論工傷保險基金先行支付制度

王 璇

(安徽大學(xué) 法學(xué)院，安徽 合肥 230601)

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論工傷保險基金先行支付制度

王 璇

(安徽大學(xué) 法學(xué)院，安徽 合肥 230601)

工傷保險基金先行制度的實施，使受工傷勞動者可以得到便捷充分的救濟，具有開創(chuàng)意義。但由于先行支付制度本身存在缺陷，包括違背?？顚Ｓ迷瓌t、可能威脅基金安全、追償環(huán)節(jié)薄弱等問題，加之“不支付”和“無法確定”缺乏認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、社保機構(gòu)積極性缺失等現(xiàn)實問題，導(dǎo)致先行支付制度并沒有實質(zhì)性展開。建議出臺實施細(xì)則，為先行支付提供操作指南，嚴(yán)懲不參保單位，提高參保率，完善追償機制，并設(shè)立先行支付專項基金，以保障先行支付制度的落實。

工傷保險；先行支付；基金安全；追償權(quán)

一 先行支付制度內(nèi)涵

1.先行支付制度及其意義。

(1)先行支付制度。

先行支付制度是指勞動者在遭受工傷后，由于用人單位沒有為勞動者繳納社保且拒不給付工傷待遇，以及勞動者遭受第三人侵權(quán)造成的工傷事故，第三人拒不支付醫(yī)療費用或者第三人無法確定的，受工傷勞動者及其近親屬可以向工傷保險基金申請先行支付，由保險機構(gòu)向第三人追償?shù)闹贫取?/p>

(2)先行支付制度意義。

先行支付制度使得遭受工傷的勞動者可以得到更加便捷、充足的救濟，為勞動者在遭受工傷時提供一個更為及時有力的救助，充分體現(xiàn)了勞動法律以人為本的法律情懷。在我國目前的司法實踐中，由于第三人侵權(quán)造成的工傷事故的糾紛解決方式，一般采取“先侵權(quán)后工傷”模式，而民事程序耗時費力，對普通勞動者而言顯然訴累較大，與此相比，先行支付制度的優(yōu)越性是顯而易見的。先行支付制度對單位未為其繳納社保的勞動者實行同等保護(hù)，也是社會保險制度的自身完善和飛越。

2.先行支付的適用條件。

(1)用人單位有因型。

即發(fā)生工傷事故，因用人單位未繳納且拒不向勞動者支付工傷待遇而發(fā)生的先行支付。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(以下稱《社會保險法》)第41條第一款規(guī)定，因用人單位原因未繳納社保費用的先行支付適用條件有：第一，用人單位沒有為勞動者繳納社會保險；第二，勞動者在遭受工傷并經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定；第三，用人單位拒不為勞動者支付工傷待遇。以及《社會保險基金先行支付暫行辦法》(以下稱《暫行辦法》)中第六條規(guī)定的用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案等四種情形下，受工傷的勞動者及其近親屬可以向工傷保險基金申請先行支付。在這種情況下，先行支付的范圍應(yīng)該為應(yīng)由單位承擔(dān)的，若繳納社保費用即由工傷保險基金支付的部分，包括一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、醫(yī)療費用等，但不包括應(yīng)由單位承擔(dān)的一次性就業(yè)補助金。

(2)第三人侵權(quán)型。

即因第三人侵權(quán)發(fā)生工傷事故，侵權(quán)第三人拒不支付賠償或者無法確定侵權(quán)第三人情況而發(fā)生的先行支付。第三人侵權(quán)造成的工傷事故主要有兩種情形：一種是上下班途中發(fā)生非因本人負(fù)主要責(zé)任的交通事故；另一種是在履行工作職務(wù)過程中遭受第三人侵害。在這兩種情況下，受工傷的勞動者及其近親屬都可以在認(rèn)定工傷后向工傷保險基金申請先行支付，并告知第三人無法支付或第三人不確定的情況。

