HIV/AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的腦脊液檢測結(jié)果分析

周曉冬，錢宏波，于智君，劉會利，趙漢東，劉紅莉

(西安市第八醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061)

HIV/AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的腦脊液檢測結(jié)果分析

周曉冬，錢宏波，于智君，劉會利，趙漢東，劉紅莉

(西安市第八醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710061)

目的 分析HIV/AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，以提高對該病實(shí)驗(yàn)室檢測的認(rèn)識。方法回顧性分析我院2014年3月至2015年12月期間65例HIV/AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者首次送檢的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果65例HIV/AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液有核細(xì)胞數(shù)(0.16± 0.2)×109/L，＞0.008×109/L 56例(86.15%)；葡萄糖(Glu)(2.71±1.17)mmol/L，＜2.8 mmol/L 43例(66.22%)；氯化物(Cl）(117.3±7.7)mmol/L，＜120 mmol/L 48例(74.84%)；總蛋白(TP)(792.7±505.8)mg/L，＞450 mg/L 45例(69.23%)；乳酸脫氫酶(LDH)(44.1±42.3)U/L，＞50 U/L 16例(24.62%)；腦脊液墨汁染色檢出隱球菌35例(53.85%)；腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌30例(46.15%)；65例HIV/AIDS患者全部合并一種或多種機(jī)會感染，包括新型隱球菌、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、梅毒、結(jié)核、卡氏肺孢子蟲、口腔真菌、腹瀉等，CD4+細(xì)胞＜50×106/L與新型隱球菌感染密切相關(guān)。結(jié)論HIV/AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液主要表現(xiàn)真菌、中輕度炎性感染的特征，而且免疫力低下易合并一種甚至多重機(jī)會感染。

艾滋??；腦脊液；CD4+細(xì)胞；新型隱球菌；免疫重建；機(jī)會性感染

艾滋病(AIDS)是由于感染人類免疫缺陷病毒(HIV)后所導(dǎo)致的獲得性免疫缺陷綜合征。2014年底，全世界約有3 696萬HIV感染者，中國HIV感染人數(shù)約84萬，居全球第十四位，亞洲第二位[1]，且每年以40%的速度遞增。此病多通過性傳播途徑傳播、發(fā)病慢、死亡率高[2]，尤其侵犯患者免疫系統(tǒng)使其嚴(yán)重受損，易合并各種病原菌感染[3]，常常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)感染癥狀。為了進(jìn)一步了解HIV/AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者腦脊液的指標(biāo)特征，提高AIDS的診療水平，筆者對HIV/AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者的腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2014年3月至2015年12月住院HIV/AIDS患者中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，臨床出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、腹瀉、腦膜刺激征，并首次抽取腦脊液的病例65例。入選病例中男性59例，女性6例；年齡21～73歲，平均37歲；以男性青壯年為主；腦壓90～520 mmH2O之間(1 mmH2O=0.0098 kPa，＞200 mmH2O 49例)。AIDS診斷參照《艾滋病診療指南(2011版)》[3]，HIV檢測經(jīng)疾控中心艾滋病確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和蛋白印跡法(WB)確認(rèn)HIV抗體陽性。

1.2 儀器和試劑 主要儀器為邁瑞全自動生化分析儀、酶標(biāo)分析儀、BD流式細(xì)胞儀、MicroScan全自動微生物分析系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 腦脊液采集 所有患者采取臥位在L3～4之間穿刺，按照腰椎穿刺術(shù)的規(guī)范操作，抽取腦脊液置于三管，每管1～2 mL，分別用于細(xì)菌、生化、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室的檢測。

1.3.2 腦脊液常規(guī)及生化學(xué)檢測 按照實(shí)驗(yàn)室常規(guī)操作方法進(jìn)行外觀、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(參考范圍0～0.008×109/L)、用邁瑞全自動生化分析儀進(jìn)行葡萄糖(Glu)、氯化物(Cl)、總蛋白(TP)、乳酸脫氫酶(LDH)的檢測，各項(xiàng)參考值范圍見表1。

1.3.3 腦脊液病原學(xué)檢測 隱球菌屬檢測：取腦脊液以2 000 r/min，離心15 min，棄上清，用沉淀物作涂片。取北京墨汁1滴，加沉淀物1/4滴，混合加蓋片，先用低倍鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)在黑色背景中有圓形透光小點(diǎn)，中間有一細(xì)胞大小的圓形物質(zhì)，再換用高倍鏡觀察。以在墨汁背景下檢出5～20μmol/L橢圓形或出芽孢子，周圍繞以透光的厚莢膜為檢出隱球菌。

