急性跟腱斷裂的治療進展

張程，王宸，陳輝

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

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·綜 述·

急性跟腱斷裂的治療進展

張程，王宸，陳輝

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

過去的20年，急性跟腱斷裂的診斷、治療已經(jīng)獲得了長足的進步。跟腱斷裂的保守治療率并不比手術(shù)治療要高，同時經(jīng)皮或者微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，使我們可以得出結(jié)論：急性跟腱斷裂時，無論是選擇功能復(fù)健的非手術(shù)治療、直接開放修復(fù)還是經(jīng)皮技術(shù)，只要選擇得當(dāng)，都是可以接受的。

急性跟腱斷裂； 手術(shù)治療； 非手術(shù)治療； 文獻綜述

雖然跟腱是人體最強壯、最大的肌腱，但是跟腱仍然是斷裂發(fā)生率最高的肌腱[1- 2]。急性跟腱斷裂通常發(fā)生在有劇烈撞擊的運動比如球類或者使用球拍的運動中[3- 6]。受傷的機制目前主要分為3類[7]：(1) 在負重的情況下，前腳掌的發(fā)力和膝關(guān)節(jié)的伸展(最常見的原因)；(2) 突發(fā)的踝關(guān)節(jié)的背屈；(3) 腳在放松狀態(tài)下遇暴力背屈。大量研究表明，年齡37～42歲的男性在跟腱斷裂中占75%～80%[8- 10]。最近有研究[11]報道，因為女子球類運動的興起，導(dǎo)致女性跟腱斷裂的比例占到了46%。這個發(fā)現(xiàn)引發(fā)了一個問題：究竟是男性本身就是一個危險因素還是因為涉及到一些特定的活動。

最近幾十年，跟腱斷裂的幾率一直在增加。瑞典從1950到1979年，發(fā)生率是每10萬人有9人斷裂，主要年齡段為40～50歲。當(dāng)時超過一半的損傷在運動時發(fā)生，最常見的是羽毛球和足球。研究發(fā)現(xiàn)，1994年芬蘭的發(fā)生率是每10萬人中有18人，最好發(fā)的年齡段是39～40歲。一個同時期的研究發(fā)現(xiàn)丹麥的發(fā)生率更高。Huttunen等[3]最近的研究表明，跟腱斷裂的發(fā)生率從2001年到2012年，男性從每10萬人47.0人增加到了55.2人，女性從每10萬人12.0人增加到14.7人。最高的發(fā)生率是在40～59歲的男性中，發(fā)生率提升最高的是60歲以上男性(2001年每10萬人29.6人提升到了2012年時的每10萬人62.9人)。同時期內(nèi)，18～39歲的男性發(fā)生率下降了28%。所有支持急性跟腱斷裂發(fā)生率提升的研究都涉及了高齡患者進行高強度的體育運動；年輕人的跟腱比老年人斷裂時的拉伸力更高，同時出現(xiàn)硬化現(xiàn)象的概率更低，所以年輕男性急性跟腱斷裂的發(fā)生率有下降的趨勢。

1 診 斷

20%～25%的急性跟腱斷裂患者最初會被漏診[1]。其實一個徹底的體格檢查和詢問病史就可以解決許多問題。多數(shù)患者會說自己踝關(guān)節(jié)后側(cè)感到疼痛，同時經(jīng)常會感覺他們的踝關(guān)節(jié)后側(cè)有被打擊感。大多數(shù)患者的患肢無法承受全部重量；但是，很小一部分患者幾乎感覺不到疼痛，而且可以行走。

