妊娠期糖尿病患者羊水量異常羊水成分分析及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響

張雅，白潤(rùn)芳，李艷川，石紫云

(陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710068)

妊娠期糖尿病患者羊水量異常羊水成分分析及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響

張雅，白潤(rùn)芳，李艷川，石紫云

(陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710068)

目的 分析妊娠期糖尿病(GDM)患者羊水量異常羊水成分，并探討其對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響。方法選擇2013年2月至2015年8月期間在我院產(chǎn)科分娩的羊水量異常的133例GDM患者納入研究，根據(jù)羊水量的多少分成羊水過(guò)多組108例，羊水過(guò)少組25例，另選同期在醫(yī)院正常分娩的羊水量正常的產(chǎn)婦30例作為對(duì)照組，分析各組羊水成分，并隨訪(fǎng)至妊娠結(jié)束，分析患者羊水量異常的孕周分布情況及臨床妊娠結(jié)局。結(jié)果羊水過(guò)多組孕婦的羊水量異常孕周主要分布在33～36周及＞36周，羊水過(guò)少組孕婦的羊水量異常孕周主要分布在＞36周；羊水過(guò)少組孕婦的羊水成分中，Na+(121.45±5.49)mmol/L、Ca2+(1.58±0.16)mmol/L及Osm(241.23±10.09)mOsm/L的水平明顯低于對(duì)照組的(124.72±4.91)mmol/L、(1.68±0.17)mmol/L、(247.67±11.12)mOsm/L，而Crea(223.36± 54.24)μmol/L及Glu(6.42±1.33)mmol/L的水平明顯高于對(duì)照組的(191.98±29.64)μmol/L、(1.09±1.21)mmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；羊水過(guò)多組和羊水過(guò)少組孕婦的胎位異常(17.59%，20.00%)、胎兒窘迫(37.96%，24.00%)、早產(chǎn)(23.15%，20.00%)和剖宮產(chǎn)率(87.96%，84.00%)均明顯高于對(duì)照組的3.33%、6.67%、6.67%、33.33%，且羊水過(guò)多組孕婦的胎盤(pán)早剝(18.52%)及產(chǎn)后大出血的發(fā)生率(17.59%)明顯高于對(duì)照組的3.33%、3.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論GDM患者的羊水量異常主要分布在孕周33周以后，且羊水過(guò)多者占比較多，羊水成分變化較羊水過(guò)少者更小，更易出現(xiàn)胎盤(pán)早剝及產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局，值得臨床重視。

妊娠期糖尿?。谎蛩慨惓?；羊水成分；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期之前孕婦糖代謝指標(biāo)正?；蛘叽嬖跐撛谔悄土繙p退癥狀，但是在妊娠期才發(fā)生或者診斷為糖尿病。大多數(shù)糖尿病孕婦均為GDM，僅少數(shù)是糖尿病史合并妊娠者[1]。目前，世界范圍內(nèi)有1%～14%孕婦患有GDM，而我國(guó)的發(fā)病率為1%～5%，且呈不斷上升趨勢(shì)[2]。由于GDM易導(dǎo)致胎膜早破以及早產(chǎn)等并發(fā)癥，加大妊娠期高血壓以及巨大兒的發(fā)生率，嚴(yán)重威脅母嬰健康安全，近年來(lái)逐漸受到廣泛關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM會(huì)打破孕婦羊水原有的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而羊水量異常以及羊水成分變化均是引發(fā)不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵[3-4]。本文研究GDM患者羊水量異常、羊水成分分析及其對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2015年8月在陜西省人民醫(yī)院分娩的羊水量異常的GDM患者133例納入研究，所有產(chǎn)婦均同時(shí)符合羊水量異常及GDM的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，排除羊水胎糞污染者、母體慢性疾病、胎兒畸形以及惡性腫瘤者。根據(jù)羊水量的多少分成羊水過(guò)多組108例，產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均(28.47±1.32)歲；孕周21～40周，平均(32.34±1.08)周。羊水過(guò)少組25例，產(chǎn)婦年齡21～37歲，平均(28.52±1.29)歲；孕周22～40周，平均(31.98±1.36)周。另選同期在醫(yī)院正常分娩的羊水量正常的產(chǎn)婦30例作為對(duì)照組，年齡22～38歲，平均(29.02±1.35)歲；孕周22～39周，平均(32.06±2.01)周。各組產(chǎn)婦的基線(xiàn)數(shù)據(jù)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)患者簽字同意，并由醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 羊水量異常診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者取仰臥位，利用探頭對(duì)母體腹壁試壓最小時(shí)，測(cè)定最大羊水池垂直距離，其中最大羊水暗區(qū)(AFV)≤20 mm亦或是羊水指數(shù)(AFI)≤80 mm時(shí)則可診斷羊水過(guò)少，當(dāng)AFV≥80 mm亦或是AFI≥240 mm時(shí)則可診斷羊水過(guò)多。

