口腔頜面部游離組織瓣移植術(shù)后45例的功能訓(xùn)練

邵麗紅，葉國(guó)鳳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州　310009)

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口腔頜面部游離組織瓣移植術(shù)后45例的功能訓(xùn)練

邵麗紅，葉國(guó)鳳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)

總結(jié)45例口腔癌游離組織瓣移植術(shù)后患者的功能訓(xùn)練。針對(duì)患者術(shù)后情況，持續(xù)進(jìn)行語音訓(xùn)練、口腔操和張口訓(xùn)練、吞咽功能的訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練及頸肩部功能鍛煉。經(jīng)過持續(xù)功能訓(xùn)練，出院時(shí)患者語言含糊12例、張口受限15例、吞咽困難3例。出院后繼續(xù)功能鍛煉，術(shù)后3月隨訪，除1例患者因皮瓣壞死修剪，舌部缺損>1/2，發(fā)音含糊外，其余患者語言發(fā)音清晰，與人交流、溝通順暢；1例患者頰部缺損范圍大，張口度只達(dá)到1 cm，其余患者張口度均≥2.5 cm；1例患者口咽相通，仍有吞咽困難，其余患者無吞咽困難。

口腔腫瘤；組織瓣移植；功能訓(xùn)練；護(hù)理

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的4%～5%，占頭頸部惡性腫瘤的34%～40%，居頭頸部惡性腫瘤的第2位[1]?？谇活M面部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)而復(fù)雜，各器官比鄰緊密，以手術(shù)為主的綜合治療可造成患者發(fā)音、語言等障礙。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，口腔頜面部修復(fù)重建不僅要覆蓋創(chuàng)面，還要以最大程度恢復(fù)患者外形美觀和頜面部功能。2013年1月至2014年1月，本院口腔頜面外科對(duì)45例口腔癌游離組織瓣移植術(shù)后的患者根據(jù)移植皮瓣種類進(jìn)行對(duì)應(yīng)的語音、張口、吞咽及肢體、頸肩功能訓(xùn)練，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組45例，男27例，女18例；年齡16～79歲；所有患者術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷，在全身麻醉下同期行病灶切除及游離組織瓣移植術(shù)；疾病種類：舌癌12例，口底癌10例，下頜骨成釉細(xì)胞瘤8例，口咽癌7例，頰癌6例，頰部巨大神經(jīng)纖維瘤1例，牙齦癌1例。

1.2結(jié)果術(shù)后29例語言含糊、25例張口受限、30例吞咽困難，經(jīng)過持續(xù)功能訓(xùn)練，出院時(shí)患者語言含糊12例、張口受限15例、吞咽困難3例。出院后繼續(xù)功能鍛煉，經(jīng)術(shù)后1月、2月、3月隨訪，除1例患者因皮瓣壞死修剪，舌部缺損>1/2，發(fā)音含糊外，其余患者語言發(fā)音清晰，與人交流、溝通順暢；1例頰部缺損范圍大，張口度只達(dá)到1 cm，其余患者張口度均≥2.5 cm；1例口咽相通，仍有吞咽困難，其余患者無吞咽困難。

2　功能訓(xùn)練

2.1語音訓(xùn)練語音訓(xùn)練的目的使口腔癌患者術(shù)后能最大限度地利用舌體剩余組織、移植組織及相鄰組織，提高語言清晰度。

2.1.1雙唇訓(xùn)練術(shù)后第2周開始進(jìn)行相對(duì)輕松的雙唇訓(xùn)練。厥起唇作吹口哨狀發(fā)“嗚”，然后張嘴發(fā)“西”，交替發(fā)“嗚”“西”；上、下唇內(nèi)縮后發(fā)“吧”，鼓起兩頰發(fā)“啪”聲；鼓起兩頰作漱口狀。上述每個(gè)發(fā)音訓(xùn)練持續(xù)1～2 s,循環(huán)5～10 min/次，3 次/d ,以患者感覺不疲勞為宜。本組患者均配合進(jìn)行有效的雙唇訓(xùn)練，為后期的語言訓(xùn)練打好基礎(chǔ)。

