骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防與護理進展

楊爽

(天津醫(yī)院, 天津 300211)

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骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防與護理進展

楊爽

(天津醫(yī)院, 天津 300211)

骨科術(shù)后； 深靜脈血栓形成； 護理

Orthopedic surgery; Deep vein thrombosis; Nursing

深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥，起病急，若不及時治療，輕者可致殘、喪失勞動力，重者可并發(fā)肺栓塞(PTE)導(dǎo)致死亡[1]。近年來，隨著高能量創(chuàng)傷及人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍應(yīng)用，骨科的靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率較高。目前，國內(nèi)對DVT的認識及重視程度遠低于國外，許多骨科手術(shù)后由于對DVT缺少必要的防治措施，有10%～63%[2]的患者可發(fā)生PTE塞并導(dǎo)致死亡。因此，增強對DVT的認識，掌握并了解各種DVT預(yù)防的方法，已成為完善護理理論與實踐，適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然需求[3]?，F(xiàn)對近年來骨科術(shù)后DVT的預(yù)防和護理進展綜述如下。

1 DVT的病因及發(fā)病機制

DVT的高危因素包括創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、老齡和妊娠等多種病理生理狀態(tài)。其形成的發(fā)病機制包括：(1)靜脈血流異常：血液流速緩慢或流速不規(guī)則。(2)血液高凝狀態(tài)：包括繼發(fā)性血液高凝狀態(tài)如紅細胞增多癥致血液黏度增高及原發(fā)性血液高凝狀態(tài)如先天性血液高凝狀態(tài)。(3)血管損傷：靜脈內(nèi)膜損傷啟動經(jīng)典內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)。(4)解剖學(xué)異常：如左下肢發(fā)生DVT的機會高于右側(cè)；共同促進血栓形成。(5)DVT形成的分子生物學(xué)原因：如抗凝蛋白缺陷、凝血因子基因突變、高同型半胱氨酸血癥等[4]。

骨科手術(shù)前后需長期臥床，肢體制動或處置不當(dāng)、關(guān)節(jié)腫脹活動受限等特點，均可造成血液回流緩慢、停滯，產(chǎn)生渦流而誘發(fā)血栓形成。有些手術(shù)方式使肢體屈曲和內(nèi)收位可引起下肢靜脈受壓變形， 這些機械因素可引起血管內(nèi)膜損傷。手術(shù)本身的創(chuàng)傷出血，刺激組織因子和一些凝血因子被激活，使其附著于血管損傷處，術(shù)后抗凝因子和內(nèi)生纖維蛋白原減少，從而促發(fā)靜脈血栓的形成[5]。手術(shù)時間和術(shù)后臥床時間越長，患者年齡越大，以及伴有心血管系統(tǒng)疾病和糖尿病的患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險明顯增加[6]。

2 骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防原則

有文獻報道，股骨骨折及髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)病率分別高達48%、51%和61%[7]，所以對骨科患者進行危險因素評估，采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施顯得尤為重要。有效后預(yù)防可明顯減少DVT的發(fā)生[8]。

2.1 基本預(yù)防措施 術(shù)前提高醫(yī)護人員預(yù)防本并發(fā)癥的意識，積極治療合并癥，降低高危率；術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，避免止血帶使用時間過長、壓力過高，術(shù)中徹底止血，體位擺放得當(dāng)；術(shù)后配合肢體被動活動，以促進血液循環(huán)[9]。

2.2 物理預(yù)防措施[10]足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及梯度壓力彈力襪(GCS)，均利用機械中文意思，髖部骨折手術(shù)性原因，促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病，有高危出血因素的患者。對于患側(cè)肢體無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防，建議應(yīng)用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預(yù)防措施: (1)充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫。(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞。(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常者(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。

2.3 藥物性預(yù)防措施 抗凝血療法為現(xiàn)代治療DVT的主要方法之一，低分子量肝素對于預(yù)防大手術(shù)后靜脈血栓既安全又有效，是首選的預(yù)防用藥，已被廣泛用于骨科手術(shù)后靜脈血栓的防治。使用方法為術(shù)前12 h或術(shù)后12～24 h開始皮下給予2 500 U的低分子量肝素。術(shù)后持續(xù)用藥時間不少于7～10 d[11]。另外，磺達肝癸鈉是具有高度選擇性的Xa因子抑制劑，較依諾肝素更能顯著降低骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(Venous thrombo embolism,VTE)的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似[10]。