因第三人侵權(quán)的先行支付的適用條件為：第一，因第三人原因發(fā)生工傷，此時也產(chǎn)生了侵權(quán)責(zé)任和社會保險責(zé)任的競合；第二，勞動者發(fā)生工傷，并經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定；第三，第三人拒不支付醫(yī)療費用或者第三人無法確定。在這兩種情況下，《社會保險法》只對醫(yī)療費用做出規(guī)定，對于其他工傷待遇并沒有明確規(guī)范。其他費用是否能夠一并支付，理論界也眾說紛紜。

二 先行支付制度實施現(xiàn)狀和困境

1.先行支付制度實施現(xiàn)狀。

2012年，針對工傷保險基金先行支付制度的實施情況，北京義聯(lián)勞動法律援助與研究中心對287個城市的社保機構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，四分之三以上的社保機構(gòu)明確表示“不可以申請”，有23個城市的社保機構(gòu)表示“不確定”是否可以申請，有5 個城市的社保機構(gòu)“不知道”是否可以申請，僅有 28個城市的社保機構(gòu)表示可以接受先行支付申請。[1]勞動者對這一制度更是知之甚少，近90%的勞動者表示不知道工傷保險先行支付制度。2014年，先行支付制度的實施獲得進(jìn)展，全國范圍內(nèi)已有十八個省市的地方社保機構(gòu)發(fā)生了向勞動者先行支付工傷保險待遇的案例，工傷保險先行支付制度的成功個案已經(jīng)逐步增加，但仍未在全國范圍內(nèi)形成示范效應(yīng)，其中部分省份雖然有個別先行支付的案例，但是主要是特事特辦，并未制度化，成功的個案大多需要通過行政復(fù)議或行政訴訟加以推動。

司法實踐中，由于申請主體條件嚴(yán)苛，“不支付”和“無法確定”缺乏具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，同時勞動者對這一制度知之甚少，未參保受工傷勞動者很難順利申請先行支付。社保機構(gòu)普遍以沒有具體實施細(xì)則為由拒絕勞動者的申請，部分社保機構(gòu)增設(shè)受理條件和支付條件來提高先行支付制度的門檻。加之先行支付制度加重了社保機構(gòu)的職責(zé)，先行支付后追繳的成功率低等原因，社保機構(gòu)主觀上并不愿意開展這一制度，使得先行支付制度并沒有實質(zhì)性展開。

2.先行支付制度實施困境。

(1) “不支付”和“無法確定”缺乏認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

《暫行辦法》用列舉式的規(guī)定對“用人單位不支付”的情形作出列舉，但仍然無法窮盡 “用人單位不支付”的情形，列舉之外的情形如何認(rèn)定沒有明確，為社保機關(guān)執(zhí)行現(xiàn)行支付這一制度留下了較大的“回旋空間“。先行支付要求勞動者告知第三人無法支付、第三人不確定或用人單位拒不支付的情況，然而這一情形勞動者難以把握，《暫行辦法》沒有明確其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和舉證責(zé)任，實踐中社保機構(gòu)一般要求法院出具的終結(jié)或中止執(zhí)行的法律文書，這意味著受工傷勞動者要經(jīng)過繁冗的司法程序，使得勞動者往往付出極大的時間和精力。此外，“不支付”和“無法確定”這一前提條件沒有明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，且舉證責(zé)任由勞動者承擔(dān)對遭受工傷的勞動者明顯不公。

社保機構(gòu)作為社會保險費用的征繳和社會保障待遇支付機關(guān)，工作職能比較單一，工作內(nèi)容也相對簡單，先行支付制度的設(shè)立對社保機構(gòu)提出了新的要求，需要社保機構(gòu)承擔(dān)對第三人明確與否以及拒不支付情形的調(diào)查、對侵權(quán)第三人和單位的追償?shù)嚷氊?zé)，以及與銀行、司法機關(guān)等部門的協(xié)調(diào)配合，這對社保機構(gòu)及其工作人員的業(yè)務(wù)水平和工作職責(zé)提出了新的挑戰(zhàn)。