2.1.2再造舌功能訓(xùn)練早期限制舌的運(yùn)動(dòng)，以防止移植組織瓣撕裂，血管蒂牽拉、扭曲。手術(shù)后第3周開始練習(xí)舌部運(yùn)動(dòng)[2]。開始先指導(dǎo)患者做伸舌、縮舌、頂舌、彈舌、舔舌、卷舌訓(xùn)練，使患者舌體在口腔內(nèi)上、下、左、右、前、后運(yùn)動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者用吸管吸取液體，如溫開水、牛奶、飲料等，開始時(shí)每天3～4次，每次15～20 min，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)；鼓勵(lì)患者多說話，通過講話以增加舌體的自然活動(dòng)，盡快恢復(fù)舌體功能。本組29例患者術(shù)后有不同程度的語言含糊，經(jīng)過持續(xù)功能訓(xùn)練，出院時(shí)仍有語言含糊患者12例，出院后繼續(xù)訓(xùn)練，出院后3月隨訪，1例患者因皮瓣壞死修剪，舌部缺損>1/2發(fā)音含糊，28例患者經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練，語言發(fā)音清晰，與人交流、溝通順暢。

2.2口腔操和張口訓(xùn)練根據(jù)患者張口時(shí)上下中切牙切緣之間的距離分類，臨床上將張口受限分4度，輕度(2.0～2.5 cm)、中度(1.0～2.0 cm)、重度(<1.0 cm)及完全性張口受限[3]。張口受限使患者口腔衛(wèi)生維護(hù)困難、影響語音和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等，同時(shí)易造成頜面部肌肉的廢用性萎縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。因此，針對(duì)張口受限患者進(jìn)行口腔操和張口訓(xùn)練，以減輕張口受限程度。

2.2.1口腔操術(shù)后第2周開始指導(dǎo)患者做口腔操：口唇放松，上下唇微閉，舌自然放平，然后像口腔內(nèi)有食物一樣進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)，使頰部肌肉和下頜骨活動(dòng)，同時(shí)使磨牙作上下左右的著力運(yùn)動(dòng)，以引起的疼痛能耐受為度[4]。口腔操由于運(yùn)動(dòng)幅度小，適合不同程度張口受限的患者進(jìn)行訓(xùn)練，每次5～10 s，休息1 min，反復(fù)練習(xí)15～20 min，每天練習(xí)3～4次。本組45例患者能積極配合訓(xùn)練，未出現(xiàn)不良后果。

2.2.2張口訓(xùn)練術(shù)后第3周開始開始，對(duì)輕度張口受限者采用主動(dòng)張口練習(xí)，指導(dǎo)患者張口至顳部肌肉稍有脹感，保持此姿勢(shì)約5～10 min，休息1 min，重復(fù)此動(dòng)作，練習(xí)3～4個(gè)循環(huán),每天練習(xí)3次；中重度張口受限使用張口器進(jìn)行訓(xùn)練，先囑患者口盡力張開，從一側(cè)磨牙處塞入張口器，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)張口器至患者顳部肌肉稍有脹感，保持10～15 min，用同樣的方法訓(xùn)練另一側(cè)，每日訓(xùn)練3次。本組25例張口受限(輕度11例、中度12例、重度2例)患者經(jīng)過積極主動(dòng)的張口訓(xùn)練，出院時(shí)仍有張口受限患者15例，出院后囑繼續(xù)張口訓(xùn)練，經(jīng)隨訪，術(shù)后3月復(fù)查張口度除1例患者因頰部缺損范圍大，術(shù)后創(chuàng)口感染，張口度只達(dá)到1 cm，其余患者張口度均≥2.5 cm。

2.3吞咽功能訓(xùn)練術(shù)后1 d開始鼻飼流質(zhì)，定時(shí)經(jīng)口先用海綿棒蘸溫水濕潤(rùn)患者口腔，囑其吞咽，訓(xùn)練1～2 d后過渡到用湯匙喂食溫水，使用小湯匙經(jīng)健側(cè)放入溫水，初始用半勺溫水喂食，無嗆咳后繼續(xù)喂食，開始約喂食5勺，每隔2 h喂食1次，訓(xùn)練1～2 d后每次喂食約100 ml溫水，術(shù)后7～10 d拔除胃管前，視患者切口恢復(fù)情況進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。訓(xùn)練方法：進(jìn)食時(shí)取高半臥位或坐位，起初吃粘稠的糊狀物(如藕粉、米糊、蛋羹等)，待患者適應(yīng)后逐步過渡到半流、軟食。本組患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難30例，經(jīng)過持續(xù)吞咽功能的訓(xùn)練，出院時(shí)仍有吞咽困難患者3例，出院后繼續(xù)功能鍛煉，術(shù)后3月隨訪，除1例患者口咽相通，仍有吞咽困難，其余患者無吞咽困難。

