腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉護(hù)理進(jìn)展

黃淑青 傅曉燕

上海市浦東醫(yī)院 201300

腦卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉護(hù)理進(jìn)展

黃淑青 傅曉燕通訊作者

上海市浦東醫(yī)院 201300

腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，腹瀉既加重了患者原有的病情，延長(zhǎng)病程，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也加大了護(hù)理人員的工作量。嚴(yán)重的腹瀉還會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生很多的不良影響，不僅影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療效果與增加患者身心痛苦，還會(huì)導(dǎo)致肛門及肛周皮膚反復(fù)受刺激，繼而出現(xiàn)紅腫、糜爛潰瘍繼發(fā)感染等問(wèn)題。此外，還會(huì)引起患者營(yíng)養(yǎng)素和體液丟失、脫水，而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎衰竭甚至死亡。腦卒中患者由于其本身營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失快、免疫力低，體內(nèi)平衡脆弱，很容易被打破，因此腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的平衡尤為重要。解決鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程的營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥是順利進(jìn)行腦卒中治療的重要問(wèn)題。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腹瀉

1.腹瀉的原因

1.1 鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑日用量，多因素分析提示鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑日用量每增加100ml/d，發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)增加0.4倍，即鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液制劑日用量與腹瀉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系。

1.2 鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食，多因素分析提示鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前禁食患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)是未禁食患者的 24.540倍。 腸道粘膜需要食糜通過(guò)腸道的物理刺激完成消化吸收，禁食期間，腸道沒(méi)有食糜刺激會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)粘膜層絨毛高度和絨毛細(xì)胞增殖下降，禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸黏膜萎縮越嚴(yán)重，絨毛越萎縮越會(huì)引起吸收功能障礙。

1.3 口服鉀制劑，多因素分析表明口服鉀制劑發(fā)生腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的是不口服鉀制劑的6.596倍。鉀制劑是腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鉀制劑是高滲性溶液，進(jìn)入小腸會(huì)引起大量液體滯留腸腔，當(dāng)超過(guò)小腸自身吸收能力時(shí)則發(fā)生腹瀉。

2.護(hù)理措施

2.1 北京積水潭醫(yī)院內(nèi)科病房的王雪提出，國(guó)內(nèi)應(yīng)對(duì)腦卒中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的主要是采用鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，有兩種不同的方法:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法。

一種是采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速間斷16h泵入法：將營(yíng)養(yǎng)液及水分別倒入與營(yíng)養(yǎng)泵配套的一次性醫(yī)用營(yíng)養(yǎng)袋及沖液袋中，分別進(jìn)行排氣，泵管前端與胃管末端相連接，營(yíng)養(yǎng)液泵入速度設(shè)置為80～100ml/h,設(shè)置每隔1h快速?zèng)_水40～60ml，營(yíng)養(yǎng)液總量可設(shè)可不設(shè)，每3h關(guān)閉營(yíng)養(yǎng)泵間歇1.5h后開(kāi)啟繼續(xù)泵入，每間歇1.5h期間，根據(jù)醫(yī)囑和病情可添加果汁及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，配套營(yíng)養(yǎng)袋及營(yíng)養(yǎng)泵管24h更換一次。

另一種采用間歇灌注營(yíng)養(yǎng)液的方法：去掉營(yíng)養(yǎng)液袋上密封扣，去掉一次性輸液器上的過(guò)濾器（注意保留與過(guò)濾器連接的硬塑料管），關(guān)閉調(diào)節(jié)器，把輸液器按照靜脈輸液方法插入到營(yíng)養(yǎng)液袋中后倒掛于輸液架上，打開(kāi)調(diào)節(jié)器排氣，然后將輸液器末端硬塑料管與胃管末端相互連接，保證連接緊密，滴速是根據(jù)總量及需滴注的時(shí)間來(lái)調(diào)節(jié)，一天分4次滴注，每250ml滴注3h后停止間歇1.5h，每間歇1.5h，可用50ml注射器鼻飼水及藥物。（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液全部采用華瑞公司生產(chǎn)的瑞代)營(yíng)養(yǎng)泵可在不同的條件下進(jìn)行流量及時(shí)間的調(diào)節(jié)，較大程度上提高了患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的利用和需求。由于腦卒中患者機(jī)體抵抗力低下，而營(yíng)養(yǎng)泵間歇喂養(yǎng)能根據(jù)患者胃腸道適應(yīng)能力，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)各種參數(shù)值，它可使輸注的量、速度、時(shí)間具有準(zhǔn)確可調(diào)節(jié)性，使?fàn)I養(yǎng)液均勻緩慢地進(jìn)入消化道，減少對(duì)腸道的刺激，防止胃內(nèi)容物潴留，降低了惡心、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 為了減少腦卒中患者因腸道消化吸收不良引起的腹瀉提出了兩個(gè)方案

