喉罩通氣過渡在胸科手術(shù)麻醉蘇醒拔管期的應(yīng)用

王占天，王忱

(廈門市第二醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361021)

喉罩通氣過渡在胸科手術(shù)麻醉蘇醒拔管期的應(yīng)用

王占天，王忱

(廈門市第二醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361021)

目的 比較胸科手術(shù)患者雙腔支氣管導(dǎo)管麻醉蘇醒拔管期不同拔管方式對血流動力學(xué)及不良反應(yīng)的影響，以探討喉罩通氣過渡在雙腔支氣管導(dǎo)管拔管期的應(yīng)用價(jià)值。方法將我院2015年2月至2016年2月期間120例全身麻醉雙腔支氣管導(dǎo)管插管的胸科手術(shù)患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成A、B、C、D四組，每組30例。其中A組患者在手術(shù)結(jié)束后符合拔管條件時(shí)直接拔除雙腔支氣管導(dǎo)管，B組患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)深麻醉下將雙腔支氣管導(dǎo)管退至總氣管，C組術(shù)畢時(shí)在深麻醉下將雙腔管更換為單腔氣管導(dǎo)管，D組在深麻醉下更換為喉罩；各組均待患者神志清醒、循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。比較四組患者入手術(shù)室時(shí)(T0)、拔管或喉罩前吸痰時(shí)(T1)、拔管或喉罩后即刻(T2)、拔管或喉罩后5 min(T3)、10 min(T4)等各時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS值、血氧飽和度(SpO2)的差異情況，并記錄麻醉蘇醒期患者嗆咳、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生情況并進(jìn)行分析。結(jié)果T0時(shí)，A、B、C、D四組患者M(jìn)AP分別為(80.1±8)mmHg、(81.2±10)mmHg、(78.2±12)mmHg、(80.6±11)mmHg，HR分別為(75.2±5)次/min、(74.3±6)次/min、(73.8±8)次/min、(74.8±9)次/min，T1時(shí)，A、B、C、D四組患者M(jìn)AP分別為(114.3±6)mmHg、(103.2±9)mmHg、(92.2±10)mmHg、(83.2±10)mmHg，HR分別為(97.3±8)次/min、(92.4±6)次/min、(84.5±10)次/min、(75.3±11)次/min，T2時(shí)，A、B、C、D四組患者M(jìn)AP分別為(115.2±13)mmHg、(108.3±10)mmHg、(90.2±9)mmHg、(83.8±12)mmHg，HR分別為(99.2±11)次/min、(93.5±8)次/min、(83.3±6)次/min、(76.3±8)次/min，T3時(shí)，A、B、C、D四組患者M(jìn)AP分別為(105.6±11)mmHg、(108.3±10)mmHg、(88.2±7)mmHg、(81.8±9)mmHg，HR分別為(95.3±10)次/min、(83.4±7)次/min、(80.7±9)次/min、(74.3±10)次/min。與T0比較，A、B、C三組T1、T2、T3各時(shí)點(diǎn)MAP、HR均明顯增高，且明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；四組患者各時(shí)點(diǎn)的BIS值及SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A、B、C三組患者出現(xiàn)嗆咳例數(shù)分別為24例、20例、12例，發(fā)生率分別為80.000%、66.667%、40.000%，發(fā)生躁動分別為19例、13例、6例，發(fā)生率分別為63.333%、43.333%、20.000%，而D組患者均未發(fā)生，與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論胸科手術(shù)患者雙腔支氣管導(dǎo)管拔管時(shí)更換喉罩通氣過渡后拔管可以減輕全麻蘇醒拔管期血流動力學(xué)波動，降低蘇醒期不良反應(yīng)，使患者麻醉蘇醒過程更加安全舒適。