3 預(yù)防DVT的護理

3.1 做好高危人群健康宣教 骨科手術(shù)患者由于擔(dān)心喪失工作和生活能力，存在著不同程度的恐懼和緊張心理，當(dāng)手術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛時，會進一步加重心理壓力。護士應(yīng)針對患者的不同文化水平、社會背景及性格特點，個性化地介紹本疾病的相關(guān)知識。如：常見的臨床表現(xiàn)、治療方法、溶栓治療的必要性、溶栓過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、并發(fā)癥的觀察要點及其相對應(yīng)的措施、注意事項等。通過宣教解除患者及家屬的顧慮，同時通過向患者及家屬提供該病最新的醫(yī)療信息、讓病區(qū)內(nèi)同類型且效果較好的患者現(xiàn)身說法等贏得患者及家屬的信賴，使患者獲得安全感，以樂觀的態(tài)度積極配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，為患者的康復(fù)打下基礎(chǔ)。

3.2 觀察護理 約有50%的DVT發(fā)生于術(shù)后第 1天，30%發(fā)生于術(shù)后第2 天[12]，故術(shù)后早期的病情觀察十分重要：(1)術(shù)后嚴密觀察患肢末梢血液循環(huán)，定期測量患肢周徑的變化，同健側(cè)肢體比較并做好記錄。如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓，需做多普勒超聲檢查，同時觀察患者呼吸、血壓、心率、意識等生命體征的變化。如突然出現(xiàn)呼吸困難， 呼吸頻率增加，休克、暈厥、胸痛等危重表現(xiàn)時，應(yīng)高度懷疑肺栓塞[13]，需立即處理。(2)每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛可做腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗，陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。

3.3 穿刺部位的選擇 下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率是上肢的3倍，臨床上靜脈輸血或采血時，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對DVT高?；颊?，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺[14]。

3.4 疼痛的護理 術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個重要表現(xiàn)。應(yīng)激狀態(tài)下免疫功能有所下降，凝血功能異常，以致血栓形成和肌張力升高不利于活動。減輕患者的術(shù)后疼痛則有助于落實護理計劃，達到預(yù)防血栓形成的目的?？捎寐犚魳贰⒖磮?、聊天等方法分散患者注意力。對痛閾低的患者，必要時遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌內(nèi)注射哌替啶等。

3.5 早期活動促進靜脈回流 早期適量運動可減少血管栓塞，在手術(shù)麻醉清醒后就可進行足踝主動、被動活動和雙下肢肌肉等長收縮鍛煉，促進血液循環(huán)，降低血液黏稠度，減少血栓形成[15]。手術(shù)后抬高患肢不要在患者腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，鼓勵患者盡可能早期離床活動，盡量減少臥床時間[16]。

3.6 用藥護理 抗凝療法為現(xiàn)代治療深靜脈血栓形成的主要治療方法之一，低分子量肝素的有效性及安全性均優(yōu)于普通肝素，是預(yù)防髖和膝部手術(shù)后靜脈血栓既安全又有效的首選用藥。用藥期間應(yīng)嚴密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。嚴密觀察患者有無出血傾向和出血發(fā)生，觀察牙齦、鼻衄、傷口滲血或血腫，泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，如肝素用藥過量，引起出血，應(yīng)以等量魚精蛋白對抗。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間等；輸注右旋糖酐時滴數(shù)應(yīng)緩慢，尤其對老年患者，防止過度擴容導(dǎo)致肺水腫。

3.7 高度警惕PTE的發(fā)生 PTE是最嚴重的并發(fā)癥之一，一般在血栓形成1～2周內(nèi)發(fā)生[17]，且多發(fā)生在久臥開始活動時，須提高警惕。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)氣急、咳嗽、呼吸困難、咯血樣泡沫痰時，應(yīng)及時處理。一旦形成DVT，1～2周內(nèi)臥床，抬高患肢20°～30°以促進血液回流，加速消腫。當(dāng)肢體感覺酸脹、疲勞時可更換臥位，行足背輕微背曲活動，嚴禁熱敷或做劇烈活動，以免造成栓子脫落，而引發(fā)PTE。