1.3 研究方法 經(jīng)羊水穿刺或分娩時(shí)提取各組產(chǎn)婦的羊水樣本約3 mL，將標(biāo)本進(jìn)行10 min的2 000 r/min離心，提取上清液，通過(guò)美國(guó)Backman公司的Synchron Cx3型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、氯離子(Cl-)、鈣離子(Ca2+)、尿素(Urea)、肌酐(Crea)、二氧化碳結(jié)合力(CO2-CP)、葡萄糖(Glu)、總蛋白濃度(TP)以及滲透壓(Osm)水平。分析各組羊水成分，并隨訪(fǎng)至妊娠結(jié)束，分析患者羊水量異常的孕周分布情況及臨床妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦羊水量異常的孕周分布比較 羊水過(guò)多組孕婦的羊水量異常孕周主要分布在33～36周及＞36周，羊水過(guò)少組孕婦則主要分布在＞36周，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦羊水量異常的孕周分布比較[例(%)]

2.2 三組孕婦的羊水成分比較 羊水過(guò)少組孕婦的羊水成分中，Na+、Ca2+及Osm的水平明顯低于對(duì)照組，Crea及Glu的水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。羊水過(guò)多組孕婦的羊水成分中，Glu的水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 三組孕婦的臨床妊娠結(jié)局比較 羊水異常者的胎位異常和胎兒窘迫，以及早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的比例均明顯高于對(duì)照組，且羊水過(guò)多組的胎盤(pán)早剝及產(chǎn)后大出血比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 三組孕婦的羊水成分比較(±s)

表2 三組孕婦的羊水成分比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別Osm (mOsm/L) 245.03±8.07 241.23±10.09a247.67±11.12 11.273 0.000例數(shù)K+羊水過(guò)多組羊水過(guò)少組對(duì)照組F值P值108 25 30 (mmol/L) 4.31±0.36 4.37±0.58 4.29±0.39 1.280 0.174 Na+(mmol/L) 125.38±4.07 121.45±5.49a124.72±4.91 4.213 0.001 Cl-(mmol/L) 103.73±3.64 100.72±4.68 101.67±4.22 1.688 0.098 Ca2+(mmol/L) 1.61±0.26 1.58±0.16a1.68±0.17 3.976 0.002 CO2-CP (mmol/L) 15.39±1.74 14.86±2.27 15.43±1.47 2.108 0.063 Urea (mmol/L) 5.98±1.43 6.30±1.66 6.65±4.52 1.729 0.081 Crea (μmol/L) 188.68±55.92 223.36±54.24a191.98±29.64 5.824 0.000 Glu (mmol/L) 6.46±1.29a6.42±1.33a1.09±1.21 4.336 0.000 TP (g/L) 2.31±1.62 2.29±1.38 2.03±1.93 2.455 0.073

表3 三組孕婦的臨床妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討 論

羊水為懷孕階段子宮羊膜腔中的液體，其在整個(gè)孕期的作用是負(fù)責(zé)維持胎兒生命，為胎兒提供適于生長(zhǎng)發(fā)育的良好環(huán)境。經(jīng)研究顯示，正常的羊水是胎兒在子宮內(nèi)健康發(fā)育成長(zhǎng)以及活動(dòng)的關(guān)鍵，其不但能夠避免胎兒和其周?chē)M織的粘連，同時(shí)還可以防止子宮壁以及胎兒壓迫并刺激臍帶，對(duì)胎兒代謝以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定均存在重要的調(diào)節(jié)作用[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者發(fā)生羊水過(guò)多的概率顯著高于非糖尿病型孕婦，且出現(xiàn)胎膜早破以及早產(chǎn)等不良結(jié)局的概率也大大上升[9-10]。