此外，社保機構(gòu)出于對社會保障費用收支平衡及基金安全等問題的現(xiàn)實顧慮，對先行支付這一制度的宣傳和實施積極性不高，甚至不愿意為勞動者辦理先行支付而后行使追償權(quán)，而是讓勞動者尋找其他救濟途徑，以減輕自身工作內(nèi)容。

3.先行支付制度存在的問題。

(1)違背?？顚Ｓ迷瓌t。

工傷保險制度是用人單位和勞動者依照法律規(guī)定向國家社會保險機構(gòu)繳納費用，在勞動者發(fā)生工傷時，由社會保險機構(gòu)向勞動者做出相應(yīng)補償?shù)闹贫?。在先行支付制度下，用人單位和勞動者并沒有履行向國家社會保險機構(gòu)繳納社保費用的義務(wù)，卻享受工傷待遇或醫(yī)療費用，不符合權(quán)利義務(wù)對應(yīng)的法律原則。這部分先行支付費用的實際承擔(dān)者是遵守法律的參保單位和勞動者，由于部分用人單位不繳納社保費用和國家監(jiān)管的缺失帶來的不利后果，卻要由遵守法律的用人單位和勞動者來承擔(dān)，這對其明顯不公。

工傷保險基金的來源不是國家財政或稅收，而是用人單位和勞動者。工傷保險是國家、單位、勞動者三方共建的補償性的救助機制，工傷保險基金應(yīng)當(dāng)歸繳費的勞動者集體所有，補償給發(fā)生工傷的繳費勞動者，?？顚Ｓ?。而先行支付則在為未參保勞動者提供救濟，可以說是政府給予這部分勞動者的單方救濟，但其款項卻并不是來自政府財政，而是參保單位和勞動者繳費組成的工傷保險基金，有違工傷保險基金?？顚Ｓ迷瓌t。

(2)可能威脅基金安全。

先行支付制度中的資金來源是工傷保險基金，這部分由工傷保險基金墊付的資金，在社保繳費中并沒有這一項目，即并沒有單位和勞動者為此先行繳納。支出項目增加，但收入來源沒有變化，這不符合我國社會保險實行的“以收定支”原則。雖然社保機構(gòu)享有法律賦予的追償權(quán)，但先行支付的申請條件是第三人拒不支付或第三人無法確定以及單位拒不支付或被吊銷營業(yè)執(zhí)照等情形，這些情形追討難度都比較大。加之我國社會保險的強制力不強，存在大量未參保單位，長此以往，極易出現(xiàn)工傷保險基金支出高于收入的情況，威脅基金安全?；鸢踩膯栴}不僅關(guān)乎先行支付制度的推行，更關(guān)乎社會保險制度的運作，關(guān)乎我國數(shù)以千萬計的勞動者的切身利益。

現(xiàn)在，放也不是不放也不是，鎮(zhèn)長真的兩難了。畢竟是在基層混過的，他有他的辦法。反正這塊牛皮糖已經(jīng)粘到身上了，就不忙著把他扯下來，等到時機成熟，也許他自己就會掉落下來。

(3)追償環(huán)節(jié)薄弱。

《社會保險法》第42條為社保機構(gòu)先行支付后對第三人的追償權(quán)提供了法律支撐，但也僅僅規(guī)定了醫(yī)療費用的追償權(quán)，其他如誤工費護(hù)理費等并沒有明確規(guī)定，追償主體以及追償?shù)扰涮状胧┮矝]有法律法規(guī)做出詳細(xì)規(guī)定?！稌盒修k法》也沒有詳細(xì)規(guī)定追償程序，使得追償環(huán)節(jié)十分薄弱，表現(xiàn)在：第一，社保機構(gòu)在用人單位不支付工傷保險待遇的情況下，可以通過催告手段進(jìn)行督促，卻未規(guī)定催告的效力，用人單位對此種措施常常置之不理。第二，社會機構(gòu)可以對單位和第三人采用責(zé)令支付、簽訂協(xié)議、要求償還等方式，用人單位逾期不償還，還可以向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶并劃撥。但實際上這些方式缺乏具體的手段和程序，強制力并不高，司法實踐中實際運用更是寥寥無幾。[2]第三，社保機構(gòu)中追償責(zé)任的承擔(dān)不明確，由何部門按照何種程序進(jìn)行追責(zé)均無規(guī)定，也沒有賦予社會保險經(jīng)辦機構(gòu)絕對的代位求償權(quán)。

