2例鼻咽癌患者放療后誤吸致吸入性肺炎護(hù)理體會(huì)

宋瑪麗，鄭則廣，岑慧紅，劉 妮，王欣妮，何 微

（1.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510182；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸疾病研究所 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120；3.廣州醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510000）

2例鼻咽癌患者放療后誤吸致吸入性肺炎護(hù)理體會(huì)

宋瑪麗1，鄭則廣2，岑慧紅3，劉 妮2，王欣妮2，何 微2

（1.廣州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510182；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸疾病研究所 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120；3.廣州醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510000）

總結(jié)2例鼻咽癌患者放療后反復(fù)出現(xiàn)吸入性肺炎的進(jìn)食護(hù)理體會(huì)。指導(dǎo)患者側(cè)臥位進(jìn)食適量糊狀食物，囑患者吞咽后主動(dòng)咳嗽，若無(wú)嗆咳，再進(jìn)食下一口；患者側(cè)臥位飲水時(shí)，用棉簽蘸水讓患者吮吸，棉簽以不滴水為宜。2例患者經(jīng)上述護(hù)理后，進(jìn)食無(wú)嗆咳，無(wú)再發(fā)吸入性肺炎。出院后隨訪3個(gè)月，患者生存良好，無(wú)再發(fā)吸入性肺炎，且體質(zhì)量增加。

鼻咽癌； 吸入性肺炎； 誤吸； 進(jìn)食護(hù)理

鼻咽癌（asopharyngeal carcinoma，NPC）是我國(guó)常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤之一，其中廣東、廣西、湖南、福建等地是高發(fā)地區(qū)。放射治療是鼻咽癌治療的首選方法[1]，而放射治療后會(huì)引起眾多并發(fā)癥，其中吸入性肺炎是常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)20%[2]。反復(fù)誤吸致吸入性肺炎影響鼻咽癌患者放療后的存活期，死亡率高達(dá)40%～60%[3]。吸入性肺炎（aspirationpneumonia，AP）是指口咽部物質(zhì)和胃內(nèi)容物反流吸入至喉部和下呼吸道,引起的多種肺部綜合征[4]，與進(jìn)食體位有著重要的關(guān)系[5-7]。對(duì)于誤吸患者，通過(guò)改變食物性狀[8]、小口進(jìn)食和頭頸前屈進(jìn)食可以預(yù)防誤吸[9-10]，但是，部分患者仍存在誤吸。根據(jù)口腔的解剖特點(diǎn)，在側(cè)臥位時(shí)，臥側(cè)的面頰部和食道壁分別為口腔和食道的最低位。在食物量少的情況下，口腔內(nèi)的食物不會(huì)流向咽部，只有在主動(dòng)吞咽時(shí)，食物才從口腔進(jìn)入咽部，并順著處于低位的食道壁進(jìn)入胃。因此，筆者提出，頭頸前屈仍出現(xiàn)誤吸的患者，應(yīng)該采用側(cè)臥位小口進(jìn)食。現(xiàn)將本科收治的2例鼻咽癌放療后并發(fā)反復(fù)吸入性肺炎的患者，通過(guò)側(cè)臥位進(jìn)食避免誤吸的成功經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 例1：男，64歲，2015年，因“鼻咽癌術(shù)后11年，咳嗽咳痰半年，發(fā)熱10 d”入院。患者11年前被診斷為：鼻咽癌并雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T1N3M0-Ⅲ），曾行4個(gè)療程化療及放療治療。入院前半年患者反復(fù)出現(xiàn)飲水及進(jìn)食后嗆咳，伴咳痰，無(wú)發(fā)熱，未予診治，嗆咳癥狀呈進(jìn)行性加重，伴隨胸前區(qū)悶痛。入院10 d前患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高為39℃，可自行退熱，近半年來(lái)體質(zhì)量下降約7 kg。查體：雙肺可聞及散在濕啰音。床旁飲水試驗(yàn)顯示誤吸試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：同位素誤吸試驗(yàn)顯示兩側(cè)主支氣管及分支放射性有核素顯影。輔助檢查：胸部CT顯示右上肺后段、右中下肺及左下肺基底段多發(fā)感染病灶。入院診斷：吸入性肺炎；鼻咽癌放、化療術(shù)后。

例2：男，61歲，2015年，因“反復(fù)咳嗽咳痰2年余，加重伴發(fā)熱9月余”入院?；颊?年前被診斷為：“鼻咽癌”，曾予放化療。2014年4、5月，曾因發(fā)熱、肺炎住院治療，出院后反復(fù)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫高達(dá)38℃，擬肺部感染反復(fù)使用抗菌藥物治療。本次住院查體：雙下肺可聞及細(xì)濕啰音。床旁飲水試驗(yàn)顯示誤吸試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：同位素誤吸試驗(yàn)顯示兩側(cè)主支氣管及分支放射性有核素顯影。支氣管動(dòng)脈CT+三維重建檢查顯示：兩肺多發(fā)感染，考慮細(xì)支氣管炎為主。入院診斷：吸入性肺炎；鼻咽癌放療術(shù)后。1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 2例患者入院后，均予以抗感染、化痰、止咳等處理。2例患者入院后第3天起體溫恢復(fù)正常，并均于第9天復(fù)查CT，雙肺感染灶明顯吸收，并于當(dāng)天出院。出院后，隨訪3個(gè)月，均沒(méi)有再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等吸入性肺炎的癥狀，且2例患者體質(zhì)量均有增加。

