中度重癥急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻患者的改良胃腸減壓及保留灌腸護(hù)理

唐 銳，汪佳明，王 穎

（甘肅省中醫(yī)院 外一科，甘肅 蘭州730050）

※外科護(hù)理

中度重癥急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻患者的改良胃腸減壓及保留灌腸護(hù)理

唐 銳，汪佳明，王 穎

（甘肅省中醫(yī)院 外一科，甘肅 蘭州730050）

報(bào)告2例中度重癥急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻患者的改良胃腸減壓及保留灌腸護(hù)理。針對(duì)2例患者腹脹嚴(yán)重、小腸及結(jié)腸多段腸管腫脹擴(kuò)張的特點(diǎn)，使用經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管行腸腔吸引減壓；從肛門插入胃管60～85 cm，操作中變換體位便于胃管順結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)深入降結(jié)腸、橫結(jié)腸段，灌腸后協(xié)助患者膝胸臥位，通過(guò)流體力學(xué)保障藥液作用于麻痹擴(kuò)張的橫結(jié)腸，以將500 mL藥液充足覆蓋整個(gè)左半結(jié)腸及部分右半結(jié)腸，增加藥物與腸黏膜的接觸面積。2例麻痹性腸梗阻致小腸及結(jié)腸多段腸管腫脹擴(kuò)張患者均癥狀緩解，治愈出院。

重癥急性胰腺炎，中度；麻痹性腸梗阻；胃腸減壓；護(hù)理

中度重癥急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有短暫性的器官功能障礙（持續(xù)時(shí)間＜48 h），和（或）伴有局部或全身并發(fā)癥[1]。此類患者易合并麻痹性腸梗阻，麻痹性腸梗阻因腸動(dòng)力障礙致胃腸脹氣、腸管擴(kuò)張、腹腔壓力增高，加重胃腸道微循環(huán)障礙，影響患者的病情轉(zhuǎn)歸[2]。進(jìn)行有效的胃腸減壓是此類患者的治療護(hù)理重點(diǎn)[2]。中度重癥急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻患者使用傳統(tǒng)胃管減壓及保留灌腸不能有效緩解腸道積氣積液所致腹脹、腹痛，護(hù)理效果不滿意。我科2015年9月、12月收治2例中度重癥急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻的患者，經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管小腸置入及中藥保留灌腸改良術(shù)取得良好減壓效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 患者一般資料 2例患者均為膽源性中度重癥急性胰腺炎，胸悶、氣短，右上腹疼痛，腹脹、停止排氣排便，聽(tīng)診腸鳴音消失。輔助檢查：血淀粉酶4 960～10 410 U/L，葡萄糖 10.28～11.33 mmol/L，磷酸肌酸激酶 197～210 U/L，白細(xì)胞（11.27～11.39）×109/L，中性粒細(xì)胞比例85.70%～89.90%，二氧化碳分壓45～48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分壓 75～78 mmHg，氧飽和度88%～90%。B超：胰腺體積增大回聲欠均。胸腹部X線立位片：雙肺紋理增粗，胸腔少量積液，小腸及結(jié)腸多段腸管擴(kuò)張，積液積氣（5～6個(gè)氣液平面）。腹部增強(qiáng)CT：腸管內(nèi)積氣積液，多個(gè)氣液平面，胰腺腫脹，胰周液體積聚，腹腔積液。

1.2 治療 予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抑酶、保肝、利膽、抗炎、液體復(fù)蘇、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療[3]。2例患者行胃管減壓及我院自制藥（健胃清腸合劑，成分大黃、芒硝、檳榔、木香等）保留灌腸后效果不佳，仍腹脹、腹痛劇烈，入院12 h行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)時(shí)置入經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管，進(jìn)行腸內(nèi)減壓及健胃清腸合劑注入，置管1 d后行X線透視及造影見(jiàn)導(dǎo)管頭端已達(dá)回盲部；行中藥 （健胃清腸合劑）保留灌腸改良術(shù)，2次/d。