1.3.4 外周血CD4+細(xì)胞檢測 按照實(shí)驗(yàn)室常規(guī)采用流式細(xì)胞儀分析外周血CD4+淋巴細(xì)胞亞群絕對計(jì)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 腦脊液常規(guī)結(jié)果 外觀無色清亮無凝塊50例(76.9%)，黃色微混15例(24.1%)。有核細(xì)胞計(jì)數(shù)(0.001～1.25)×109/L 9例(13.85%)，＞0.008×109/L 56例(86.15%)；其中中度增高＜0.20×109/L 43例(66.15%)，明顯升高＞0.20×109/L 22例(33.85%)。細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。

2.2 腦脊液生化結(jié)果 65例HIV/AIDS腦脊液生化主要表現(xiàn)為Glu降低、Cl降低、TP升高、LDH正常，見表1。

表1 65例HIV/AIDS腦脊液生化分析(例，±s)

表1 65例HIV/AIDS腦脊液生化分析(例，±s)

生化指標(biāo) 結(jié)果 參考范圍 升高 降低 正常Glu(mmol/L) Cl(mmol/L) TP(mg/L) LDH(U/L) 2.71±1.17 117.3±7.7 792.7±505.8 44.1±42.3 2.5～4.5 120～132 150～450 3～50 2 2 4 5 43 48 16 0 0 22 13 20 49

2.3 腦脊液涂片、培養(yǎng)結(jié)果 墨汁染色檢出隱球菌35例(53.85%)，抗酸染色陽性5例(7.69%)。腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌30例(46.15%)，其中19例血培養(yǎng)同時(shí)陽性。

2.4 CD4+細(xì)胞檢測結(jié)果 CD4+細(xì)胞＜50×106/L 40例(61.5%)，CD4+細(xì)胞(50～100)×106/L 13例(20.0%)，CD4+細(xì)胞(100～200)×106/L 8例(12.3%)，CD4+細(xì)胞(200～500)×106/L 4例(6.2%)。

2.5 HIV/AIDS合并機(jī)會感染率與CD4+檢測值之間的相關(guān)性分析 如表2所示，65例HIV/AIDS合并新型隱球菌感染位居第一，其次是EB病毒、巨細(xì)胞病毒、口腔真菌、梅毒、結(jié)核等感染，而且隨著CD4+細(xì)胞數(shù)量的減少合并各種感染的機(jī)會越大。

表2 65例HIV/AIDS合并機(jī)會感染率和CD4+細(xì)胞間的關(guān)系(%)

3 討 論

AIDS的病原體HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，既有嗜淋巴細(xì)胞性又有嗜神經(jīng)性[3-4]。病毒入侵人體T淋巴細(xì)胞中的輔助性CD4+淋巴細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，破壞CD4+淋巴細(xì)胞使其進(jìn)行性減少，細(xì)胞免疫功能受損，機(jī)體免疫功能下降導(dǎo)致機(jī)會性感染。同時(shí)也會感染單核吞噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是免疫的真空區(qū)[5]，缺乏正常血清中所含有的補(bǔ)體和抗隱球菌生長因子，正常人完善的血腦屏障可以保護(hù)腦組織不受血液循環(huán)中有害物質(zhì)的損害。正常生理狀態(tài)下腦脊液中僅有少量清蛋白；Glu含量約為血糖濃度的60%；由于腦脊液中蛋白含量較低，為了維持腦脊液和血液的滲透平衡，Cl含量一般高于血液濃度20%左右，其含量受血Cl、血-腦屏障通透性及腦脊液TP含量的影響，當(dāng)腦脊液TP升高時(shí)，Cl含量多降低；LDH低于正常血清濃度。當(dāng)免疫系統(tǒng)多方面缺陷，血腦屏障破壞導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦脊液就會發(fā)生相應(yīng)的病理生理學(xué)變化。

