對邵迎新治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗的探討

周 云 邵智謙 邵迎新（通訊作者）

（湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院甲狀腺病科 湖北 黃岡 438000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病。此病主要是指因甲狀腺細胞發(fā)生局部異常生長，引起散在病變而導致甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)（包括甲狀腺癌）在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈迅速增高的趨勢。在一般人群中，有20%～76%的人在進行高分辨率超聲檢查時可被檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，有5%～15%的人可被檢出甲狀腺癌[1]。邵迎新教授是全國中醫(yī)學術流派傳承工作室建設單位與湖北省陳氏癭病學術流派傳承工作室的代表性傳承人、黃岡市中醫(yī)醫(yī)院癭病流派傳承工作站的負責人及甲狀腺病科的主任醫(yī)師。邵老師從事甲狀腺疾病的臨床、教學及科研工作近30年，學驗俱豐。我們有幸跟隨邵老師學習，受益匪淺，現(xiàn)將邵老師治療甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗介紹如下。

1 遵循三因制宜的原則

中醫(yī)認為，甲狀腺疾病屬于癭病的范疇，甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺腫屬于癭瘤的范疇。以前，我國居民常因發(fā)生碘缺乏而導致地方性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)。這一情況在古文獻中有大量的記載。李實在 《甲骨文字叢考》中指出，“甲骨文京都八四八字”應為“癭之初文”?？梢?，殷商時期（3500年前）的甲骨文中就有癭字的初文，當時已有癭病發(fā)生。古人觀察到，癭病的發(fā)生與地理環(huán)境因素有關，在治療此病時可選用海藻等藥物?！秴问洗呵铩けM數(shù)篇》中指出：“輕水所，多禿與癭人”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》是我國現(xiàn)存最早的藥學專著，其中有“海藻主癭瘤氣”的記載。晉代的《肘后方》中明確地論述了應用海藻及昆布治療癭瘤的方法。海藻和昆布具有化痰軟堅散結(jié)的功效，直到現(xiàn)在仍是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常用藥物[2]。1996年，我國開始在食鹽中普遍加碘，目前已基本消除了碘缺乏病。中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會的工作人員在分析我國各地區(qū)居民進行尿碘檢查的結(jié)果時發(fā)現(xiàn)，我國很多地區(qū)的居民都處于攝碘過量的狀態(tài)。研究認為，攝碘過量是導致甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的重要原因之一?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，海藻和昆布中含有大量的碘和碘化物。以前，甲狀腺結(jié)節(jié)主要是由碘缺乏所致。海藻和昆布具有補碘的作用，因此可有效治療此病?，F(xiàn)在，甲狀腺結(jié)節(jié)主要是由攝碘過量所致，因此不宜使用昆布、海藻等藥物進行治療。可見，即使是曾應用上千年的經(jīng)典藥物或方劑，都必須遵循三因制宜（因人、因時、因地制宜）的原則加以使用。

2 益氣化瘀法在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面的應用

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與人的先天體質(zhì)、飲食水土因素及情志內(nèi)傷等因素有關。此病的病因主要為以下幾種：（1）患者先天不足，后天飲食水土失宜，致使臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，氣虛則血行無力，血行不利則血停為瘀，進而誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。（2）患者體內(nèi)的氣機不暢，氣不化津，津聚成痰，進而誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。（3）患者發(fā)生情志內(nèi)傷，導致肝郁氣滯，郁而化火，灼津成痰，進而誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。（4）患者因脾虛失運而聚濕成痰，進而誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。此病患者發(fā)病日久可使氣、痰、瘀合而為病，導致氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，循肝經(jīng)上行挾痰挾瘀結(jié)于頸前而發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)的病根為臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，其病機主要為氣滯、痰凝、血瘀。在治療此病時應遵循扶正祛邪的基本治則，正虛宜補、氣滯則疏，采用健脾益氣、疏肝理氣等法益氣扶正，采用祛痰、活血等法以化瘀（痰瘀、血瘀）祛邪。益氣化瘀法即是指益氣扶正法聯(lián)合化瘀祛邪法。

3 典型病例

某患者，女性，31歲，發(fā)生甲狀腺腫大伴咽部不適的癥狀一個月，于2015年3月20日來我院就診。該患者舌胖大，舌邊有齒痕，苔薄白，脈弦細，對其進行甲狀腺功能檢查的結(jié)果顯示其FT3、FT4、FSH的指標均正常、TGAb、TPOAb的指標增高，對其進行甲狀腺超聲檢查的結(jié)果顯示，其甲狀腺左側(cè)葉的大小為58*23*21mm,其甲狀腺右側(cè)葉的大小為62*26*23 mm，其甲狀腺的峽部厚11mm，其甲狀腺雙側(cè)葉質(zhì)地不均勻，其甲狀腺的右側(cè)葉有一個大小為18*16*12 mm、邊界尚清、內(nèi)部有短線狀血流信號的低回聲區(qū)。對該患者進行超聲檢查和診斷的結(jié)果為：（1）其雙側(cè)甲狀腺腫大（質(zhì)地不均勻）。（2）其右側(cè)葉甲狀腺有結(jié)節(jié)。對該患者的病情進行西醫(yī)診斷的結(jié)果為：（1）其患有橋本甲狀腺炎。（2）其患有甲狀腺結(jié)節(jié)。對該患者的病情進行中醫(yī)診斷的結(jié)果為：其病為癭瘤，證屬肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)。在對該患者進行治療時遵循疏肝健脾、活血化瘀、祛痰散結(jié)的原則，應用邵老師的經(jīng)驗方（黃岡市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑“貝皂消癭丸”）進行治療，其處方為：黃芪300g、黨參150g、白術150g、白芍150g、柴胡100g、當歸150g、川芎100g、莪術100g、郁金100g、穿山甲100g、茯苓150g、法夏100g、浙貝100g、陳皮100g、皂角刺150g。將上述藥物制成小蜜丸，每日服2次，每次服10克，在飯后半個小時用溫水送服。該患者在應用此方治療6個月后回醫(yī)院進行甲狀腺功能及甲狀腺超聲復查，結(jié)果顯示，其FT3、FT4、FSH的指標均正常，TGAb、TPOAb的指標增高，其甲狀腺左側(cè)葉的大小為45*18*11mm,其甲狀腺右側(cè)葉的大小為48*18*16 mm，其甲狀腺的峽部厚7mm，其甲狀腺雙側(cè)葉的質(zhì)地欠均勻，但未發(fā)現(xiàn)明顯的異常回聲及血流信號。