1.1 體格檢查

臨床工作中檢查急性斷裂會發(fā)現(xiàn)典型的水腫、挫傷，同時在受傷的跟腱部位會有3～5 cm的明顯凹陷。Simmonds或者Thompson實驗是讓患者處于俯臥位時彎曲膝蓋，此時擠壓患肢小腿。這個實驗可以檢測比目魚肌肌腱的完整性。當(dāng)肌腱完整時，踝關(guān)節(jié)會因為腓腸肌肌腱的收縮發(fā)生跖屈。當(dāng)肌腱斷裂時，陽性實驗顯示踝關(guān)節(jié)無法跖屈。這個測試顯示敏感性為0.96， 特異性為0.93。美國骨科醫(yī)師協(xié)會在臨床中針對跟腱斷裂提出了指導(dǎo)方案，首先要有一份詳細的病史和體格檢查，至少要包含以下檢查中的兩種來確定診斷：Thompson實驗陽性、踝關(guān)節(jié)跖屈力量減弱、明顯的凹陷、較輕的力即可出現(xiàn)較為強烈的踝關(guān)節(jié)背伸[12]。Garras等[4]提出了一個由3個體格檢查組成的敏感性為100%的檢查出完全性斷裂的方法：Thompson實驗陽性；患者俯臥位時將膝關(guān)節(jié)彎至90°，踝關(guān)節(jié)靜止張力比對側(cè)減弱(通常是20°～30°的跖屈)(Matles實驗)；同時跟腱有明顯的凹陷。

1.2 影像學(xué)檢查

急性損傷的診斷通常需要X線平片輔助，側(cè)位平片上能看到許多表現(xiàn)。Kager三角的結(jié)構(gòu)通常會缺損，肌腱遠端部分的輪廓會發(fā)生變形，踝關(guān)節(jié)后側(cè)皮膚表面的角度會出現(xiàn)畸形。另外，想要確認跟腱沒有發(fā)生撕裂，側(cè)位片更是關(guān)鍵。同時，超聲對檢查完全性斷裂有較高的敏感性和精確性[13]，但是這很依賴操作者的水平。當(dāng)臨床上平片無法確定跟腱是否斷裂時，MRI可以用來輔助檢查；但是Garras等[4]發(fā)現(xiàn)，在診斷時，MRI并不像臨床體格檢查那樣靈敏，同時平均會導(dǎo)致6.8 d的延遲治療。

2 治 療

急性跟腱斷裂的治療大概可以分為手術(shù)治療(開放手術(shù)或者經(jīng)皮治療)或者非手術(shù)治療(石膏固定或者使用功能支具)。過去手術(shù)治療比非手術(shù)治療更受醫(yī)生歡迎，非手術(shù)治療主要針對那些有重要合并癥不能活動的患者，或者拒絕手術(shù)治療的患者。這是因為相關(guān)報道中非手術(shù)治療比手術(shù)治療有更高的再斷裂率[9，14- 16]，那些非手術(shù)治療的患者再斷裂率高達29%。近來，數(shù)據(jù)顯示非手術(shù)治療已經(jīng)更受歡迎[3]。同時，近年來微創(chuàng)和經(jīng)皮技術(shù)也變得越來越普遍了。

2.1 非手術(shù)治療

從歷史來看，非手術(shù)治療跟腱斷裂通常會有很高的再斷裂率[9，14- 16]，這讓很多的醫(yī)生傾向于手術(shù)治療。這些早期的研究都是根據(jù)那些長期石膏靜止固定的患者來報道的。近年來，非手術(shù)治療方式來進行康復(fù)訓(xùn)練引起了大家的注意，同時有研究表明非手術(shù)治療患者的比例在增加[3]。Saleh在1992年的研究即注意到了手術(shù)方式，研究中所有的患者都是非手術(shù)治療，但是這些患者被隨機分為兩組，一組是早期適量活動，一組是石膏固定8周。早期活動組最終的活動度較好，同時可以比石膏固定組更早地活動，早期活動組的20個患者只有1例后來出現(xiàn)了再斷裂。之后不久的研究發(fā)現(xiàn)，讓患者進行早期負重這種治療方案時，手術(shù)患者和非手術(shù)患者并未表現(xiàn)出明顯差異。這種治療方案需要進行一段時間的呈馬蹄足樣的石膏固定，之后再進行支具固定[6]，盡量將僵硬、無力降低到最小。研究表明，在治療早期，小范圍的活動和逐漸加強負重的治療方案可以改善人類和動物的肌腱愈合[17- 20]。

盡管早期少量活動對非手術(shù)治療的恢復(fù)有幫助的說法正在逐漸被接受，但是患者究竟應(yīng)該什么時候負重目前還不是很清楚。一項在1995年進行的研究中，患者被允許在受傷的5 d內(nèi)負重。Barfod等[21]的研究將非手術(shù)治療的急性斷裂的患者隨機分組，一組患者立即進行負重，一組無負重6周。兩組患者都允許早期少量活動。所有患者的再斷裂率是9%，研究者們對報道中的患者進行了功能評估，無論這些患者是回到工作還是運動，都無法找到兩組患者再斷裂率之間有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。