本組病例顯示中樞神經(jīng)感染后腦脊液中的生化物質(zhì)Glu、Cl、TP變化很大，中樞神經(jīng)受病原微生物感染后腦膜和脈絡(luò)叢毛細(xì)血管通透性增加，清蛋白、球蛋白和纖維蛋白依次增高、氯化物降低、腦壓升高。病原微生物釋放的葡萄糖酵解酶是腦脊液中葡萄糖含量降低的主要原因，多發(fā)生在腦膜炎中晚期，其含量越低提示預(yù)后越差。LDH是糖酵解過程中的一種酶，能催化丙酮酸生成乳酸，它分布于全身各組織。腦組織壞死時(shí)，腦細(xì)胞內(nèi)酶的釋放和腦脊液中各種細(xì)胞的解體，加之顱內(nèi)壓升高，腦脊液酶的清除率下降，導(dǎo)致腦脊液LDH升高，LDH升高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織受損的最敏感指標(biāo)[6-7]。本實(shí)驗(yàn)表明腦脊液LDH 16例(24.6%)升高，有核細(xì)胞數(shù)中輕度升高43例(66.15%)，說明患者腦脊液炎性反應(yīng)較輕，少量患者引起腦組織不同程度損傷。HIV感染后，CD4+細(xì)胞耗竭時(shí)，細(xì)胞功能下降，使一系列免疫相關(guān)的細(xì)胞群體向“負(fù)”的方向應(yīng)答，免疫系統(tǒng)產(chǎn)生多方面缺陷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)腦脊液免疫應(yīng)答能力減弱，免疫活性細(xì)胞減少，因此表現(xiàn)為輕中度的炎性反應(yīng)。

HIV/AIDS患者CD4+細(xì)胞下降是判斷AIDS病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，艾滋病期為感染HIV后的第三期也是最終階段，此期患者CD4+細(xì)胞＜200×106/L，主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀(發(fā)熱、盜汗、腹瀉、頭痛、嘔吐等)、各種機(jī)會性感染及腫瘤[3]；CD4+細(xì)胞≥500×106/L時(shí)免疫功能較好，機(jī)體一般不會出現(xiàn)機(jī)會性感染。本組病例61例患者(93.85%)為HIV感染的第三期(艾滋病期)，此期患者出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)如隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、視神經(jīng)感染等嚴(yán)重機(jī)會性感染。而且隨著CD4+細(xì)胞水平的降低機(jī)會感染率越高，CD4+細(xì)胞＜50×106/L時(shí)新型隱球菌的感染達(dá)到85.71%。新型隱球菌是AIDS患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的最常見病原體，肥厚的莢膜是重要的致病物質(zhì)，真菌細(xì)胞及夾膜多糖不斷累積，使腦脊液黏性增高，形成微生物栓子，阻礙蛛網(wǎng)膜顆粒和淋巴管中腦脊液的重吸收。隱球菌性腦膜炎(CM)是我國AIDS常見的機(jī)會性感染之一，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、陣發(fā)性頭痛，并逐步加重，數(shù)周后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激癥等?；颊叨酁閬喖毙曰蚵园l(fā)病過程[8]，極少數(shù)為急性發(fā)作而就診。愈后差、易反復(fù)，致殘率和致死率非常高，嚴(yán)重威脅HIV感染者的生命，并增加其醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9-10]，文獻(xiàn)報(bào)道，CM的發(fā)生罕見于CD4+細(xì)胞＞100×106/L的HIV感染者[11-12]。本研究顯示35例CM確診患者CD4+細(xì)胞＜50×106/L、50～100×106/L、100～200×106/L分別為30例、4例、1例，與報(bào)道相符。也有文獻(xiàn)報(bào)道，CD4+細(xì)胞＜100×106/L可作為HIV感染者并發(fā)CM的預(yù)測因子，診斷敏感性達(dá)93%[13]。本組患者中CD4+細(xì)胞＜100×106/L 53例，確診墨汁染色隱球菌陽性34例(64.15%)，與上述報(bào)道有差異。這可能與我們收集病例(腦脊液首次送檢的患者)、墨汁染色和腦脊液抽取時(shí)間有關(guān)。墨汁染色雖然簡便經(jīng)典，但受到菌量多少、治療后細(xì)菌出現(xiàn)退形性變、形成透明的莢膜等因素影響。國內(nèi)曾報(bào)道腦脊液涂片墨汁染色鏡檢陽性率可達(dá)到54%～74%，但仍有20%～50%的病例腦脊液墨汁染色呈陰性[14]，故不適于隱球菌性腦膜炎的早期診斷，這是我們的不足之處。據(jù)2010年美國感染病學(xué)會最新的隱球菌病臨床指南，如能早期診斷、合理治療，大部分患者是可以治愈的[15]。因此開展隱球菌莢膜抗原檢測可以提高檢出率，盡早預(yù)測機(jī)會感染的發(fā)生，給患者提供早期抗真菌治療的依據(jù)。

綜上所述，AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者腦脊液的各項(xiàng)指標(biāo)和外周血CD4+細(xì)胞水平對于中樞神經(jīng)感染的預(yù)后及治療效果判斷具有一定的參考價(jià)值，為早期預(yù)防控制機(jī)會感染和及時(shí)啟動HAARS治療提供了重要的依據(jù)。

[1]馬少玲,余永平,惠玲利,等.艾滋病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(5):624-626.