本文結(jié)果顯示，羊水過(guò)多組的羊水量異常孕周主要分布在33～36周及＞36周，羊水過(guò)少組的羊水量異常孕周主要分布在＞36周，符合Bedaiwy等[11]和柳露等[12]的報(bào)道，提示在GDM患者中，發(fā)生羊水量異常者往往集中在33周以后。原因可能是因?yàn)檠蛩膩?lái)源會(huì)伴隨妊娠發(fā)展而逐漸變化，在妊娠早期階段，羊水通常是母體血清通過(guò)胎膜通道進(jìn)入的透析液，當(dāng)胎兒建立血液循環(huán)后，其中水分和小分子物質(zhì)同樣會(huì)經(jīng)過(guò)胎兒皮膚進(jìn)入并構(gòu)成羊水。妊娠中后期時(shí)，胎兒尿液也會(huì)參與羊水的組成，胎兒可經(jīng)吞咽羊水的方式以獲得羊水量的動(dòng)態(tài)平衡。因此，羊水量異常在妊娠中后期較為多發(fā)。同時(shí)，本文發(fā)現(xiàn)，羊水過(guò)少組的羊水成分中，Na+、Ca2+及Osm的水平明顯低于對(duì)照組，Crea及Glu的水平明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示羊水過(guò)少的GDM患者更易出現(xiàn)羊水成分異常，而羊水過(guò)多者則無(wú)類(lèi)似現(xiàn)象。原因在于羊水本身的成分復(fù)雜且內(nèi)容豐富，其以水作為主體，同時(shí)還包含電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、多種類(lèi)型激素、碳水化合物以及酶、細(xì)胞因子等。當(dāng)羊水成分發(fā)生改變后，胎兒生長(zhǎng)及發(fā)育均受到相應(yīng)影響[13]。因此，羊水中各成分變化能夠一定程度上反映出胎兒發(fā)育狀況，監(jiān)測(cè)GDM孕婦羊水成分穩(wěn)定性有助于評(píng)價(jià)預(yù)估胎兒生長(zhǎng)和成熟情況。對(duì)于羊水過(guò)多的GDM患者而言，由于水含量較多，濃度相對(duì)較低，而羊水過(guò)少者則會(huì)出現(xiàn)相反的情況，更易出現(xiàn)成分的異常。

此外，本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，羊水異常者的胎位異常和胎兒窘迫，以及早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的比例明顯高于對(duì)照組，且羊水過(guò)多組的胎盤(pán)早剝及產(chǎn)后大出血比例明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明羊水過(guò)多的GDM患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率更高，且尤其表現(xiàn)在胎盤(pán)早剝以及產(chǎn)后大出血等方面。究其原因，筆者認(rèn)為當(dāng)孕婦患有GDM疾病時(shí)，會(huì)對(duì)羊水造成一定影響，羊水量以及成分均可能出現(xiàn)異常。母體容易并發(fā)多種妊娠期并發(fā)癥，且后期患糖尿病的可能大大增加。同時(shí)，新生兒容易出現(xiàn)低血糖以及低血鈣等癥狀，并且伴有呼吸窘迫的危險(xiǎn)。羊水量異常分為羊水過(guò)多和羊水過(guò)少兩個(gè)方面，這兩種情況均會(huì)造成妊娠以及分娩并發(fā)癥，對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響。其中羊水過(guò)少會(huì)造成胎肺發(fā)育不良，且因羊水量過(guò)低緩沖作用不足，胎兒和臍帶等直接受到子宮壓力效應(yīng)，易引發(fā)胎兒畸形以及宮內(nèi)窘迫等不良后果。羊水過(guò)少還會(huì)使剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒死亡率等顯著上升。而羊水過(guò)多同樣會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，且能引起早產(chǎn)和胎膜早破等，甚至?xí)龃螽a(chǎn)婦產(chǎn)后大出血概率，對(duì)產(chǎn)婦心肺功能造成不良影響，威脅孕產(chǎn)婦以及圍產(chǎn)兒健康和生命安全。本研究認(rèn)為，GDM患者羊水調(diào)節(jié)出現(xiàn)失衡，造成羊水過(guò)多，其根本原因在于羊水過(guò)量生成以及吸收量降低等。GDM患者血糖含量較高，當(dāng)胎兒受到高血糖以及高滲性利尿作用時(shí)，其排尿量會(huì)大大增加，而羊水內(nèi)葡萄糖水平過(guò)高會(huì)導(dǎo)致高滲作用，使羊水量進(jìn)一步增加。這在Hou等[14]的報(bào)道結(jié)果中也可發(fā)現(xiàn)類(lèi)似結(jié)論。

