電子病歷系統(tǒng)下醫(yī)囑規(guī)范的醫(yī)護一體化管理

馮 梅，符小敏，吳 穎，申永春

（四川大學華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041）

【護理管理】

電子病歷系統(tǒng)下醫(yī)囑規(guī)范的醫(yī)護一體化管理

馮 梅，符小敏，吳 穎，申永春

（四川大學華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041）

目的探討醫(yī)護一體化管理辦法在電子病歷系統(tǒng)下電子醫(yī)囑的規(guī)范管理中的應用效果。方法對臨床電子醫(yī)囑存在的問題進行原因分析，采取醫(yī)護一體化管理辦法實施改進，調(diào)查改進措施實施前后不規(guī)范醫(yī)囑發(fā)生率、因醫(yī)囑不規(guī)范導致的退藥次數(shù)和檢查退費次數(shù)。結(jié)果醫(yī)護一體化管理辦法實施以后，不規(guī)范醫(yī)囑明顯減少，因不規(guī)范醫(yī)囑產(chǎn)生的可控退藥例次和可控檢查退費例次明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論醫(yī)護一體化管理辦法的實施，引起了醫(yī)護人員對電子醫(yī)囑存在問題的重視，提高了醫(yī)護人員的工作責任心，有效避免了不規(guī)范醫(yī)囑的產(chǎn)生和執(zhí)行，既保障了患者權益，避免了糾紛、事故的發(fā)生，也保護了醫(yī)護人員的利益。

電子病歷；電子醫(yī)囑；規(guī)范管理；醫(yī)護一體化

電子醫(yī)囑規(guī)范一直是臨床管理的難點。一個不規(guī)范的醫(yī)囑從產(chǎn)生到執(zhí)行，醫(yī)生、護士都參與其中，而不規(guī)范醫(yī)囑的開具和執(zhí)行，輕則導致護士工作量增加、患者經(jīng)濟損失，重則可能引起臨床差錯甚至事故，危及患者生命。醫(yī)護一體化是以患者的需求為起點，以患者的滿意為結(jié)果，醫(yī)護團結(jié)合作，調(diào)動患者及家屬的積極性，共同戰(zhàn)勝疾病，完成醫(yī)療服務的過程[1]。研究顯示[2]，提升團隊協(xié)作能力有助于增加患者安全。美國護士學會對醫(yī)護合作的定義為，醫(yī)護合作是醫(yī)生護士之間的一種可靠的合作過程，在這過程中醫(yī)護雙方都能認可和接受各自行為和責任的范圍，能保護雙方的利益和有共同實現(xiàn)的目標[3]。為提高電子醫(yī)囑質(zhì)量，避免不良事件的發(fā)生，我科自2015年7月起對電子醫(yī)囑管理采取醫(yī)護一體化管理辦法，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 病房電子醫(yī)囑管理流程及存在問題

1.1 醫(yī)囑開具和執(zhí)行流程 醫(yī)生查房后，根據(jù)病情和治療需要在電子病歷系統(tǒng)開具醫(yī)囑，護士接收醫(yī)囑信息后核對醫(yī)囑，若醫(yī)囑正確則執(zhí)行，醫(yī)囑不正確則與醫(yī)生溝通更正，待醫(yī)囑正確規(guī)范后方可執(zhí)行。不規(guī)范醫(yī)囑可能導致臨床差錯事故的發(fā)生，并且，因醫(yī)囑不規(guī)范可能需要反復多次修改，既增加護士工作量，也影響治療的順利進行，同時，不規(guī)范醫(yī)囑也導致退藥和檢查退費增加。

1.2 不規(guī)范醫(yī)囑現(xiàn)狀及原因

1.2.1 資料收集 自行設計醫(yī)囑缺陷登記本，登記2015年7—12月的不規(guī)范電子醫(yī)囑，包括藥物名稱錯誤、藥物劑量錯誤、藥物使用方法錯誤、床號錯誤、藥物關聯(lián)錯誤、出院患者未提前1 d停藥、出院帶藥不規(guī)范（多開、少開或在出院當日開）、重復檢查（患者院外已做相同檢查或院內(nèi)開相同檢查醫(yī)囑）等項目。

