集束化護(hù)理對(duì)減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的作用研究

孫傳美

集束化護(hù)理對(duì)減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的作用研究

孫傳美

目的探討研究集束化護(hù)理對(duì)減少機(jī)械通氣并發(fā)癥的作用。方法192例采用機(jī)械通氣治療的患者,按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各96例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,觀察組采用集束化護(hù)理。評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和氣管插管非計(jì)劃性拔管(UEX)的發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組VAP、UEX發(fā)生率分別為24.0%、11.5%,高于觀察組的11.5%、2.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論集束化護(hù)理可以明顯減少機(jī)械通氣并發(fā)癥,臨床可積極采用。

機(jī)械通氣；集束化護(hù)理；并發(fā)癥

機(jī)械通氣是臨床常用的治療方法,加強(qiáng)了患者的通氣量,改善氧飽和,挽救了許多危重患者的生命,但是機(jī)械通氣也帶來了許多并發(fā)癥,最主要的并發(fā)癥是VAP和UEX,二者的病死率均較高,一旦發(fā)生可能造成增加患者費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間,甚至導(dǎo)致死亡。如何減少其并發(fā)癥的發(fā)生率一直是臨床探討的熱點(diǎn)。集束化護(hù)理是首先由美國健康研究所提出,是針對(duì)某種問題而制定的有循證支持的一系列聯(lián)合護(hù)理措施［1］。作者采用集束化護(hù)理后,機(jī)械通氣并發(fā)癥明顯減少,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年10月～2014年5月192例采用機(jī)械通氣治療的患者作為研究對(duì)象,按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各96例。排除入院前存在老年性慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染患者。兩組患者性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、插管時(shí)間、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＞0.05

項(xiàng)目對(duì)照組(n=96) 觀察組(n=96) P性別平均年齡(歲)意識(shí)狀態(tài)插管時(shí)間(h)原發(fā)疾病男女 清醒意識(shí)障礙≥72 48～72多發(fā)外傷內(nèi)科疾病顱腦疾病外科術(shù)后57 39 57.4±6.7 78 18 21 75 19 35 26 16 55a41a58.2±5.4a80a16a19a77a22a31a28a15a＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組采用集束化護(hù)理,護(hù)理部應(yīng)該組織相關(guān)專業(yè)的護(hù)理學(xué)習(xí)班,要求護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的集束化護(hù)理知識(shí),要求集束化護(hù)理的基本概念能夠使每名護(hù)士領(lǐng)會(huì),并且可以具體理解實(shí)際護(hù)理的精髓,學(xué)習(xí)完成后,舉行書面和操作考試,將具體措施應(yīng)用于本次研究。①評(píng)估病情：高年資護(hù)師經(jīng)過培訓(xùn)后對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后根據(jù)具體病情安排護(hù)理人員,分級(jí)護(hù)理管理患者,加強(qiáng)管床護(hù)士對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者的要求,對(duì)危重癥患者相應(yīng)增加護(hù)理人力,做好交接班,在高危時(shí)段特別是中午和晚間要加強(qiáng)巡視。在進(jìn)行氣管插管前后進(jìn)行健康宣教,需向神志清醒的患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)講解插管的目的、必要性及安全性,并且講明插管后的不適感、可能帶來的并發(fā)癥,以獲得患者和家屬的配合。②合理使用鎮(zhèn)靜劑：留置管道后護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài),對(duì)昏迷躁動(dòng)不能使用鎮(zhèn)靜劑、清醒但不配合并且有拔管傾向者給予加強(qiáng)肢體約束,但是需要約束松緊適宜,防止約束過度影響患者呼吸,密切觀察約束者相應(yīng)部位的皮膚變化,以有效降低UEX的發(fā)生。譫妄躁動(dòng)患者根據(jù)病情合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,遵重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)生醫(yī)囑劑量個(gè)體化和最小化。③及時(shí)評(píng)估撤機(jī)拔管指征：長(zhǎng)期插管后護(hù)理措施再改進(jìn)也會(huì)增加VAP和UEX的發(fā)生率,經(jīng)過治療如果患者生命體征穩(wěn)定、自主呼吸有力、意識(shí)清楚、無心肺等重要器官并發(fā)癥、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常、帶管吸氧1 h后血氧飽和度(SpO2)維持在98%～100%是良好的撤機(jī)拔管指征。保護(hù)套固定口插管可以將原來采用的膠布和寸帶固定改為口導(dǎo)管,口插管患者的舒適度明顯得到了提高,因不需要使用牙墊,便于徹底有效的進(jìn)行口腔護(hù)理,可以及時(shí)清除咽喉部積存的黏痰和口腔分泌物,減少誤吸引起的肺部感染。④加強(qiáng)無菌操作：戴一次性無菌手套持鑷吸痰,無菌操作得到了保障,規(guī)范吸痰盤,減少了外源性污染,并且在吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔,盡量減少吸痰對(duì)氣道的機(jī)械損傷。⑤變化體位：第一個(gè)24 h取平臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此,患者采取機(jī)械通氣后若無禁忌證,應(yīng)取30～45°的半臥位,有利于通氣,減少墜積性肺炎的發(fā)生,明顯降低VAP的發(fā)生率。