2.2 手術(shù)治療

很多年以來手術(shù)治療急性跟腱斷裂都是更優(yōu)的選擇，首先是因為報道中更低的再斷裂率，同時一部分原因是可以更早地活動，以及更好的遠期力量康復(fù)。盡管再斷裂率的差異主要集中在是否早期積極康復(fù)訓(xùn)練，但是仍然有一種說法，手術(shù)治療可以使得肌腱愈合得更好[22]。通過直接修復(fù)肌腱，手術(shù)可以將肌腱上的縫隙最小化，可以在肌腱愈合時形成更小的瘢痕，通過肌腱和腱鞘的連接，可能會使得愈合的肌腱有更好的生物力學(xué)特性。過去，手術(shù)治療主要考慮直接開放手術(shù)修復(fù)，但是近來經(jīng)皮及微創(chuàng)手術(shù)越來越流行。

2.2.1 開放修復(fù) 因為更低的再斷裂率(文獻報道在1.7%～5%)，開放手術(shù)修復(fù)跟腱過去是治療的金標準[5，9，14，22- 24]。這樣的手術(shù)中，在踝關(guān)節(jié)的后側(cè)或者后外側(cè)會留下一個約6 cm的手術(shù)切口。通過腱旁組織直接切開，保留腱性部分用于直接修復(fù)，將斷裂的跟腱直接進行分離并清理血腫。結(jié)束時跟腱會被分離，大多數(shù)會有1到2根不可吸收縫線被縫在每束跟腱的殘端(Krackow，Bunnell，或者Kessler縫合方式)。McCoy和Haddad[25]發(fā)現(xiàn)不同的縫合方式對修復(fù)后的強度來說沒有差異，盡管很多案例當(dāng)中4束修復(fù)很難達到，但是他們還是建議2根縫線要被分成4束修復(fù)。要保證足部在跖屈位置時殘端要整齊地縫合，同時線結(jié)要扎得足夠牢固。對側(cè)的肢體也應(yīng)該放置在無菌環(huán)境中，這樣可以用來和患肢比較，保證較為合適的張力。當(dāng)然，手術(shù)醫(yī)生也可以使用可吸收縫線來加固修復(fù)。在急性修復(fù)時，用移植肌腱或者人造材料來加固并不常見。同時，腱旁組織一定要細致地修復(fù)之后才能縫合皮膚。醫(yī)生如果想要最大程度地修復(fù)后側(cè)的軟組織，那么踝關(guān)節(jié)要被固定在15°～20°跖屈的位置。

2.2.2 經(jīng)皮修復(fù) 經(jīng)皮修復(fù)跟腱斷裂最早是在1977年提出的。經(jīng)皮或者微創(chuàng)技術(shù)修復(fù)的目的是希望降低再斷裂率，同時將感染率和軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低，這兩樣在開放手術(shù)時的發(fā)生率高達34.1%[14]。另一項得到經(jīng)皮修復(fù)好處的就是美容術(shù)[26]。早期研究顯示可能有腓腸肌神經(jīng)損傷的高危性，所以為了降低這個并發(fā)癥，這項技術(shù)已被進一步改進[27- 28]。

在Khan等[14]的Meta分析中，經(jīng)過比較開放和經(jīng)皮修復(fù)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮手術(shù)的再斷裂率、并發(fā)癥、感染率比開放手術(shù)都要低，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Keller等[27]最近報道了100例用有限切開技術(shù)治療的案例，結(jié)果都非常好。在斷裂的跟腱殘端上方2 cm 切一個2 cm長的切口，淺表組織用繃帶包裹好，同時注意腱旁組織要完整地保存好。繃帶和腱旁組織之間保持適當(dāng)?shù)拈g距，線結(jié)打在殘端的遠端。3根縫線經(jīng)皮穿過斷端遠端，然后將縫線從近端切口拉出，接著縫線再穿過斷端近端，將線結(jié)打緊。研究者發(fā)現(xiàn)只有2例發(fā)生了再斷裂，0例感染，0例粘連，0例腓腸神經(jīng)損傷。平均回到工作時間是56 d，平均回到體育鍛煉的時間是18.9周。98%的患者對治療的過程感到滿意，平均24個月后，患側(cè)和健側(cè)的肌腱強度沒有差異。