1.2.2 病房電子醫(yī)囑不規(guī)范現(xiàn)狀 2015年7—9月共計有不規(guī)范電子醫(yī)囑89條，分布如下。藥物名稱錯誤1條；藥物劑量錯誤8條；藥物使用方法錯誤12條；床號錯誤1條；藥物關聯(lián)錯誤11條；出院患者沒有提前停止醫(yī)囑21條；出院帶藥不規(guī)范25條；患者院外已檢查或重復開單檢查10條。

1.2.3 電子醫(yī)囑不規(guī)范的原因分析

1.2.3.1 我科主要收治呼吸系統(tǒng)疾病患者，危重癥患者多，病情變化快，醫(yī)囑變動較大，頻繁的修訂醫(yī)囑導致不規(guī)范醫(yī)囑增多。

1.2.3.2 進修醫(yī)生、實習醫(yī)生對?？朴盟幍拿Q、劑量及使用方法欠熟悉。

1.2.3.3 醫(yī)生對電子病歷系統(tǒng)的設置不熟悉，我國并沒有統(tǒng)一電子病歷系統(tǒng)，每個醫(yī)院都是根據(jù)自身特點開發(fā)設置系統(tǒng)規(guī)范，導致進修醫(yī)生到我院后需要重新熟悉適應電子病歷系統(tǒng)。如拜復樂注射液的劑量為400 mg，系統(tǒng)有mg和g的單位選擇，如果劑量錄入400，單位選擇g，將會導致劑量增大100倍，這個錯誤非常明顯，藥房不會給予發(fā)藥并及時提醒科室，但是反之，如果記錄錄入0.4，而單位選擇mg，藥品配送是1瓶，藥房若審核不仔細會導致發(fā)藥，護士執(zhí)行時若查對不嚴將會導致錯誤醫(yī)囑的執(zhí)行，對患者而言，藥物輸入是夠的，不會影響治療，但是，這份電子病歷打印出來后是不合格的。

1.2.3.4 醫(yī)生對出院患者的重視不足，患者出院當日最好在10：00前離院，這樣有利于新患者的及時收治。出院當天因為退藥或等待出院帶藥取回，會影響患者離院時間，給患者及其家屬帶來不必要的時間浪費，影響患者住院體驗的整體滿意度。

1.2.3.5 為縮短平均住院日，減少患者住院時間，部分患者在門診等待入院時已開具檢查，待入院時部分檢查尚未完成，醫(yī)生不知情時可能再次開具相同檢查；或患者病情變化需急診檢查時，沒有停止對應的普診檢查醫(yī)囑，導致檢查預約后需退費處理。

1.2.4 不規(guī)范的電子醫(yī)囑導致的不良后果 不規(guī)范醫(yī)囑可能導致醫(yī)療差錯甚至事故，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)囑相關性差錯也稱醫(yī)護耦合性差錯[4]，就是醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后。臨床上不僅存在大量已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)護耦合性差錯，而且也存在為數(shù)不少“未遂過失”[5]，未遂的原因多是被護理人員在檢查和執(zhí)行醫(yī)囑時及時發(fā)現(xiàn)并有效規(guī)避，才未釀成事實上的差錯或事故。并且，頻繁的不規(guī)范醫(yī)囑的開具會明顯增加護理工作量，導致醫(yī)護關系不和諧。

2 醫(yī)護一體化電子醫(yī)囑規(guī)范管理措施的實施

為規(guī)范管理電子醫(yī)囑，避免潛在的醫(yī)療風險，和諧醫(yī)護關系，病房成立醫(yī)護一體化電子醫(yī)囑規(guī)范管理小組，小組成員由病區(qū)主任、護士長、醫(yī)療組長和護理組長共11人組成，其中，病區(qū)主任擔任組長，護士長、各醫(yī)療組長、主管醫(yī)生和責任護士為組員。管理小組實施醫(yī)療組長和責任護士負責制，共同對電子醫(yī)囑質(zhì)量進行管理。

2.1 醫(yī)療組長負責小組患者電子醫(yī)囑質(zhì)控 每日查房后決定醫(yī)囑修訂的內(nèi)容，并與責任醫(yī)生溝通藥物相關內(nèi)容。責任護士執(zhí)行醫(yī)囑時協(xié)助醫(yī)囑檢查，發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑積極與醫(yī)生溝通，督促醫(yī)生有計劃地使用藥物和調(diào)整修改醫(yī)囑。在病情允許前提下，醫(yī)生盡可能前1 d查房時或上午查房時決定并更改醫(yī)囑，以減少藥品配送后停止醫(yī)囑導致的退藥工作量。