三 先行支付制度的完善建議

1.出臺實施細(xì)則為先行支付提供操作指南。

(1)明確先行支付審核支付流程。

《暫行辦法》僅有十八個條文，概括規(guī)定了先行支付制度，但并不具體明確，導(dǎo)致可操作性不強，“暫行辦法”的定位也意味著立法中必然存在不足。[3]應(yīng)盡快出臺實施細(xì)則，對先行支付的具體配套措施和流程做出相關(guān)規(guī)定。第一，明確申請先行支付的主體范圍?！渡鐣ｋU法》和《暫行辦法》的表述均為發(fā)生工傷事故，這一表述即將職業(yè)病人排除在外，但從勞動法律立法初衷而言，職業(yè)病患者也屬于工傷范疇，應(yīng)將職業(yè)病患者納入先行支付制度范圍。第二，明確申請先行支付的時間。《暫行辦法》規(guī)定只有在所有醫(yī)療終結(jié)后才能申請先行支付，與為使勞動者得到及時有效救濟的立法目的相違背。第三，明確先行支付的辦理流程。在社保經(jīng)辦部門受理其申請后，在審核符合申請條件的前提下，明確應(yīng)由何種部門依照何種流程給予辦理，并由何種部門依照何種標(biāo)準(zhǔn)給予何種項目在何期限內(nèi)將工傷待遇支付給勞動者，這些情形均應(yīng)有明文規(guī)定。明確具體程序與職責(zé)承擔(dān)，確保支付及時有效，保障先行支付制度順利實施。

(2)將已提起民事訴訟的受工傷勞動者納入先行支付的范圍。

已經(jīng)提起民事訴訟的受工傷勞動者能否申請先行支付？《暫行辦法》并沒有明確規(guī)定，但實踐中，社保機構(gòu)通常以已經(jīng)進(jìn)入民事訴訟程序為由駁回受工傷勞動者要求先行支付的申請。先行支付制度的設(shè)置目的就在于及時救濟受工傷勞動者，讓受工傷勞動者進(jìn)入繁冗復(fù)雜的民事訴訟程序，顯然同制度設(shè)計初衷相違背。受工傷勞動者符合先行支付程序時，社保機構(gòu)就應(yīng)該受理受工傷勞動者的申請，支付其工傷待遇。受工傷勞動者提起民事訴訟也有利于固定證據(jù)，有利于社保機構(gòu)的追償部門行使追償權(quán)。

(3)為用人單位和第三人提供救濟途徑。

《暫行辦法》主要對受工傷勞動者在何種情形下可以申請先行支付以及社保機構(gòu)在支付和追償方面做出了規(guī)定，但對用人單位和第三人能否就工傷待遇數(shù)額提出異議及救濟途徑?jīng)]有規(guī)定。從法律的公平角度出發(fā)，應(yīng)允許用人單位或第三人就先行支付提出異議，允許其就先行支付提起行政復(fù)議或行政訴訟。同時，為了使勞動者得到及時有效的救濟，應(yīng)規(guī)定提起行政復(fù)議或行政訴訟不影響先行支付的給付。[4]