2.4肢體功能訓(xùn)練因游離皮瓣移植術(shù)后要求患者臥床休息，頭部制動(dòng)5～7 d，為預(yù)防靜脈血栓的形成和供肢(腿或手臂等部位)肌肉萎縮，術(shù)后1 d開始指導(dǎo)患者雙上肢行用力握拳、充分伸展五指，曲伸腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及上下提升肩關(guān)節(jié)鍛練；雙下肢行足趾運(yùn)動(dòng)：雙足趾伸直、雙足趾屈曲，每個(gè)動(dòng)作保持5～10 s，每個(gè)動(dòng)作后需放松雙足5 s，重復(fù)做5組；踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：雙足背伸、雙足跖屈、雙足左旋、雙足右旋，每個(gè)動(dòng)作保持5～10 s，每個(gè)動(dòng)作后需放松雙足5 s，重復(fù)做5組[5]。本組1例患者因術(shù)后擔(dān)心右下肢股靜脈穿刺針滑脫，沒有積極配合肢體功能訓(xùn)練，出現(xiàn)右下肢股總靜脈血栓形成，后經(jīng)過積極抗凝及對(duì)癥處理1周，B超提示右下肢股總靜脈內(nèi)膜正常，患者無其他并發(fā)癥發(fā)生；44例患者經(jīng)積極配合肢體功能訓(xùn)練，未出現(xiàn)不良后果。

2.5頸肩部功能鍛煉為預(yù)防術(shù)后局部黏連、瘢痕攣縮，在患者出院時(shí)教會(huì)患者鍛煉方法，指導(dǎo)其在術(shù)后1月開始進(jìn)行頸肩部功能鍛煉。低頭和抬頭：低頭時(shí)下頜盡可能貼近胸壁，抬頭時(shí)頭向后；轉(zhuǎn)動(dòng)頸部：左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部接近90°；左右屈頸：耳朵向左右貼近肩部。每個(gè)動(dòng)作保持3～5 s，動(dòng)作幅度由小到大，休息1 min，重復(fù)所有動(dòng)作，練習(xí)3～4個(gè)循環(huán),每天練習(xí)3次，鍛煉至患者感覺無頸部牽拉感為宜。本組患者術(shù)后3月隨訪復(fù)查，患者無明顯頸部瘢痕攣縮。

3　小　　結(jié)

口腔癌根治同期行游離皮瓣移植修復(fù)是口腔頜面部手術(shù)中較復(fù)雜的治療，俗話說“三分治療，七分護(hù)理”， 可見疾病治療與康復(fù)護(hù)理都是重要環(huán)節(jié)。術(shù)后功能鍛煉重點(diǎn)集中在語音訓(xùn)練、口腔操和張口訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練及頸肩部功能鍛煉，讓患者逐步掌握訓(xùn)練的方法，鼓勵(lì)患者進(jìn)行被動(dòng)和/或主動(dòng)的早期功能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，持之以恒地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而使患者在語音、張口、吞咽及肢體、頸肩功能等方面得到改善。

[1] 解危.發(fā)生在口腔里的癌[J].家庭醫(yī)學(xué),2014(3):20-21.

[2] 楊悅,尚少梅,彭歆,等.口腔癌患者游離組織瓣修復(fù)術(shù)后語音訓(xùn)練的效果研究[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(8):726-728．

[3] 邱蔚六,張震康,張志愿.口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:6．

[4] 張琴,羅怡,何冬梅,等.創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者張口功能訓(xùn)練的效果[J].上海護(hù)理,2013,13(2):32-34．

[5] 周國(guó)芳,徐丹紅,林莉麗.早期規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練預(yù)防髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(6):532-533．

1671-9875(2016)07-0649-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.011

邵麗紅(1977-)，女，本科，主管護(hù)師.

2015-12-17

葉國(guó)鳳，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R473.78

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