球囊擴張術治療宮腔粘連25例臨床體會

黎佩瑩　陳健華　殷婉萍　許虎云

【摘要】目的：觀察球囊擴張術治療宮腔粘連的臨床療效。方法：對25例經(jīng)宮腔鏡確診為宮腔粘連的患者行球囊尿管擴張術分離粘連，術后放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、行雌孕激素人工周期治療。結果：宮腔粘連中周期性下腹疼痛者6例全部緩解，月經(jīng)過少21例中有20例恢復正常，繼發(fā)不孕7例中有2例妊娠。結論：球囊尿管擴張術在宮腔粘連的治療中能有效改善患者的臨床癥狀，方法易掌握，無并發(fā)癥，值得臨床推廣。

【關鍵詞】宮腔粘連；宮腔鏡；宮腔粘連分離術；球囊尿管

【中圖分類號】R713 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）01-0139-02

任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可引起子宮腔粘連，宮腔粘連與妊娠有關的約占91%[1]，常見于行人工流產(chǎn)術或自然流產(chǎn)刮宮術后，以及產(chǎn)后出血刮宮術后。針對該疾病，宮腔鏡下宮腔粘連電切術是臨床上使用最多的治療方法，其缺點是要求施術者有較高的手術技巧，且容易并發(fā)子宮穿孔、出血、經(jīng)尿道前列腺切除綜合征（TURP）及術后宮腔再次粘連。筆者采用球囊擴張術治療宮腔粘連25例，取得較好臨床療效?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至9月于我院就診的25例宮腔粘連患者，年齡24～ 40歲，均有流產(chǎn)史、刮宮史，其中刮宮次數(shù)1次9例，≥2次16例。月經(jīng)減少21例，周期性下腹痛12例，繼發(fā)不孕7例。12例有生育要求。根據(jù)患者粘連部位的范圍，輕度粘連19例，中度粘連5例，重度粘連1例；中央型15例，周圍型5例，混合型5例。

1.2 宮腔粘連分度和分型[2] ①輕度：粘連累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖維狀，輸卵管開口可見和宮腔上段病變很輕或清晰可見；②中度：粘連累及1/4～3/4，僅粘連帶形成，無宮壁粘連，輸卵管開口和宮腔上段部分粘連閉鎖；③重度：粘連累及>3/4，宮腔粘連或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上段閉鎖。中央型： 粘連帶位于子宮前后壁間，將宮腔的中央部分粘連；周圍型： 粘連帶位于子宮底或子宮后壁，將宮腔的周圍部分粘連，特別是子宮角內(nèi)，使宮角閉鎖，輸卵管口不能窺見；混合型： 即中央型同時有周圍型。全部病例排除因內(nèi)分泌異常引起的月經(jīng)減少。

1.3 方法 所有病例均在門診行宮腔鏡檢查，確診后立即行球囊尿管擴張術手術。術前查血常規(guī)、凝血功能、HIV及心電圖，排除生殖道炎癥等手術禁忌證。手術時間選擇為月經(jīng)干凈后3～7d。所有患者均采用日本Olympus 公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流單機宮腔電切鏡系統(tǒng)和液體膨?qū)m機治療。膨?qū)m液為 25%甘露醇液為膨?qū)m介質(zhì)，設定膨?qū)m壓力100 mmHg，流速300 ml/min。觀察宮腔形態(tài)、粘連程度及性質(zhì)，確定分度。退鏡后，放置球囊導尿管，視宮腔大小而定液體量，一般注入生理鹽水約5～8ml，并注意患者主觀疼痛程度，以患者可以承受為宜。保留3min后抽出液體。再次置鏡觀察宮腔形態(tài)，確認粘連已松解后，宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)一個。手術后采用口服抗生素治療3d，雌、孕激素進行人工周期治療3個周期，以促進內(nèi)膜修復。3個月經(jīng)周期后復查宮腔鏡。術后禁房事、禁盆浴1個月。有生育要求者在停藥后可嘗試妊娠。