2.嚴(yán)懲不參保單位，提高參保率。

用人單位未依法繳納社會保險費用是勞動者需要申請先行支付的原因之一，參保率不高是造成基金風(fēng)險的直接原因。現(xiàn)有法律對未參保單位只是責(zé)令繳納，對逾期未繳納的僅設(shè)置了數(shù)額較小的罰款，起不到應(yīng)有的震懾作用。較之比較大的繳費數(shù)額，使得未參保單位存在僥幸心理，應(yīng)增強社會保險的強制性與懲罰性。一方面，對不參保單位處以懲罰性賠償金，調(diào)高處罰金上限，提高其違法成本，杜絕其僥幸心理，發(fā)揮法律的威懾預(yù)防功能，提高參保率，以此來充實社會保險基金，維護(hù)基金安全。同時，參保范圍的擴大，也縮小了需要申請先行支付勞動者的范圍。另一方面，嚴(yán)格先行支付制度的法律責(zé)任，增強先行支付制度的懲罰力度，在對拒不支付工傷待遇的用人單位進(jìn)行追償時，對其處以罰金。不僅要求未參保單位支付原應(yīng)支付給受工傷勞動者的工傷待遇，以及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)行使追償權(quán)發(fā)生的合理費用，還應(yīng)要求其補全應(yīng)繳納的社保費用，并收取一定比例的賠償金，甚至可以考慮對未參保單位相關(guān)主要負(fù)責(zé)人處以罰款。罰款收歸基金所有。

3.完善追償機制。

追償環(huán)節(jié)是先行支付制度運行不可缺失的重要環(huán)節(jié)，只有落實好追償環(huán)節(jié)，基金安全才能得到保障，先行支付制度才能順利落實，向應(yīng)負(fù)責(zé)任的第三人和用人單位追償也是法律責(zé)任承擔(dān)原則的體現(xiàn)和懲罰犯罪的現(xiàn)實要求?！稌盒修k法》雖然規(guī)定了追償程序，但并沒有明確具體配套措施，實踐中工傷保險機構(gòu)追償?shù)陌讣攘葻o幾，應(yīng)設(shè)立專門處理追償?shù)牟块T，明確追償時間和追償責(zé)任，切實保證工傷保險機構(gòu)與侵權(quán)人第三人之間的追償權(quán)。

(1)設(shè)立專門處理追償?shù)牟块T。

社保經(jīng)辦機構(gòu)能否順利完成追償任務(wù)，有賴于多方主體的配合，包括社保部門、銀行、仲裁委、法院、受工傷勞動者、用人單位、第三人及社保經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員。與這些部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)以及對“不支付”和“無法確定”這類法律問題的認(rèn)定，均具有較強的專業(yè)性，對追償?shù)慕?jīng)辦人員提出新的要求，也需要具體明確的追償規(guī)定，設(shè)立專門處理追償?shù)牟块T，培養(yǎng)專業(yè)的負(fù)責(zé)追償?shù)墓ぷ魅藛T，有利于追償?shù)膶崿F(xiàn)。

(2)明確追償時間。

目前，法律法規(guī)明確了社保機構(gòu)的追償權(quán)，但對追償權(quán)的是否有時效以及時效多久卻沒有具體規(guī)定。工傷保險基金自向受工傷勞動者支付工傷待遇之日起，取得追償權(quán)，此時的追償權(quán)應(yīng)屬于債權(quán)，是一種債權(quán)的轉(zhuǎn)移，其追償權(quán)的行使行使期限應(yīng)與受工傷勞動者向應(yīng)承擔(dān)責(zé)任第三者要求權(quán)利的時間相同，適用我國《民法通則》規(guī)定的普通訴訟時效兩年的規(guī)定，向受工傷勞動者進(jìn)行了先行支付的時間即起算之日。

(3)明確部門分工追償責(zé)任。

追償權(quán)的行使，涉及到法院、銀行和其他金融機構(gòu)等多部門，并不僅僅是社保機構(gòu)一個部門的工作。應(yīng)明確對各部門職責(zé)、權(quán)限做出規(guī)定，以保障追償權(quán)的實現(xiàn)，同時，應(yīng)建立企業(yè)信息公示平臺，將企業(yè)的社保繳費狀況聯(lián)網(wǎng)公示，與工商、稅務(wù)等部門同享，與企業(yè)年檢等相掛鉤。在社保機構(gòu)內(nèi)部，對追償部門和工作人員的職責(zé)做出明確規(guī)定，對不依法履行職務(wù)工作人員處以行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重例如工作人員有惡意串通等行為依法追究其刑事責(zé)任。