3 手術(shù)與非手術(shù)治療比較

Twaddle和Poon[10]就早期活動的范圍比較了手術(shù)治療和非手術(shù)治療的結(jié)果。首先將病人的患肢以馬蹄足樣石膏固定10 d，然后過渡到一個可調(diào)節(jié)的靴子，然后指導(dǎo)患者每個小時都進行積極的小范圍活動。并要求所有患者6周時間不能負重。兩組患者的活動范圍無明顯差異，對肌肉骨骼功能以及腓腸肌周長進行評估，手術(shù)組出現(xiàn)了10%的再斷裂率(2/20)，同時非手術(shù)組再斷裂率為4.5%(1/22)。

2010年，Willits等[6]發(fā)表一個多中心隨機研究，通過加速康復(fù)訓(xùn)練，比較了開放修復(fù)和非手術(shù)治療的結(jié)果。這個方法和之前提過的方案類似，讓患者傷后2周開始小范圍活動訓(xùn)練，并且進行保護性的負重訓(xùn)練。非手術(shù)治療組的患者出現(xiàn)了4.2%(3/72)的再斷裂，和開放手術(shù)組結(jié)果類似。除了并發(fā)癥，兩組唯一的不同就是手術(shù)組在術(shù)后1～2年跖屈的力量稍高。

Nilsson- Helander等[5]也進行了一個隨機研究，他們在2010年比較了手術(shù)及非手術(shù)治療。除了手術(shù)因素以外，兩組患者都打了馬蹄形石膏2周，然后換成可調(diào)節(jié)背屈角度的靴子逐漸調(diào)節(jié)角度6周。他們發(fā)現(xiàn)兩組患者的跟腱再斷裂率、術(shù)后功能、患者滿意度沒有統(tǒng)計學(xué)差異，非手術(shù)組的再斷裂率為12%。盡管需要石膏固定一段時間，但是他們建議患者早期活動，并且要求患者穿戴無負重靴6～8周來防止患足過分跖屈。

很明顯，在作出手術(shù)或者非手術(shù)治療急性跟腱斷裂的決定時，一部分是取決于給出不利結(jié)果的力度。1992年有研究[29]分析了急性跟腱斷裂者選擇手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，當(dāng)時非手術(shù)治療的再斷裂率在12.1%左右，而手術(shù)治療只有2.2%。但是就并發(fā)癥而言，手術(shù)治療的發(fā)生率為7.5%，而非手術(shù)治療只有0.3%。最終，根據(jù)患者對再斷裂的估計，他們覺得手術(shù)是最理想的治療方式。

根據(jù)Khan等[14]的Meta分析，所有的4個研究考慮到再斷裂時支持的是手術(shù)治療；但是考慮到其他并發(fā)癥，比如傷口感染、感覺障礙或者粘連時，所有4個研究都支持非手術(shù)治療，綜合研究結(jié)果，手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率是34.1%，而非手術(shù)治療只有2.7%。Khan注意到Meta分析包含的所有研究，非手術(shù)治療都需要長時間的固定。

近來，Wilkins等[22]發(fā)表了一篇關(guān)于比較手術(shù)和非手術(shù)治療急性跟腱斷裂的隨機對照的綜述，他們找到了7篇符合要求的研究。他們發(fā)現(xiàn)了一個重要的高再斷裂率的非手術(shù)組(8.8%，而手術(shù)組為3.2%)，同時非手術(shù)組患者回到工作中的時間也更長。但是手術(shù)組有更高的深部感染率(2.36%，而非手術(shù)組為0)、更多的對瘢痕不滿的投訴以及腓腸神經(jīng)功能障礙。