2.2 加強新進醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)培訓 醫(yī)院在進修醫(yī)生和新進醫(yī)生崗前培訓時進行電子病歷系統(tǒng)使用培訓，病房在每輪新進醫(yī)生入科時對其進行?？齐娮俞t(yī)囑使用再培訓，強調(diào)?？漆t(yī)囑的規(guī)范要求。

2.3 規(guī)范?？扑幬镫娮俞t(yī)囑 根據(jù)臨床常見的醫(yī)囑錯誤問題，整理?？瞥Ｓ盟幬镫娮俞t(yī)囑模板，包括使用方法、劑量、藥物關聯(lián)、首日頻次、水劑類藥物使用、自備藥物使用、臨時修訂醫(yī)囑規(guī)范等，在每月醫(yī)生輪轉(zhuǎn)時進行宣教，并張貼紙質(zhì)版在宣傳欄及每臺電腦旁，方便醫(yī)生隨時查閱。

2.4 強調(diào)計劃出院 醫(yī)生查房后決定次日出院的患者，并在藥品配送前停止次日長期藥物醫(yī)囑。盡可能出院前1 d開具出院帶藥，開具出院帶藥醫(yī)囑前征求患者意見，避免藥物送回后患者拒絕接收。

2.5 責任護士執(zhí)行醫(yī)囑時認真查對 對不規(guī)范醫(yī)囑及時與醫(yī)生溝通，修訂整改核實無誤后方可執(zhí)行。

2.6 每周統(tǒng)計不規(guī)范醫(yī)囑及其對應的醫(yī)生 統(tǒng)計因醫(yī)囑不規(guī)范產(chǎn)生的退藥和檢查退費。在周管理小組會議上對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行通報，讓醫(yī)護人員清楚自己所管床位每周不規(guī)范醫(yī)囑情況，共同討論原因并及時整改，提高醫(yī)護人員對醫(yī)囑管理的參與性和責任心。

2.7 效果評價 將醫(yī)護一體化管理辦法實施前（2015年7—9月）的電子醫(yī)囑情況作為對照組，醫(yī)護一體化管理辦法實施后（2015年10—12月）的電子醫(yī)囑情況作為觀察組，對比管理實施前后的不規(guī)范醫(yī)囑數(shù)量，退藥及檢查退費數(shù)量。

2.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

實施醫(yī)護一體化管理后，各種原因?qū)е碌碾娮俞t(yī)囑不規(guī)范數(shù)量明顯減少見表1；實施醫(yī)護一體化管理后，退藥18例次、檢查退費1例次，分別較實施前的69例次、10例次明顯減少。

4 討論

4.1 醫(yī)護一體化電子醫(yī)囑管理辦法規(guī)范了電子醫(yī)囑的開具，保證了患者的安全 電子醫(yī)囑因其先進性、實用性、高效性被廣泛應用到臨床[6]。醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)開具醫(yī)囑，護士及其他輔助科室工作人員在系統(tǒng)中審核、執(zhí)行醫(yī)囑。電子醫(yī)囑的內(nèi)容、格式和紙質(zhì)醫(yī)囑都是一樣的，它作為證據(jù)所發(fā)揮作用，不會因其形式、材料和載體的不同而有所差別，在法律上的意義和作用都主要取決于其證據(jù)屬性[7]。新的《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權責任法》實施以來，人們的法制觀念和法律意識正在不斷增強，計算機錄入的每條醫(yī)囑、執(zhí)行的每項護理操作、藥品等在必要時將作為法律依據(jù)來保護醫(yī)護人員的自身利益[8]，但是，錯誤的醫(yī)囑執(zhí)行后，也會在電子病歷系統(tǒng)留下痕跡，成為患者維權的證據(jù)。通過對電子醫(yī)囑實施醫(yī)護一體化管理，病房綜合常見不規(guī)范醫(yī)囑問題，制定規(guī)范醫(yī)囑開具流程，整理?？瞥Ｒ娽t(yī)囑模板，對新入科工作人員進行強化培訓，并將培訓內(nèi)容以紙質(zhì)版形式張貼在計算機旁，方便醫(yī)生及時查閱。通過每周管理小組會上的問題通報，引起存在相關問題的醫(yī)護人員重視并積極改進。管理辦法實施以來，不規(guī)范醫(yī)囑開具率明顯下降（76.4%），責任護士充分發(fā)揮執(zhí)行者和監(jiān)督者的作用，及時發(fā)現(xiàn)不規(guī)范醫(yī)囑并整改，醫(yī)護一體化管理辦法實施以來，病房無不規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行情況，有效杜絕不良事件的發(fā)生，保護了患者的權益和安全。