[2]戴懿,李太生,王愛霞,等.143例首診發(fā)現(xiàn)的中國艾滋病患者臨床特征分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(5):651-654.

[3]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病分組.艾滋病診療指南[J].中華傳染病雜志,2011,29(1):629-639.

[4]張擁波,趙偉秦,李繼梅,等.艾滋病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(32):3667-3670.

[5]趙川,許利軍,唐坤倫,等.艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎16例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(10):1955-1957.

[6]許紹強(qiáng),廖偉嬌.腦脊液CK、LDH、LA檢測在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(10):66-67.

[7]謝寧,韋禮斌.艾滋病合并新型隱球菌感染患者腦脊液生化指標(biāo)檢測結(jié)果分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,8(30):121-123.

[8]劉春禮,李虹,侯明杰,等.AIDS并發(fā)隱球菌腦膜炎103例腦脊液分析和CD4關(guān)系的研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2012,33(8):3-5.

[9]郜桂菊,毛羽,趙紅心,等.257例艾滋病病人機(jī)會性感染情況分析[J].中國艾滋病性病,2010,16(2):134-137.

[10]楊光,許燕君,黃麗花,等.基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的艾滋病病毒感染者及病人住院費(fèi)用及保障現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015,28 (3):23-25.

[11]Lee SJ,Choi HK,Son J,et al.Cryptococcal meningitis in patients with or without human immunodeficiency virus:experience in a tertiary hospital[J].Yonsei medical journal,2011,52(3):482-487.

[12]朱宇佳.HIV感染者/AIDS患者機(jī)會性感染研究進(jìn)展[J].內(nèi)科, 2013,8(3):305-306.

[13]Kisenge PR,Hawkins AT,Maro VP,et al.Low CD4 count plus coma predicts cryptococcal meningitis in Tanzania[J].BMC Infectious Diseases,2007,7(20):39-41.

[14]柳曉金,張志,許怡.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查在隱球菌性腦膜炎診斷中的應(yīng)用[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,35(1):51-53.

[15]Perfect JR,Dismukes WE,Dromer F,et al.Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseases society of america[J].Clinical Infectious Diseases,2010,10(3):161-166.

Analysis of results of cerebrospinal fluid detection in patients with HIV/AIDS and central nervous system infection.

ZHOU Xiao-dong,QIAN Hong-bo,YU Zhi-jun,LIU Hui-li,ZHAO Han-dong,LIU Hong-li.Department of Clinical Laboratory,the Eighth Hospital of Xi'an,Xi'an 710061,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the results of laboratory test of cerebrospinal fluid(CSF)in patients with HIV/AIDS complicated with central nervous system infection,and to improve the understanding of laboratory test of the disease.MethodsThe laboratory test results of the first-time submission of CSF in 65 patients with HIV/AIDS complicated with central nervous system infection in our hospital from March 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.ResultsCSF routine results showed that the nuclear cell number of the 65 patients was(0.16±0.2)×109/L,with＞0.008×109/L in 56 cases(86.15%).Biochemical results showed glucose(Glu)of(2.71±1.17)mmol/L with＜2.8 mmol/L in 43 cases(66.22%),Chloride(Cl)of(117.3±7.7)mmol/L with＜120 mmol/L in 48 cases(74.84%),total protein(TP) of(792.7±505.8)mg/L with＞450 mg/L in 45 cases(69.23%),and lactate dehydrogenase(LDH)of(44.1±42.3)U/L with＞50 U/L in 16 cases(24.62%).Smear test results showed that the cryptococcal were detected in 35 cases(53.85%), and 30 cases(46.15%)of Cryptococcus neoformans were cultured by CSF.All HIV/AIDS patients were found to be complicated with one or more opportunistic infections,including Cryptococcus neoformans,epstein-barr(EB)virus,cytomegalovirus,syphilis,tuberculosis,Pneumocystis carinii,oral fungal and diarrhea.CD4+cell＜50×106/L was closely related to the infection of Cryptococcus neoformans.ConclusionCerebrospinal fluid of patients with HIV/AIDS combined with central nervous system infection mainly show manifestations of fungal,moderate and mild inflammatory infection,and patients with low immunity tend to complicate with one or even multiple opportunistic infection.

Acquired immune deficiency syndrome;Cerebrospinal fluid;CD4+cell;Cryptococcus neoformans; Immune reconstitution;Opportunistic infection

R512.91

A

1003—6350（2016）20—3313—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.015

2016-05-07)

劉紅莉。E-mail：liuhonglili@sian.com