1.3 UEX的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］插管意外脫落,醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管或患者在未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意的情況下將插管拔除。

1.4 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①機(jī)械通氣48 h后或脫機(jī)72 h內(nèi)患者發(fā)生肺炎；②機(jī)械通氣期出現(xiàn)發(fā)熱,體溫＞38℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組VAP、UEX發(fā)生率分別為24.0%(23/96)、11.5% (11/96),高于觀察組的11.5%(11/96)、2.1%(2/96),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

集束化護(hù)理是首先由美國健康促進(jìn)研究所提出,近年來ICU專業(yè)的新理念,其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。集束化護(hù)理方案實(shí)施不僅操作性強(qiáng),有章可循,有據(jù)可查,而且具有較強(qiáng)的約束醫(yī)護(hù)人員行為,也規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的治療行為,正是這種優(yōu)化組合方案的制度化提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病控制措施的執(zhí)行力,使治療效果更有效,縮短了患者ICU住院時(shí)間,并最終改善了患者的預(yù)后,減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是采用集束化護(hù)理后對(duì)ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響卻鮮有報(bào)道［2］。

機(jī)械通氣的患者多為危重患者,病情變化較快,雖然采用機(jī)械通氣可以迅速緩解患者的通氣功能,但是也會(huì)相應(yīng)帶來一系列的并發(fā)癥,如VAP、UEX、導(dǎo)尿管導(dǎo)致的泌尿系感染、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的下肢靜脈血栓。其中最嚴(yán)重的是VAP和UEX。作者采用集束化護(hù)理以期減少機(jī)械通氣的并發(fā)癥。對(duì)于VAP的控制主要是加強(qiáng)無菌操作、變化體位等減少細(xì)菌的產(chǎn)生,對(duì)于UEX的控制主要采用評(píng)估病情、加強(qiáng)護(hù)理巡視、合理使用鎮(zhèn)靜劑、及時(shí)拔管等措施；本研究顯示,對(duì)照組VAP、UEX發(fā)生率分別為24.0%、11.5%,高于觀察組的11.5%、2.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；提示集束化護(hù)理可以明顯減少機(jī)械通氣后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外,臨床醫(yī)生擔(dān)心鎮(zhèn)靜劑增加VAP的發(fā)生而沒有給予鎮(zhèn)靜劑；但是這樣會(huì)增加疼痛患者人為意外拔管事件,因此需要臨床進(jìn)行評(píng)估,給予最小劑量的鎮(zhèn)靜劑。

綜上所述,集束化護(hù)理可以明顯減少機(jī)械通氣并發(fā)癥,臨床可積極采用。

［1］張傳來,劉銳.重癥患者氣管插管非計(jì)劃性拔管循證護(hù)理實(shí)踐探討.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(18):2398-2400.

［2］張?zhí)m芳,朱秀華,張玲.適時(shí)吸痰對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響.護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(11):12-13.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.182

2016-04-21］

250101 山東省胸科醫(yī)院