4.2 醫(yī)護一體化電子醫(yī)囑管理辦法明顯減少了可控因素導致的退藥和檢查退費情況 退藥和檢查退費的原因眾多，分可控因素和不可控因素兩種。病情變化、治療調(diào)整導致的退藥和檢查退費是不可控的，但是，因為醫(yī)囑錯誤或醫(yī)囑重復導致的退藥和檢查退費是完全可以通過規(guī)范流程來減少或杜絕的。衛(wèi)生部印發(fā)的關于《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知明確指出：“為保證患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換[9]。藥物自藥房發(fā)出后再退回藥房的這個過程中，因為運輸、暫存、保管等因素的影響，藥物性質(zhì)和藥物質(zhì)量是否有影響是無從考證的，而藥品質(zhì)量直接影響到患者的生命安危[10]。病房藥品管理中發(fā)現(xiàn)的問題已不是簡單的護理工作質(zhì)量問題,其潛在的是護理不良事件或糾紛[11]。因此頻繁的退藥，既給藥房管理工作增加難度，也給患者帶來巨大的潛在風險。朱晶等[12]對52例檢查退費原因進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，29%的退費原因是醫(yī)患沒有有效溝通，患者在院外已執(zhí)行該項檢查或院內(nèi)重復開單檢查。通過對電子醫(yī)囑實施醫(yī)護一體化管理，醫(yī)生正確開具醫(yī)囑后，審核醫(yī)囑前認真檢查患者床號、姓名、藥物名稱、劑量、使用方法及藥品之間相互關聯(lián)是否正確，護士執(zhí)行醫(yī)囑前認真查對，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生反饋，并及時與藥房溝通，有問題的醫(yī)囑通知藥房暫緩發(fā)放，減少藥品發(fā)出后退回的過程。檢查醫(yī)囑開具之前及時與患者溝通，避免相同檢查重復進行或重復開單，醫(yī)護人員共同關注檢查完成情況，對沒能實施的檢查及時尋找原因，對病情變化或患者因素導致的檢查延誤予以重新預約。

4.3 醫(yī)護一體化電子醫(yī)囑管理辦法使醫(yī)護關系更加和諧 隨著人民群眾維權意識的普遍增強，患者對醫(yī)療服務的水平要求日益提高，醫(yī)院醫(yī)療糾紛的例數(shù)日益增加[13]。不規(guī)范的醫(yī)囑雖然是醫(yī)生開具的，但具體的執(zhí)行者是護士，而受害者是患者。因此，如果不規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)護雙方都是要負責任的。這個時候，相互的推諉只能增加患者的不信任，激化醫(yī)患之間的矛盾。通過對電子醫(yī)囑實施醫(yī)護一體化管理，加強了醫(yī)生電子醫(yī)囑規(guī)范培訓，強調(diào)了護士協(xié)作檢查的重要性，醫(yī)護之間及時有效溝通，相互查漏補缺，醫(yī)生及時按要求開具醫(yī)囑，護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不規(guī)范及時提醒醫(yī)生，并協(xié)助開具規(guī)范醫(yī)囑，不規(guī)范醫(yī)囑減少，潛在醫(yī)療風險降低，相互抱怨減少，醫(yī)護和諧相處。電子醫(yī)囑實施以來，避免了因處方或醫(yī)囑單字跡潦草帶來的不便和醫(yī)囑劑量單位不清晰造成的錯誤，醫(yī)務人員有更多的時間和精力與患者接觸，增加了醫(yī)患溝通的機會，密切強化了醫(yī)患關系[14]。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.005

2016-07-07

四川省科技支撐計劃項目（2015SZ0151）

馮 梅（1977-），女，四川成都人，本科學歷，主管護師。

申永春（1986-），男，四川成都人，博士，副教授。

江 霞]