1.4 評價標準[3-4] 以宮腔鏡下宮腔粘連術后第1、3、6 個月進行隨訪，了解術后月經(jīng)、腹痛、妊娠情況。①治愈： 周期性腹痛消失，月經(jīng)量恢復接近正常，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)宮角與輸卵管開口清晰可見；②好轉(zhuǎn)： 腹痛癥狀消失，經(jīng)量較前增多，仍少于正常，宮腔鏡下宮腔形態(tài)基本恢復，可見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管；③無效： 癥狀無變化，宮腔形態(tài)無改變。

2 結果

2.1 治療后癥狀改善情況 25例宮腔粘連患者經(jīng)行球囊尿管擴張術后，月經(jīng)過少21例中有20例恢復正常，周期性下腹疼痛者12例全部緩解，宮腔粘連中25例有23例緩解，繼發(fā)不孕7例中有2例妊娠。見表1。

2.2 綜合療效評價 25例宮腔粘連患者經(jīng)行球囊尿管擴張術后，治愈率為80%，好轉(zhuǎn)率為20%。見表2。

2.3 手術并發(fā)癥 25例患者行球囊尿管擴張術分離粘連均順利完成，疼痛程度可耐受，無宮頸裂傷、子宮破裂等并發(fā)癥。

3 討論

宮腔粘連是婦科常見的疾病之一，主要是由于多種因素造成子宮內(nèi)膜基底層受損的一系列并發(fā)癥。常見于行人工流產(chǎn)術、自然流產(chǎn)以及產(chǎn)后出血刮宮術后。由于妊娠子宮壁較軟，臨床上在進行刮宮或者吸宮治療過程中難以控制搔刮的深度或范圍，以及吸宮過程中負壓過大，操作時間過長，都不可避免地造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，造成一系列炎性反應發(fā)生，進而導致術后宮腔粘連；另一方面在手術治療過程中造成宮頸不同程度的損傷，增加術后宮腔粘連的幾率。妊娠子宮的內(nèi)膜基底層更容易受損傷，而導致子宮壁互相粘著，形成永久性的粘連。宮腔粘連的發(fā)生與吸宮時負壓及吸宮時間存在密切的相關性[5]。本組25例患者均有不同次數(shù)的人流史。隨著宮腔鏡技術的廣泛應用，宮腔鏡下確診和分離宮腔粘連已成為治療宮腔粘連的標準和常規(guī)術式。宮腔粘連分離術即“重建”宮腔[6]。但從臨床的報道來看，宮腔粘連復發(fā)率可以高達40%以上[7]。在宮腔鏡手術治療中，通過電器械的分離，不可避免的造成內(nèi)膜損傷、出血，增加再次粘連的風險。宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生同施術者的手術操作能力、手術類型和患者自身體質(zhì)等因素有密切的關系。由于子宮腔空間狹小、宮腔鏡手術時需要大量液體膨?qū)m，某些宮腔粘連手術難度較大，加之施術者的手術操作能力差異，宮腔鏡手術會出現(xiàn)一些手術并發(fā)癥，如子宮穿孔、出血、經(jīng)尿道前列腺切除綜合征（TURP），嚴重的并發(fā)癥可以致命[8]。球囊尿管目前主要應用于宮腔粘連分離術后的放置，可起屏障和支架作用[9-10]。本研究利用球囊尿管擴張時，可根據(jù)宮腔形態(tài)有效分離子宮前后壁、上下壁及左右側(cè)壁，起到鈍性分離粘連的作用，恢復子宮形態(tài)。術后給予宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)，并行雌、孕激素人工周期3月，以促進內(nèi)膜修復。本研究顯示通過行球囊尿管擴張術，患者月經(jīng)恢復率達95.2%，宮腔粘連緩解率達92%，月經(jīng)改善明顯，可提高受孕機會。利用球囊尿管擴張術分離宮腔粘連，沒有器械損傷，可減少術后再次粘連風險。且此方法簡單，易掌握，耗時短，無需膨?qū)m與麻醉，從而避免了相應的并發(fā)癥，在門診便可實施。即使一次手術效果不滿意，數(shù)月后可再次進行，因此方法對患者損傷少，無并發(fā)癥，患者更容易接受，值得臨床推廣應用。但本研究病例數(shù)較少，其遠期效果及對于重度粘連的療效還需進一步研究。

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（收稿日期：2015.09.25）