胸科手術(shù)；雙腔支氣管導(dǎo)管；全麻蘇醒期；喉罩過渡

胸科手術(shù)所采用的麻醉方式多為全身麻醉，麻醉過程中為保護(hù)健肺及為胸內(nèi)手術(shù)操作創(chuàng)造理想條件，術(shù)中行雙腔支氣管導(dǎo)管插管隔離雙肺是胸科手術(shù)最常采用的方式。為保證術(shù)中通氣及隔離雙肺要求，插管深度需直接觸及隆突及支氣管，但由于雙腔支氣管導(dǎo)管管徑較粗常引起機(jī)體較大的應(yīng)激反應(yīng)(特別是在麻醉的蘇醒拔管期)，由于麻醉減淺、雙腔導(dǎo)管刺激等因素，應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)更為強(qiáng)烈，患者出現(xiàn)嗆咳、躁動、支氣管痙攣、血壓增高、心率增快，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、腦血管意外等。既往的研究常采用止痛或鎮(zhèn)靜藥物處理來減少麻醉蘇醒拔管期的不良反應(yīng)，在拔管方式的研究上鮮有報(bào)道[1]。本研究通過探討喉罩通氣過渡在雙腔支氣管導(dǎo)管麻醉蘇醒拔管期采用不同的拔管方式來進(jìn)行研究，觀察其在麻醉蘇醒拔管期的應(yīng)用價(jià)值，為臨床決策提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年2月至2016年2月期間全麻下胸科手術(shù)患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～75歲，體質(zhì)量(45～75)kg。其中胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)30例、胸腔鏡肺癌根治術(shù)35例、胸腔鏡肺葉切除術(shù)40例、胸腔鏡食道癌根治術(shù)15例。排除患有高血壓、心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病、慢性阻塞性肺疾病及支氣管哮喘病史者，以及有困難氣管插管者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成雙腔管直接拔管組(A組)、雙腔管退至總氣管組(B組)、更換單腔管組(C組)和更換喉罩組(D組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后首先開放靜脈通路，麻醉前15 min靜注鹽酸戊乙奎醚1 mg，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)和BIS，右頸內(nèi)靜脈穿刺測中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo)(依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg)后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡確認(rèn)對位準(zhǔn)確，聽診雙肺隔離滿意后行容量控制呼吸VT 8 mL/kg，呼吸頻率(R) 12～16次/min，吸呼比1:1.5～2；術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要間斷單肺通氣，維持術(shù)中PETCO235～45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；術(shù)中麻醉維持采用持續(xù)靜脈泵注[丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)]與七氟醚1%～3%吸入靜吸復(fù)合，使BIS值維持在45～55，血壓心率波動在術(shù)前水平±20%，靜脈泵注順式阿曲庫銨2μg/(kg·min)維持肌松，手術(shù)結(jié)束前15 min停用肌松藥，維持術(shù)中液體出入量大致平衡，晶膠比為1:1，CVP維持在6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。手術(shù)結(jié)束后將患者體位恢復(fù)為仰臥位，根據(jù)不同的分組給予不同的處理：A組患者停止靜吸復(fù)合麻醉，待患者神志清楚符合拔管指征后吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物，拔除雙腔導(dǎo)管；B組患者在BIS值50～60時(shí)將雙腔管退至總氣管(經(jīng)纖支鏡及雙肺聽診確認(rèn)準(zhǔn)確無誤)后停用靜吸復(fù)合麻醉；C組患者直接拔除雙腔管更換為單腔導(dǎo)管后停用靜吸復(fù)合麻醉；D組患者則更換為3#或4#雙管喉罩后停用靜吸復(fù)合麻醉；B組、C組、D組待患者神志清醒符合拔管指征后充分吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物，拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。其中，喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn)為：置入喉罩后正壓通氣，雙側(cè)胸廓起伏良好，頸前區(qū)聽診無漏氣雜音，纖支鏡置入喉罩可見聲門；拔管或喉罩標(biāo)準(zhǔn)為：患者神志清楚，自主呼吸及吞咽反射恢復(fù)，潮氣量＞7 mL/kg，呼吸頻率＜20次/min，PETCO2＜45 mmHg，脫氧吸空氣10 min后SpO2＞95%。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 分別記錄四組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔管或喉罩前吸痰時(shí)(T1)、拔管或喉罩后即刻(T2)、拔管或喉罩后5 min(T3)、拔管或喉罩后10 min(T4)各個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS值，蘇醒拔管期患者出現(xiàn)嗆咳、躁動情況。嗆咳程度分為4度：Ⅰ度嗆咳為拔管順利；Ⅱ度為嗆咳1～2次；Ⅲ度為嗆咳3～5次，持續(xù)時(shí)間少于30 s；Ⅳ度為嗆咳＞5次且持續(xù)時(shí)間＞30 s。躁動程度分為4級：1級為平靜合作；2級為吸痰等刺激時(shí)肢體有躁動；3級為無刺激時(shí)也掙扎，但無需醫(yī)務(wù)人員制動；4級為激烈掙扎，需多人按住。本研究判斷嗆咳的標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅱ度以下視為無嗆咳，Ⅲ～Ⅳ度嗆咳視為發(fā)生嗆咳反應(yīng)。判斷躁動的標(biāo)準(zhǔn)：1～2級視為無躁動，3～4級視為發(fā)生術(shù)后躁動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者的一般資料比較 四組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉藥用量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 四組患者的一般資料比較(±s)