2 護(hù)理

2.1 進(jìn)食方法 （1）患者體位采用頭頸前屈側(cè)臥位,上方肩關(guān)節(jié)可稍比下方的前突；（2）進(jìn)食時(shí)，使用湯匙開(kāi)始取2～5 mL糊狀食物送至口中，然后根據(jù)自己的吞咽能力逐漸增加至適合自己的食物量；（3）患者吞咽時(shí)，在頭頸前屈側(cè)臥位下用力吞咽，然后主動(dòng)清咳，如有痰聲，則繼續(xù)主動(dòng)咳嗽直到?jīng)]有咳嗽出現(xiàn)痰聲，然后再繼續(xù)進(jìn)食；（4）每次進(jìn)食總量根據(jù)患者的體力來(lái)確定，體力差的可以少量多餐，避免因疲勞而出現(xiàn)誤吸；（5）每次進(jìn)食后清潔口腔，方法是：患者頭頸前屈側(cè)臥位，用棉簽蘸水，棉簽濕度以水不能下滴為準(zhǔn)，然后邊吸吮邊吞咽，再用牙線剔除牙縫的殘?jiān)?。本?例患者通過(guò)上述進(jìn)食方法，進(jìn)食不再嗆咳。

2.2 食物的準(zhǔn)備 糊狀食物較半固體食物能更好地預(yù)防吸入性肺炎[11]，食物的黏度可以通過(guò)加入適量的淀粉調(diào)節(jié)，食物的黏度標(biāo)準(zhǔn)為：食物在傾斜度10°不能流動(dòng)。

2.3 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理的程度是吸入性肺炎另一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素[8]。因此，在患者每次進(jìn)食后，指導(dǎo)照顧者進(jìn)行口腔護(hù)理，并及時(shí)清除口腔殘留物或氣道分泌物，以防止誤吸。

2.4 健康教育 患者在院及出院時(shí)，對(duì)患者及照顧者做好健康宣教，內(nèi)容包括：（1）反復(fù)肺炎的原因；（2）誤吸的機(jī)制；（3）食物黏度、每口進(jìn)食量、聯(lián)合側(cè)臥位頭頸前屈位的意義；（4）喝水的方法；（5）口腔清潔方法。

3 討論

3.1 鼻咽癌放療患者吸入性肺炎主要因吞咽障礙引起 在接受非手術(shù)治療的頭頸部癌癥的患者中，30%～50%的患者存在吞咽功能障礙[12]。鼻咽癌患者在放療后，因放射線對(duì)鄰近的組織、器官及神經(jīng)的損害，參與吞咽的肌群及組織出現(xiàn)纖維化，后組顱神經(jīng)受到損傷，患者出現(xiàn)吞咽障礙及咳嗽反射減弱，容易引起誤吸致吸入性肺炎,并引起體質(zhì)量顯著降低[13-14]。有研究顯示[15]，65歲以上人群中60%的肺炎是由于吞咽障礙引起的。

3.2 吸入性肺炎與進(jìn)食體位有著重要的關(guān)聯(lián) 進(jìn)食期間，最容易發(fā)生誤吸的體位是仰臥位，此時(shí)頸部易呈后屈位，使與吞咽活動(dòng)有關(guān)的頸椎前部肌肉緊張、喉上抬困難，從而容易發(fā)生誤吸[6]。目前建議鼻咽癌患者放療后采取頸部前屈坐位或半坐臥位進(jìn)食，半坐臥位時(shí)至少抬高床頭30°[16-17]。在正常情況下，氣道是持續(xù)開(kāi)放的，只有在吞咽期間，聲門才關(guān)閉，當(dāng)患者處于坐位或半坐臥位時(shí)，咽較口腔位置低，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物時(shí),食物因重力作用從口腔流向咽部,由于患者咽反射減弱或消失，沒(méi)有反射性的吞咽動(dòng)作，此時(shí)聲門開(kāi)放,流質(zhì)食物易經(jīng)咽部進(jìn)入呼吸道而引起誤吸。

3.3 2例鼻咽癌放療患者采取側(cè)臥頭頸前屈位進(jìn)食效果顯著 當(dāng)患者采用側(cè)臥頭頸前屈位時(shí)，進(jìn)食的食物堆積于口腔最低處的頰部，因食物呈糊狀，食物不會(huì)流動(dòng)。只有當(dāng)患者主動(dòng)吞咽時(shí)，食物糊才從口腔經(jīng)咽部進(jìn)入處于低位的食道，此時(shí)由于吞咽期間，如患者的聲帶功能正常時(shí)，聲門也主動(dòng)關(guān)閉?；颊邆?cè)臥位飲水時(shí),棉簽以不滴水為宜,囑患者吸吮后即刻吞咽的方法，保證水在口腔沒(méi)有自由流動(dòng)的機(jī)會(huì)。此外，每次進(jìn)食后，患者主動(dòng)咳嗽，也能將誤吸進(jìn)入氣道的食物及時(shí)清除。因此,側(cè)臥頭頸前屈位進(jìn)食糊狀食物和吸吮棉簽水,進(jìn)食后主動(dòng)咳嗽,能有效預(yù)防誤吸的發(fā)生。

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R739.63

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.053

2015-07-05

廣州市屬高校立項(xiàng)科研計(jì)劃項(xiàng)目（2012C011）

宋瑪麗（1991-），女，湖南懷化人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，E-mail：65543429@qq.com。

鄭則廣（1964-），男，廣東陸豐人，博士，教授，主任醫(yī)師。E-mail：zheng862080@139.com。

陳伶俐]