4 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制尚未完全明了，可能與攝碘過量（或碘缺乏）、遺傳因素及自身免疫因素有關。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺組織在受到人體內(nèi)各種刺激因子的影響（如TSH對甲狀腺細胞的促生長作用、多種甲狀腺自身抗體對甲狀腺細胞的損害、高碘對甲狀腺細胞的影響等）時，甲狀腺的濾泡上皮細胞可發(fā)生增生，形成甲狀腺結(jié)節(jié)，甚至可發(fā)生癌變[4]。目前，西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方案是手術療法。治療此病的內(nèi)科療法主要是TSH抑制療法、自身免疫調(diào)節(jié)療法及減少碘的攝入量等。TSH抑制療法具有較大的副作用且療效較不理想。自身免疫調(diào)節(jié)療法的副作用也較大。我國相關部門制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》不建議將非手術療法作為治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)方法[1]。

中醫(yī)治療癭瘤的經(jīng)典方劑主要為海藻丸、五海癭瘤丸、四海舒郁丸等。這些方劑的主要成分是昆布、海藻等含碘的藥物。目前的研究發(fā)現(xiàn)，導致甲狀腺結(jié)節(jié)的重要原因之一是攝碘過量，故不宜使用昆布、海藻等富含碘的藥物治療此病。在邵老師的經(jīng)驗方“貝皂消癭丸”中，黃芪可補諸虛，益元氣，為補氣的要藥；白術可益氣補虛，健脾燥濕；黨參可補中益氣，養(yǎng)血生津；當歸可補血活血。上述四種藥物合用可益氣養(yǎng)血扶正，是貝皂消癭丸可起到化瘀祛痰作用的前提條件和原始動力。為患者采用疏肝健脾法調(diào)整其臟腑的功能是對其施行祛痰法和活血法的治本之舉。貝皂消癭丸中具有疏肝健脾功效的藥物為：柴胡可疏肝理氣，白芍可養(yǎng)血柔肝，以復行血之根；茯苓、陳皮可健脾利濕，以斷生痰之源。此方中具有活血化瘀功效的藥物為：川芎可活血行氣，擅治血瘀氣滯諸證；郁金可行氣活血；穿山甲性善走竄，擅破氣逐瘀消癥；莪術可破血行氣消積，為治療積聚諸氣之要藥。此方中具有祛痰散結(jié)功效的藥物為：法半夏可燥濕化痰；浙貝母可化痰散結(jié)；皂角刺可導滯破瘀，為潰癰散毒、消癥破積之良藥。貝皂消癭丸中的諸藥合用可共奏疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、祛痰散結(jié)之功[4]，在采用疏肝健脾、益氣養(yǎng)血法整體調(diào)節(jié)患者臟腑功能的基礎上應用活血化瘀、化痰軟堅類藥物對其進行治療，以免單用活血化瘀類藥物對其機體造成損害。

目前，用貝皂消癭丸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的作用機制尚不完全明確。中醫(yī)藥療法在調(diào)節(jié)人體免疫功能方面具有一定的優(yōu)勢，特別是健脾益氣類中藥黃芪、白術、活血化瘀類中藥川芎、莪術等均具有較強的調(diào)節(jié)免疫功能的作用。史晶晶等[5]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖能顯著提高環(huán)磷酰胺所致免疫抑制模型小鼠的免疫功能?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，白術多糖能增強人的免疫功能、白術揮發(fā)油具有抗腫瘤的作用，川芎中的阿魏酸可提高T淋巴細胞的免疫作用，莪術揮發(fā)油中的莪術醇、莪術雙酮具有抗癌的作用，并可誘導人體的免疫保護效應[6]。中藥可在人體內(nèi)發(fā)揮多靶點的作用。貝皂消癭丸中所含的藥物較多且成分復雜。如何減少此方中所用藥物的數(shù)量、從其中提取出有效的藥物成分、分析其調(diào)節(jié)免疫功能及抗腫瘤作用的機制是我們進行下一步研究的課題。

[1] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會，中華醫(yī)學會外科學分會內(nèi)分泌學組，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797.

[2] 邵迎新，陳志敏，許淑芳.淺述中西醫(yī)結(jié)合防治甲狀腺結(jié)節(jié)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3（9）563-565.

[3] 周云，邵迎新.甲狀腺結(jié)節(jié)的辨治體會[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志，2013,35（4）171-172.

[4] 汪虹，曹鐘，邵迎新.1239例甲狀腺結(jié)節(jié)回顧性分析并文獻復習[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23（7）：921-925.

[5] 史晶晶，時博，苗明三. 黃芪多糖對環(huán)磷酰胺致免疫抑制小鼠免疫功能的影響[J]. 中醫(yī)學報，2016，31(2):243-246.

[6] 黃兆勝. 中藥學[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2008:303-419.