表1 四組患者的一般資料比較(±s)

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) χ2/F值P值男/女(例) 14/16 15/15 16/14 14/16 0.267 0.606 ASAⅠ/Ⅱ級(例) 13/17 14/16 15/15 16/14 0.601 0.438年齡(歲) 50±4 51±5 49±6 51±5 2.260 0.124體質(zhì)量(kg) 60±5 62±4 61±5 61±4 0.637 0.539手術(shù)時(shí)間(min) 125±11 128±13 124±12 126±12 0.820 0.462術(shù)中出血量(mL) 235.5±17 238.4±16 234.6±18 236.7±15 0.725 0.483丙泊酚總量(mg) 428.6±45 430.8±48 427.9±50 431.8±55 0.731 0.479瑞芬太尼總量(μg) 775.3±65 775.6±55 770.3±68 774.5±71 2.019 0.135七氟醚用量(mL/h) 15.3±6 16.0±8 15.8±7 15.1±5 1.246 0.379

2.2 四組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、BIS值和SpO2比較 與T0比較，A、B、C三組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR均明顯增高，且明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而四組患者各時(shí)點(diǎn)的BIS值及SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2～表5。

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP比較(±s)

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP比較(±s)

組別T0T1T2T3T4F值P值A(chǔ)組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) F值P值80.1±8 81.2±10 78.2±12 80.6±11 0.732 0.478 114.3±6 103.2±9 92.2±10 83.2±10 18.803 0.000 115.2±13 108.3±10 90.2±9 83.8±12 16.632 0.000 105.6±11 108.3±10 88.2±7 81.8±9 180.318 0.000 85.2 83.2±9 80.6±10 80.2±10 1.324 0.350 17.498 32.337 42.980 0.952 0.000 0.000 0.000 0.419

表3 四組患者各時(shí)點(diǎn)的HR比較(±s)

表3 四組患者各時(shí)點(diǎn)的HR比較(±s)

組別A組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) F值P值T0 75.2±5 74.3±6 73.8±8 74.8±9 0.749 0.421 T1 97.3±8 92.4±6 84.5±10 75.3±11 50.365 0.000 T2 99.2±11 93.5±8 83.3±6 76.3±8 34.625 0.000 T3 95.3±10 83.4±7 80.7±9 74.3±10 84.635 0.000 T4 76.4±12 75.1±10 74.6±10 73.3±11 1.453 0.334 F值10.928 5.224 6.723 0.729 P值0.000 0.006 0.000 0.537

表4 四組患者各時(shí)點(diǎn)的BIS比較(±s)

表4 四組患者各時(shí)點(diǎn)的BIS比較(±s)

組別T0T1T2T3T4F值P值A(chǔ)組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) F值P值97.3±2 97.6±2 96.3±3 96.8±2 0.732 0.484 83.3±4 82.7±3 83.3±3 82.8±4 0.623 0.504 84.3±3 83.1±4 83.6±5 84.1±4 0.103 0.802 88.3±2 87.6±4 88.5±6 87.3±5 0.135 0.793 90.3±4 89.3±4 91.3±3 90.5±2 0.856 0.396 0.043 0.037 0.008 0.267 0.838 0.851 0.928 0.605

表5 四組患者各時(shí)點(diǎn)的SpO2比較(±s)

表5 四組患者各時(shí)點(diǎn)的SpO2比較(±s)