綜上所述，GDM患者的羊水量異常主要分布在孕周33周以后，且羊水過(guò)多者占比較多，羊水成分變化較羊水過(guò)少者更小，更易出現(xiàn)胎盤(pán)早剝及產(chǎn)后大出血等不良妊娠結(jié)局，值得臨床重視。

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Amniotic fluid composition analysis of gestational diabetes mellitus patients with amniotic fluid volume abnormality and its effect on pregnancy outcome.

ZHANG Ya,BAI Run-fang,LI Yan-chuan,SHI Zi-yun.Department of Obstetrics,People's Hospital of Shaanxi Province,Xi'an 710068,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the composition of amniotic fluid in gestational diabetes mellitus patients with amniotic fluid volume abnormality and its effect on pregnancy outcome.MethodsA total of 133 cases of gestational diabetes mellitus patients with abnormal amniotic fluid volume,who admitted to Department of Obstetrics of our hospital from February 2013 to August 2015,were selected and divided into the amniotic fluid too much group(n= 108)and the amniotic fluid too little group(n=25)according to amniotic fluid volume.At the same period,30 cases of normal delivery of women with normal amniotic fluid volume were selected as the control group.Amniotic fluid composition was analyzed,and the patients were followed up to the end of pregnancy to analyze the gestational age distribution and clinical pregnancy outcome.ResultsThe gestational distribution of abnormal amniotic fluid in the amniotic fluid too much group was in 33～36 weeks and after 36 weeks,and the gestational distribution of abnormality amniotic fluid in the amniotic fluid too little group was after 36 weeks.Na+,Ca2+and Osm levels in the amniotic fluid of the amniotic fluid too little group were significantly lower than those of the control group,with(121.45±5.49)mmol/L vs (124.72±4.91)mmol/L,(1.58±0.16)mmol/L vs(1.68±0.17)mmol/L,(241.23±10.09)mOsm/L vs(247.67±11.12)mOsm/L, respectively,P＜0.05.However,Crea and Glu levels in the amniotic fluid of in the amniotic fluid too little group were significantly higher than those of the control group,with(223.36±54.24)μmol/L vs(191.98±29.64)μmol/L, (6.42±1.33)mmol/L vs(1.09±1.21)mmol/L,P＜0.05.The fetal abnormalities,fetal distress,preterm delivery and cesarean section ratio of the amniotic fluid too much group(17.59%,37.96%,23.15%,87.96%,respectively)and the amniotic fluid too little group(20.00%,24.00%,20.00%,84.00%,respectively)were significantly higher than those of the control group(3.33%,6.67%,6.67%,33.33%),P＜0.05.The placental abruption(18.52%)and postpartum hemorrhage ratio (17.59%)of the amniotic fluid too much group was significantly higher than those of the control group(3.33%,3.33%, respectively),P＜0.05.ConclusionThe amniotic fluid volume abnormality of gestational diabetes mellitus patients are mainly distributed in 33 gestational weeks and later,and patients with too much amniotic fluid account for a large portion.The composition changes in amniotic fluid of the amniotic fluid too much group is smaller than that of the amniotic fluid too little group,and patients with too much amniotic fluid are prone to placental abruption and postpartum bleeding and other adverse pregnancy outcomes.

Gestational diabetes mellitus;Amniotic fluid volume abnormality;Amniotic fluid composition; Pregnancy outcome

R714.256

A

1003—6350（2016）20—3310—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.20.014

2016-04-12)

陜西省科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目（編號(hào)：2015SF131）

白潤(rùn)芳。E-mail：brf57@126.com