1.3 轉(zhuǎn)歸 2例患者插腸梗阻導(dǎo)管24 h內(nèi)分別引流出2 600 mL和2 100 mL腸內(nèi)容物，腸內(nèi)引流量隨病情緩解逐漸減少；分別在入院34 h和47 h排氣，腹脹腹痛較前減輕，腹圍較前減小，在X線透視下將腸梗阻導(dǎo)管回退至空腸行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);入院56 h和63 h排便,腹痛腹脹明顯減輕,腹圍明顯縮小,停中藥保留灌腸;入院7 d和8 d查血、尿淀粉酶及各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常,癥狀緩解，拔除腸梗阻導(dǎo)管并行膽道造影后拔除鼻膽管,行腹腔鏡膽囊切除術(shù),2例患者均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻患者主要護(hù)理問(wèn)題 （1）腹脹、腹痛，停止排氣排便：與中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻有關(guān)，腸道功能障礙，腸管大量積氣積液。（2）傳統(tǒng)胃腸減壓無(wú)效：與中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻病變特點(diǎn)有關(guān)，多段腸管積氣積液，患者腹壓高。

2.2 本組患者的實(shí)際情況與具體表現(xiàn) 本組2例中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻患者均腹脹嚴(yán)重，小腸及結(jié)腸多段腸管腫脹擴(kuò)張。行常規(guī)胃管減壓胃腸積氣積液流出緩慢、量少；行中藥保留灌腸，藥液不能有效保留?；颊呶改c減壓效果不佳，腹脹、腹痛不緩解。

2.3 原因分析 中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻患者主要表現(xiàn)為鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張,以上腹脹為主，嚴(yán)重者全腹多腸段擴(kuò)張[4]。使用胃管行胃腸減壓僅能引流出胃液，不能深入小腸梗阻段并有效吸引擴(kuò)張腸管的積氣積液。從解剖學(xué)角度分析，肛管、直腸長(zhǎng)度10～14 cm，傳統(tǒng)保留灌腸術(shù)導(dǎo)管插入15～20 cm[5]，僅達(dá)直腸、乙狀結(jié)腸下端，藥液僅能覆蓋左半結(jié)腸部分區(qū)域，無(wú)法將藥液灌入橫結(jié)腸并作用到病變腸段。同時(shí)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻患者腹脹明顯，腹壓較高，傳統(tǒng)保留灌腸術(shù)插入肛管刺激直腸排便感受器，藥液尚未全部灌入即發(fā)生排泄，無(wú)法達(dá)到保留灌腸目的。

2.4 針對(duì)性具體措施

2.4.1 腸梗阻導(dǎo)管減壓護(hù)理 護(hù)理人員配合醫(yī)師為2例患者置入經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)囑連接導(dǎo)管與負(fù)壓吸引器行腸內(nèi)減壓，每吸引2 h分離負(fù)壓吸引器與導(dǎo)管，將預(yù)溫38～40℃健胃清腸合劑50 mL通過(guò)導(dǎo)管注入腸腔內(nèi)，注藥前后分別用50 mL溫蒸餾水以脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管腔，夾閉導(dǎo)管2 h后重新連接負(fù)壓吸引。

2.4.2 中藥保留灌腸改良術(shù)操作流程 患者左側(cè)臥位，臀部抬高10 cm，采用寶雞市德?tīng)栣t(yī)療器械制造有限責(zé)任公司DRW-B型14 F胃管，胃管充分潤(rùn)滑后經(jīng)肛門插入60～85 cm，在胃管插入60 cm時(shí)協(xié)助患者由左側(cè)臥位轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位后繼續(xù)插入胃管，灌腸時(shí)藥液注入管外壁使用輸液恒溫器保持藥液溫度穩(wěn)定（38～40℃），液面距肛門 55～60 cm，30 min 灌入中藥液（健胃清腸合劑）500 mL，灌腸后協(xié)助患者膝胸臥位 30 min，2 次/d。