組別T0T1T2T3T4F值P值A(chǔ)組(n=30) B組(n=30) C組(n=30) D組(n=30) F值P值98.3±0.5 98.5±0.4 98.4±0.6 98.7±0.3 0.566 0.455 99.5±0.4 99.3±0.3 99.4±0.4 99.2±0.6 0.017 0.896 98.0±0.6 97.9±0.5 98.1±0.4 97.8±0.5 0.005 0.941 97.6±0.6 97.7±0.7 97.8±0.5 97.8±0.6 0.000 0.990 96.5±1.0 96.4±0.8 96.6±0.9 96.7±0.7 0.266 0.608 0.270 0.362 0.636 0.975 0.593 0.550 0.427 0.329

2.3 四組患者蘇醒拔管期不良反應(yīng)比較 A、B、C三組患者出現(xiàn)嗆咳、躁動例數(shù)明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 四組患者蘇醒拔管期不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

近年來，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在胸外科中得到廣泛開展。盡管支氣管封堵器等新技術(shù)的逐漸應(yīng)用，但雙腔支氣管導(dǎo)管插管雙肺隔離仍是目前胸科手術(shù)麻醉中最常用和最有效的手段，麻醉醫(yī)師常通過這項(xiàng)技術(shù)來保證胸外科醫(yī)生在術(shù)中能有一個(gè)良好的操作視野[2]。但由于雙腔氣管導(dǎo)管的管徑較粗大且多彎曲、插管深度較深。在氣管插管期間，患者常因?qū)Ч軐夤?、隆突及支氣管的刺激易出現(xiàn)較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮增強(qiáng)、刺激兒茶酚胺大量釋放，因此患者出現(xiàn)血壓增高、心率增快，甚至出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥危及患者生命安全。同時(shí)在麻醉蘇醒拔管期，隨著麻醉深度的減淺、肌松藥的減退，加上吸痰操作機(jī)械性刺激喉部和氣管的神經(jīng)末梢，氣管導(dǎo)管對氣管表面的機(jī)械性刺激易引起迷走神經(jīng)興奮，引起反射性支氣管痙攣，導(dǎo)致氣道阻力增加[4]，進(jìn)一步加重低氧血癥。患者常出現(xiàn)嗆咳、躁動等不適，導(dǎo)致患者血壓升高、心率增快更明顯，心肌耗氧量也隨之顯著增加，這對高血壓病、冠心病的患者有較大危險(xiǎn)[3]；并且劇烈嗆咳反射及躁動還可能導(dǎo)致雙腔導(dǎo)管的移位、加重雙腔導(dǎo)管對咽喉的摩擦，患者出現(xiàn)術(shù)后咽痛、喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增加。

喉罩具有操作簡單、使用方便的優(yōu)勢，患者只要無張口困難便能置入，無需喉鏡置入暴露聲門、無需通過聲門和刺激氣管，病人能較好耐受[7]。本文作者通過對雙腔支氣管插管蘇醒拔管期的不同拔管方式進(jìn)行了對比研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，喉罩通氣過渡組對胸科手術(shù)雙腔支氣管導(dǎo)管麻醉患者麻醉蘇醒拔管期的MAP、HR的影響程度明顯小于其他三組，與T0比較患者血壓、心率波動較?。磺液碚滞膺^渡不增加患者氣管分泌物、不影響氣管纖毛活動，患者容易自主排痰，從而可以減輕因吸痰的機(jī)械性刺激，明顯減少出現(xiàn)嗆咳、躁動患者的例數(shù)。同時(shí)患者對喉罩的耐受較好，為減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生，降低術(shù)后二次插管的可能。

綜上所述，在胸科手術(shù)雙腔支氣管導(dǎo)管全麻蘇醒拔管期，應(yīng)用喉罩通氣過渡后再拔管，可明顯減少蘇醒拔管期血流動力學(xué)的波動，大大減少蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者麻醉蘇醒期的舒適度，對保證胸科手術(shù)患者麻醉蘇醒期的安全及舒適方面有極其重要的意義，值得臨床借鑒使用。

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1003—6350（2016）20—3395—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.043

2016-03-25)

王占天。E-mail：wangzhantian88@126.com