4.設(shè)立專項基金，維護(hù)基金安全。

(1)設(shè)立先行支付專項基金。

為完善先行支付制度，保障基金安全，可以設(shè)立先行支付專項基金，將一般程序的工傷待遇支付同先行支付的資金來源區(qū)別開來，單獨核算，也避免了參保單位為未參保單位“買單”的不公平的法律局面。專項基金的資金由政府專項財政撥款、向單位和第三人追償?shù)目铐椧约皩ξ磪⒈挝坏牧P款等構(gòu)成。工傷保險待遇與先行支付的程序不同、補償?shù)姆秶膊煌?，設(shè)立專項基金，有利于實現(xiàn)工傷保險基金的科學(xué)管理和統(tǒng)籌，降低了對工傷保險基金過度使用的風(fēng)險，維護(hù)了基金安全，也有利于激勵社保機構(gòu)行使追償權(quán)。同時，強化政府責(zé)任，在專項基金資金短缺時，由政府財政撥款進(jìn)行充實，保障專項基金的健康運轉(zhuǎn)。

(2)完善工傷保險基金管理制度。

完善工傷保險基金管理制度，規(guī)范工傷保險基金的運行，以維護(hù)基金安全。一方面政府加強對工傷保險基金支出的監(jiān)督和管理，杜絕騙保行為，加強對經(jīng)辦人員的監(jiān)管，嚴(yán)懲勞動者與單位串通或與社保機構(gòu)經(jīng)辦人員的串通弄虛作假的行為，加強勞動部門工商部門以及稅務(wù)部門等單位的橫向聯(lián)系，信息共享，隨時掌握企業(yè)的運營狀態(tài)。另一方面，建立科學(xué)的預(yù)算決算制度，根據(jù)地區(qū)的工傷保險參保率、工傷發(fā)生率、工傷賠付率等參數(shù)，對工傷保險基金進(jìn)行科學(xué)預(yù)算，針對特殊情況，提高儲備金比例，對工傷保險基金進(jìn)行科學(xué)安排，以保障先行支付制度的順利實施。

[1]于欣華.工傷保險十年:歷程、挑戰(zhàn)與未來[J].中國社會保障，2013(6)：39-41.

[2]徐智華，鄧娜.論工傷保險基金先行支付制度的缺陷與完善[J].湖北社會科學(xué)，2015(8)：143-148.

[3]于欣華.工傷保險基金先行支付的立法反思[J].中國社會保障，2011(9)：24-26.

[4]管澄偉.工傷保險基金先行支付制度的反思與完善[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2014：28-29.

[5]鄭尚元.工傷保險法律制度研究[M].北京：北京大學(xué)出版社，2004.

[6]于欣華.工傷保險法論[M].北京：中國民主法制出版社，2010.

Class No.:D922.55 Document Mark：A

(責(zé)任編輯：宋瑞斌)

On Advance Payment of Work-related Injury Insurance

Wang Xuan

(Law School, Anhui University, Hefei, Anhui 230601，China)

The implementation of the advance payment of employment injury insurance fund makes the workers get a more convenient assistance, which is of significance. However, there are some drawbacks for the system of advance payment itself, including the violation of the principle of special funds for special purpose, the possibility to threaten the fund, the fissure of claim. Combined with some realistic problems, such as, the short of standards for "non-payment" and "unable to confirm", some social security institutions lack of enthusiasm, all these problems made the system of advance payment not to be carried out substantially. This paper suggests that some detailed rules should be promulgated to provide an operational guideline for the system of advance payment and punish companies without involving in the industrial injury insurance to enhance the rate of insurance participation. Establishing the special fund for advance payment guarantees the implementation of the system of advance payment.

work-related injury insurance; advance payment; fund security; recourse

王璇，在讀碩士，安徽大學(xué)法學(xué)院2014級民商法專業(yè)。

D922.55

A

1672-6758(2016)11-0107-4