治療方案的多樣性使得解釋這個Meta分析和綜述比較困難。這些方案包括了一些陳舊的研究，這些研究使用了長時間的石膏固定，這導(dǎo)致了更高的再斷裂率。此外，康復(fù)訓(xùn)練或者動態(tài)康復(fù)的定義并沒有均一性，可能包括了立即負重、部分早期負重、完全不負重等等。Twaddle和Poon[10]很好地總結(jié)了這些偏差，他們建議“可能跟腱斷裂時，可控的早期活動是獲得更好結(jié)果的重要因素，而手術(shù)治療除了帶來更高的感染率外，和非手術(shù)組并沒有什么不同”。2012年，一項比較手術(shù)和非手術(shù)治療急性跟腱斷裂的Meta分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)非手術(shù)組患者早期活動時，其再斷裂率和手術(shù)組幾乎是相等的[30]。這篇分析包括了2004年以后發(fā)表的新的研究，這段時間很多的研究都表明非手術(shù)治療結(jié)果變得更好了，同時也更關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)把所有的研究都綜合分析、評估再斷裂率時，支持手術(shù)組的比率要高出了5.5%。但是，因為特異性的重要性，把這些研究按照早期活動、長固定時間分入非手術(shù)治療組。當(dāng)非手術(shù)組只包含早期活動的研究時，手術(shù)并沒有降低再斷裂的發(fā)生率(絕對風(fēng)險差異，1.7%；P=0.45)。 作為對比，手術(shù)只比長時間石膏固定降低了8.8%的再斷裂發(fā)生率(P=0.001)。此外，并發(fā)癥(包括感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷、踝關(guān)節(jié)活動范圍減低、深靜脈血栓以及創(chuàng)傷后粘連)的發(fā)生率有明顯的不同，非手術(shù)組比手術(shù)組發(fā)生率低了15.8%(P=0.016)。對于哪一種治療方法能夠獲得更好的力量以及盡早回到工作的時間，研究者并沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。

另外一個潛在的問題是，在受傷和治療之間是否存在最大的時間，只有在這個時間段內(nèi)非手術(shù)治療可能是成功的?？紤]到這個問題，研究已經(jīng)多了許多標準，包括時間范圍是3～14 d[5- 6，31]?？赡苁且驗榈搅耸軅?4 d，重要的瘢痕組織已經(jīng)在肌腱間隙里開始形成，要防止傷腳只能完成簡單的跖屈動作。

4 深靜脈血栓的預(yù)防

不同于骨科其他足部和踝部的情況，急性跟腱斷裂者深靜脈血栓的預(yù)防只有很少的數(shù)據(jù)而且沒有達成共識。研究中并沒有提到監(jiān)測深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生率的方法，也沒有相關(guān)發(fā)生率的報道[32- 37]。前瞻性研究中，接受超聲繼續(xù)檢查患者深靜脈血栓的發(fā)生率要比回顧性研究中的發(fā)生率高許多，這主要是因為回顧性研究只報道有血栓癥狀的患者。這些研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)深靜脈血栓發(fā)生在膝關(guān)節(jié)的遠端，同時肺栓塞非常罕見。研究比較了手術(shù)和非手術(shù)治療[6，35- 36]，二者并沒有發(fā)現(xiàn)什么差異。

這個領(lǐng)域還需要更深層次的研究，沒有決定性的證據(jù)來建議有什么好的方法預(yù)防深靜脈血栓。在唯一的一篇研究中，比較了使用預(yù)防措施和安慰劑的兩組[33]，使用預(yù)防措施組并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的好處。

5 結(jié) 語

對于急性跟腱斷裂，目前并無治療的金標準，嚴格按照合理的康復(fù)程序進行術(shù)后康復(fù)，循序漸進的應(yīng)力刺激有助于恢復(fù)跟腱的力學(xué)強度，科學(xué)的功能鍛煉可以有效地防止跟腱再斷裂及提高療效[38]。所以無論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，只要選擇得當(dāng)，都可以作為選擇。唯一的原則即是早期診斷、早期治療，并在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行循序漸進的康復(fù)治療，小腿及踝關(guān)節(jié)功能都能夠獲得較為良好的康復(fù)。

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2016- 03- 11

2016- 04- 06

張程(1990-)，男，江蘇鹽城人，在讀碩士研究生。E- mail：zhangchengmed@163.com

王宸 E- mail：chen_wang@seu.edu.cn

張程，王宸，陳輝.急性跟腱斷裂的治療進展[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2016，35(4)：622- 626.

R686.1

A

1671- 6264(2016)04- 0622- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.04.035