453000 河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科EICU