一、楊凡，肖建青，章敏之，邱霞等人提出鼻飼食醋法：鼻飼完瑞代后，鼻飼20ml食醋并予溫開(kāi)水沖洗胃管以確保食醋進(jìn)入胃內(nèi)。利用食醋的殺菌和酸性，來(lái)維持患者胃腸道中的酸堿平衡。食醋還能消食化積，促進(jìn)胃液的分泌，幫助消化吸收，從而預(yù)防腹瀉的發(fā)生。

二、添加益生菌：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑鼻飼后加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊鼻飼。鄭速征等的研究證實(shí)了微生物制劑可以縮短腹瀉時(shí)間和減少腹瀉次數(shù)，安全性高，具有較高的臨床推廣價(jià)值，益生菌有改善腸道功能和腸道菌群快速調(diào)節(jié)的作用，它通過(guò)改善人體腸道等黏膜表面的微生物菌群保持微生態(tài)平衡，益生菌還可競(jìng)爭(zhēng)性抑制有害微生物吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。益生菌提高了胃腸道適應(yīng)性，促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)與吸收，從而使?fàn)I養(yǎng)支持的用量更快達(dá)到預(yù)定值。

2.3 此外，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的李姣和馮方等人提及，護(hù)理人員一方面必須控制輸液速度，另一方面可以將患者抬高床頭30°～45°的情況下，每四小時(shí)抽取胃潴留液，密切關(guān)注患者的情況，一旦出現(xiàn)腹痛，腹瀉或腹脹的胃腸不耐受癥狀，或抽吸胃潴留液體量 ＞ 200 ml，則須使用藥物治療，當(dāng)胃潴留液體量到達(dá)＞ 500 ml，則須暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)。使用嗎丁啉、胃復(fù)安等促胃動(dòng)力藥來(lái)緩解部分患者胃腸不耐受。而廣東省江門市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的李曉霞和鄧淑娟等人在以上基礎(chǔ)上，從管理角度提出了采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，主要是在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上加入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施進(jìn)行護(hù)理。主要內(nèi)容為在原有的基礎(chǔ)上建立一支質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理小組。

3.小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性支持對(duì)患者康復(fù)有著極其重要的意義，但是往往腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性支持會(huì)不可避免的引起腹瀉，對(duì)于老年患者腹瀉發(fā)生率可達(dá)20%—40%。腹瀉發(fā)生的主要原因在于:1）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑多是高滲性液體， 若突然大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道會(huì)導(dǎo)致腸腔滲透壓增高，特別是對(duì)禁食后的患者，腸道處于功能減弱、黏膜萎縮的狀態(tài)，腸道不能承載大量食糜的刺激，若突然大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道易導(dǎo)致吸收不良引起腹瀉。2）腸道菌群失調(diào)，腸道菌群構(gòu)成了腸道的生物學(xué)屏障，細(xì)菌的種類和數(shù)量決定著這個(gè)微生態(tài)系統(tǒng)的平衡，當(dāng)菌群正常組合轉(zhuǎn)化為異常組合，就會(huì)形成菌群失調(diào)。可以采用調(diào)節(jié)輸入速度的方式進(jìn)行，一定程度上緩解腹瀉的癥狀，同時(shí)也可加入益生菌和醋等方式也可以一定程度上的緩解腹瀉癥狀。可以根據(jù)胃潴留液體量的大小來(lái)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的輸入速度和量。

[1]鄭速征，孟平英，趙梁育．酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片治療抗生素相關(guān)性腹瀉［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，22( 8) : 146-147．

[2]李鴻宇．早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌對(duì)呼吸內(nèi)科危重癥患者的臨床意義［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（19）：2102-2103．

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1672-5018（2016）09-306-01