3.8 出院指導(dǎo) 術(shù)后6周尚有靜脈扭曲存在，血流緩慢[18]。下肢DVT后，易產(chǎn)生下肢靜脈血液倒流、繼發(fā)性淺靜脈曲張、小腿淤積性潰瘍等后遺癥，如不及時防治可致殘，所以要高度重視患者(特別是高危人群)的出院指導(dǎo)，以降低深靜脈血栓的院外發(fā)病率。鼓勵患者多飲水，多吃新鮮蔬菜、水果和富含蛋白質(zhì)的食物，控制高脂肪類食物， 飲食清淡易消化，以改變血液黏稠的狀況；禁煙戒酒，以免尼古丁刺激血管引起靜脈收縮；高血壓、糖尿病、動脈硬化患者注重原發(fā)病的治療，避免便秘、咳嗽、尿潴留等，避免在咳嗽及用力排便時因腹壓增加而發(fā)生血栓脫落；鼓勵患者要根據(jù)病情做適宜的活動，堅持患肢的功能鍛煉，有局部癥狀時應(yīng)及時就診，采取積極治療措施。

綜上所述，深靜脈血栓形成是多方面的因素所致，并可危及生命。預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生,是骨科護理的重要內(nèi)容之一，也是保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。正確認識DVT預(yù)防與護理的必要性，提高護理人員對DVT的警覺性，嚴密觀察骨科手術(shù)后患者，并嚴格、有效地落實預(yù)防、護理措施，可極大地降低DVT的發(fā)生率。

[1] Seo JG，Moon YW，Park SH，et al.The comparative efficaeies of intra-articular and IV tranexamie acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2014，21(8)：1869-1874.

[2] 李曉強,段鵬飛,孟慶友,等. 亞急性、慢性下肢深靜脈血栓43例的治療[J]. 中華普通外科雜志,2013,19(2):718-719.

[3] 張勁梅，吳丹紅，張兆鈺，等.骨科術(shù)后靜脈血栓的篩查和預(yù)防藥物應(yīng)用的護理[J].臨床合理用藥雜志，2015，5(2)：148-149.

[4] 陳志.骨科大手術(shù)患者中下肢深靜脈血栓形成的回顧性調(diào)查[D].長沙：中南大學(xué)，2013.

[5] 張小娟.老年髖部骨折患者靜脈血栓癥危險因素分析及預(yù)防護理[J].護理實踐與研究，2014，10(2)：57-58.

[6] 劉茜，陳艷勤.老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護理干預(yù)[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2013，4(1)：377-378.

[7] 張江濤,尚延春,王戰(zhàn)朝.局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血量的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013(14)：120-121.

[8] 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2014，26(12)：819-822.

[9] 馬敏.下肢深靜脈血栓形成的臨床護理體會[J]. 護理實踐與研究，2012,8(15)：49-50.

[10] 姚明 韓波.外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成及治療分析[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014,6(2)：14-15.

[11] 陳似霞，莫新少. 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防與護理進展[J]. 護理實踐與研究，2014,7(11)：101-102.

[12] 周玉杰，楊士偉.美國胸科醫(yī)師協(xié)會第九版抗栓治療及血栓預(yù)防指南靜脈血栓栓塞性疾病最新進展[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版，2015，5(3)：33-37.

[13] 胡文娟.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18(2)：261-263.

[14] 米湘琦，郭莉.圍手術(shù)期預(yù)防關(guān)節(jié)置換患者深靜脈血栓的護理進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，18(22)：2720-2722.

[15] Kim TK，Chang CB，Koh U.Practical issues for the use of tranex-amic acid in total knee arthroplasty：a systematic review[J].KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc，2014,22(8)：1849-1858.

[16] 孔焱，李秀媚，袁奕英.深靜脈血栓形成的危險因素分析及護理[J].護理實踐與研究，2014，10(4)：76-77.

[17] Zhang H，Chen J，Chen F，et al.The effect of tranexamic acid on blood loss and use of blood products in total knee arthroplasty：ameta analysis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2013，20(9)：1742-1752.

[18] 孟小敏，王德付.足底靜脈泵預(yù)防骨科下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(2)：85-86.

楊爽(1972-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.010

2015-12-26)