2.5 護(hù)理效果 2例患者行腸梗阻導(dǎo)管置入腸腔負(fù)壓吸引及中藥保留灌腸改良術(shù)后，胃腸減壓護(hù)理效果滿意，腸鳴音恢復(fù)，排氣、排便，腹圍縮小，腹痛腹脹癥狀緩解。

3 體會(huì)

3.1 中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻患者使用經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管行胃腸減壓護(hù)理有助于減輕腸腔壓力 經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管多用于粘連性腸梗阻、小腸排列術(shù)等治療[6]。國(guó)內(nèi)未見(jiàn)腸梗阻導(dǎo)管應(yīng)用于中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻的相關(guān)報(bào)道。本組病例使用腸梗阻導(dǎo)管置入積氣積液嚴(yán)重的全小腸段，有效引流腸內(nèi)容物，減輕腸腔壓力，糾正腸功能障礙。通過(guò)腸梗阻導(dǎo)管注入健胃清腸合劑（藥液主要成分大黃具促進(jìn)腸蠕動(dòng)及保護(hù)腸黏膜屏障功能[7]）可達(dá)到提高麻痹性腸梗阻患者置管成功率（因麻痹性腸梗阻患者腸蠕動(dòng)緩慢，導(dǎo)管進(jìn)入時(shí)間延長(zhǎng)）及藥液直接作用于病變腫脹腸段的目的，提高治療效果。在中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻患者胃腸減壓護(hù)理中也存在腸梗阻導(dǎo)管較胃管硬，患者鼻腔、咽喉部不舒適感明顯[8]，注意不能使用粘連性腸梗阻患者可用的油性腸內(nèi)潤(rùn)滑劑。

3.2 改良中藥保留灌腸術(shù)操作方法能進(jìn)行有效腸腔減壓并達(dá)到保留灌腸的目的 肛管、直腸、乙狀結(jié)腸（40 cm）共計(jì) 54～59 cm，降結(jié)腸長(zhǎng)度 20 cm[9]，本組病例胃管插入60～85 cm（14 F胃管總長(zhǎng)度120 cm，有刻度85 cm，操作中變換體位便于胃管順結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)深入腸段），前端可達(dá)降結(jié)腸、橫結(jié)腸段，灌腸后協(xié)助患者膝胸臥位可通過(guò)流體力學(xué)保障藥液（健胃清腸合劑具潤(rùn)腸通便、增強(qiáng)黏膜屏障、降低腹內(nèi)壓等藥理[7]）作用于麻痹擴(kuò)張的橫結(jié)腸。本方法可將充足藥液（500 mL）覆蓋整個(gè)左半結(jié)腸及部分右半結(jié)腸，增加藥物與腸黏膜的接觸面積。通過(guò)藥液的減少炎性介質(zhì)釋放、減輕腸管水腫、促進(jìn)大腸蠕動(dòng)等功能改善腸管缺血，糾正腸道功能障礙[7]，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)以減輕腸腔壓力。中度重癥急性胰腺炎性麻痹性腸梗阻患者腹壓較高，改良灌腸術(shù)液面距肛門55～60 cm，且胃管深入降結(jié)腸以上腸段避開(kāi)直腸排便感受器，藥液相對(duì)不易外溢，可達(dá)到保留灌腸的目的。實(shí)施保留灌腸改良術(shù)時(shí)因體位變動(dòng)需暫停其他治療 （如腸外營(yíng)養(yǎng)劑泵入等）等問(wèn)題。在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)注意病情觀察，根據(jù)中度重癥急性胰腺炎合并麻痹性腸梗阻患者腸道病變特點(diǎn)進(jìn)行有效的胃腸減壓護(hù)理。

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2016-02-22

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目（ZP2801HL053）；2015年甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃護(hù)理項(xiàng)目（GSWSKY-2015-74）。

唐 銳（1976-），女，陜西漢中人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]