新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作方略

張萍 賴光萍 李俊梅

瀘州市人民醫(yī)院 四川瀘州 646000

新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作方略

張萍 賴光萍 李俊梅

瀘州市人民醫(yī)院 四川瀘州 646000

全民醫(yī)保的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)，從資源到話語(yǔ)權(quán)，我國(guó)的醫(yī)保管理部門都起著越來(lái)越重要的作用，特別是對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系所發(fā)揮的作用也越來(lái)越突出。時(shí)代的發(fā)展，也給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來(lái)前所未有的壓力和挑戰(zhàn)。本文將針對(duì)醫(yī)保管理工作在新形勢(shì)下面臨的問(wèn)題進(jìn)行分析探討，對(duì)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出對(duì)策及解決措施。

新形勢(shì)；醫(yī)院；醫(yī)保管理工作；方略

近幾年，我國(guó)的醫(yī)保制度發(fā)展速度非常迅猛，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合的參保率均在95%以上，這一數(shù)字表明全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。但是盡管普及率很高，報(bào)的總體保障水平還較低，種類多但層次較低，在管理部門不統(tǒng)一的情況下， 醫(yī)院始終在醫(yī)保管理工作中處于弱勢(shì)地位，并且管理工作開展地非常被動(dòng)。面對(duì)新形勢(shì)下出現(xiàn)的各類問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在醫(yī)保管理工作方面出臺(tái)相應(yīng)的方略，理順工作關(guān)系，找準(zhǔn)定位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

1.新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)

我國(guó)出臺(tái)的有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保障的主體是存在差異的，不同的保險(xiǎn)類型其管理主體是不同的，并且所遵循的政策要求，管理方式及模式也存在一定的區(qū)別。作為醫(yī)院的醫(yī)保管理部門，在實(shí)施醫(yī)保工作時(shí)，需要分類進(jìn)行，這無(wú)形當(dāng)中加大了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度。

1.1 政策宣傳難度大

不同地域在制定相關(guān)政策時(shí)，會(huì)將風(fēng)險(xiǎn)與保障兩種因素都考慮在內(nèi)，無(wú)論是統(tǒng)籌的層次不同還是籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，根據(jù)不同寶箱類型都會(huì)出臺(tái)不同的政策，其中涉及到的支付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷目錄以及操作流程也存在很大的差異。有時(shí)，同樣的保險(xiǎn)類型，由于地域不同，其遵循的政策要求也是不同的，因此，醫(yī)院在宣傳政策時(shí)難度很大，要根據(jù)不同的保險(xiǎn)類型開展宣傳，特別是地域差異大的地方應(yīng)當(dāng)區(qū)別宣傳，每年政策都會(huì)發(fā)生調(diào)整，這就給醫(yī)院在宣傳時(shí)增加了困難。

1.2 醫(yī)護(hù)人員難掌握

醫(yī)院要想保障醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員的基本職責(zé)是關(guān)鍵。醫(yī)保政策具有一定的復(fù)雜性，并且與患者的利益息息相關(guān)，很多醫(yī)護(hù)人員面對(duì)不斷變化的醫(yī)改政策并不愿主動(dòng)學(xué)習(xí)和研究，甚至?xí)械钟|情緒，面對(duì)這樣的現(xiàn)狀，要想提高醫(yī)保管理的水平，從醫(yī)護(hù)人員角度看，也存在很大的難度。

1.3 溝通協(xié)調(diào)難度大

醫(yī)院在不斷宣傳醫(yī)保政策，同時(shí)也是最直接的執(zhí)行者，與此同時(shí)還要對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)護(hù)人員、患者及上級(jí)醫(yī)保管理部門這三者都是由醫(yī)院承擔(dān)銜接功能的。因此，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門職責(zé)重大，作為醫(yī)保管理工作人員更應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到自己工作職責(zé)的重要性，不斷強(qiáng)化自身學(xué)習(xí)力度，處理好各類人員間的關(guān)系，建立溝通機(jī)制。

1.4 患者期望水平高

參保人員往往將醫(yī)保看做是患病的有力保障，他們希望通過(guò)參加醫(yī)保解決看病難問(wèn)題，同時(shí)還渴望得到最好醫(yī)療的基礎(chǔ)上，盡可能減少開支。這便形成了對(duì)矛盾體，醫(yī)患間缺乏必要的信任，并且面對(duì)不同的報(bào)銷政策，很多患者對(duì)醫(yī)保政策理解不到位，往往會(huì)因?yàn)槠谕颠^(guò)高，而與醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生分歧。

2.醫(yī)院醫(yī)保管理的對(duì)策和措施

一直以來(lái)，醫(yī)院始終受醫(yī)保制度的影響和沖擊，因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對(duì)現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題及時(shí)出臺(tái)對(duì)策及措施，提升醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)務(wù)人員在落實(shí)醫(yī)保政策中的重要性，讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)清形勢(shì)，積極參加醫(yī)院定期組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)活動(dòng)。通過(guò)定期培訓(xùn)或組織參觀學(xué)習(xí)，都能將相關(guān)政策傳達(dá)給醫(yī)護(hù)人員，還可以利用醫(yī)院的宣傳欄，擴(kuò)大宣傳范圍，讓醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確把握不斷發(fā)展變化的醫(yī)保政策，及時(shí)落實(shí)相關(guān)政策規(guī)定。

2.2 積極與醫(yī)保管理部門溝通、協(xié)調(diào)

醫(yī)保服務(wù)的重要載體是定點(diǎn)醫(yī)院，以此與醫(yī)保管理部門間建立良性溝通聯(lián)系，讓醫(yī)院及時(shí)了解工作重點(diǎn)及動(dòng)態(tài)，及時(shí)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況調(diào)整醫(yī)保管理措施。特別是面對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，一定要積極與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)，盡可能在維護(hù)雙方利益的前提下，保證醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。根據(jù)醫(yī)保政策變化，醫(yī)院要定期解讀和培訓(xùn)，并按照相應(yīng)的規(guī)定認(rèn)真落實(shí)，減少醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院因不了解政策出現(xiàn)違規(guī)情況的罰款。

2.3 建立醫(yī)保管理工作獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)院在熟知新形勢(shì)下醫(yī)保政策的相關(guān)細(xì)則后，要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，出臺(tái)一定的獎(jiǎng)懲制度，目的是規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的行為，充分調(diào)動(dòng)起員工的積極性，可以指定一定的考核標(biāo)準(zhǔn)，在每年、每季或每月開展評(píng)比工作，對(duì)工作突出，成績(jī)優(yōu)異的醫(yī)護(hù)人員給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。針對(duì)成績(jī)平平甚至出現(xiàn)違規(guī)情況的醫(yī)護(hù)人員，要根據(jù)獎(jiǎng)懲制度的相關(guān)規(guī)定，給這部分醫(yī)護(hù)人員以懲罰。

3.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，新形勢(shì)下，我國(guó)的醫(yī)改制度不斷發(fā)生變化，這一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)了醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的各個(gè)方面。要想做好醫(yī)保管理工作，離不開醫(yī)院全體員工的積極配合努力。面對(duì)新形勢(shì)下的問(wèn)題或挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷挑戰(zhàn)自我，轉(zhuǎn)變理念，深入學(xué)習(xí)探討，并根據(jù)政策的發(fā)展變化之制定出臺(tái)相應(yīng)的制度建設(shè)，以增強(qiáng)醫(yī)院的自身競(jìng)爭(zhēng)力，提高工作效率，促進(jìn)醫(yī)改工作不斷發(fā)展。

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1672-5018（2016）11-273-01