彈性髓內(nèi)釘與鎖定加壓接骨板治療兒童股骨干骨折的近期臨床療效比較

劉鋒 姜文凱 路錕 胡仕杰

彈性髓內(nèi)釘與鎖定加壓接骨板治療兒童股骨干骨折的近期臨床療效比較

劉鋒 姜文凱 路錕 胡仕杰

目的 比較彈性髓內(nèi)釘（TEN）與鎖定加壓接骨板（LCP）治療兒童股骨干骨折的療效。方法 回顧分析2011年～2014年手術(shù)治療兒童股骨干骨折46例（48側(cè)），其中 TEN組22側(cè)，LCP組26側(cè)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、開放/閉合復(fù)位比側(cè)、術(shù)后至內(nèi)固定拆除時(shí)間、取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間及骨折治療效果 (參照髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評(píng)分Sanders標(biāo)準(zhǔn)）。結(jié)果TEN組手術(shù)時(shí)間為56.82分鐘，LCP組為68.18分鐘（＜0.05）；TEN組出血量為25.68mL，LCP組為50.91mL（＜0.05），TEN組取出內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間18.64分鐘，LCP組為31.18分鐘（＜0.05），而開放/閉合復(fù)位比側(cè)、術(shù)后至內(nèi)固定取出時(shí)間及骨折治療效果評(píng)價(jià)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在簡單穩(wěn)定型股骨干骨折的微創(chuàng)治療中，TEN及LCP內(nèi)固定均能取得良好的治療效果，選用彈性髓內(nèi)釘固定具有一定優(yōu)勢，創(chuàng)傷小、出血少，能簡單、快捷、有效的固定骨折，拆除內(nèi)固定時(shí)更為簡便。

股骨骨折；兒童；骨折固定術(shù)；彈性髓內(nèi)釘；鎖定加壓接骨板

股骨干骨折是兒童常見損傷性疾病，發(fā)病率約占兒童骨折的1.6%[1]。目前手術(shù)治療兒童股骨干骨折主要方式為彈性髓內(nèi)釘（TEN）和接骨板固定，使用接骨板時(shí)更多選擇鎖定加壓接骨板（LCP）固定。在兒童股骨干骨折中這兩種手術(shù)方式各其有優(yōu)缺點(diǎn)，筆者比較TEN與LCP治療兒童股骨干骨折的效果比較，對(duì)手術(shù)方式選擇提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011～2014年股骨干骨折患者46例（48側(cè)），跌傷或車禍傷入院，均為閉合性骨折，受傷距手術(shù)時(shí)間平均為4.2天，平均隨訪時(shí)間1.5年。其中2例為雙股骨干骨折；按內(nèi)固定不同分為TEN組和LCP組。TEN組：共22例（22側(cè)），男17側(cè)，女5側(cè)；年齡3～13歲，平均8.4歲。切開復(fù)位固定7側(cè)，閉合復(fù)位固定15側(cè)。LCP組：共24例（26側(cè)），男18側(cè)，女8側(cè)；年齡為3.5～15歲，平均9.7歲。切開復(fù)位固定12側(cè)，閉合復(fù)位固定14側(cè)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 TEN固定

患兒均采用全麻，仰臥位，使用鉛帽、鉛圍脖、鉛褲保護(hù)患兒頭、頸、生殖器。術(shù)前測量X線片，術(shù)中選用鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆郊s為術(shù)前測量患兒股骨干最狹窄處髓腔直徑的40%，將同樣直徑的兩枚彈性釘預(yù)彎成相同弧度的 C型并保持弧型與髓內(nèi)釘?shù)尼旑^一致，其弧度為股骨髓腔直徑的3倍，使其插入后預(yù)彎弧形的頂點(diǎn)位于骨折處，2個(gè)弧弓在骨折處相對(duì)立使其取得良好的復(fù)位及彈性固定的平衡。所有TEN均自股骨遠(yuǎn)端插入，取膝上外側(cè)與內(nèi)側(cè)切口長1～2cm，進(jìn)釘點(diǎn)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺線近側(cè)1～2cm，與骨質(zhì)縱軸呈斜向30～45°開口后將髓內(nèi)釘插入股骨髓腔并向股骨近端推入，髓內(nèi)釘?shù)拇┤脒^程在 C臂透視下進(jìn)行，使釘頭部暫時(shí)不穿出骨折端，盡可能通過牽引、折頂、旋轉(zhuǎn)、克氏針撬撥等方法進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，復(fù)位失敗者需在骨折處作2～4cm后外側(cè)小切口輔助復(fù)位，復(fù)位后維持對(duì)位對(duì)線將2枚髓內(nèi)釘插入股骨近端。注意檢查髓內(nèi)釘釘頭的位置及骨折復(fù)位情況，髓內(nèi)釘釘頭不能越過股骨距及近端骨骺，釘尾露在皮質(zhì)外0.5～1.0cm。在固定后達(dá)到交叉應(yīng)力，髓內(nèi)成“X”形的6點(diǎn)固定。本組患兒15例為閉合復(fù)位，7例為小切口輔助復(fù)位。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，石膏固定3～4周，術(shù)后根據(jù)患兒恢復(fù)情況選取適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后6～8周開始逐步進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，骨折達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)后拆除TEN[2-7]。

1.2.2 LCP固定

全身麻醉，取平臥位，根據(jù)骨折形態(tài)選取合適長度LCP預(yù)設(shè)固定位置，在股骨骨下段做長約2～3cm外側(cè)入路切口，鈍性分離肌肉至股骨骨膜，盡可能通過牽引、折頂、旋轉(zhuǎn)、克氏針撬撥等方法進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，C臂透視股骨正、側(cè)位證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，用骨膜剝離器于股骨外側(cè)骨膜外作潛行剝離至股骨上段，將LCP從切口導(dǎo)入至股骨上段，再次透視確認(rèn)LCP放置合適后，分別從股骨近端經(jīng)皮打孔及股骨下段切口處擰入長短合適的鎖定螺釘固定。其中有12例股骨干骨折閉合復(fù)位不成功，采用小切口顯露骨折端復(fù)位骨折后LCP固定。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，6側(cè)粉碎性骨折術(shù)后石膏固定3～4周，術(shù)后根據(jù)患兒恢復(fù)情況選取適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，術(shù)后6～8周待有骨痂生長后開始進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，骨折達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)后拆除LCP。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、出血量、開放/閉合復(fù)位比側(cè)、手術(shù)至內(nèi)固定取出時(shí)間、取出內(nèi)固定所花手術(shù)時(shí)間及骨折治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

比較兩組患兒在行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、出血量、取出內(nèi)固定所花手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在開放/閉合復(fù)位比側(cè)、手術(shù)至內(nèi)固定拆除時(shí)間、療效評(píng)價(jià)（Sanders標(biāo)準(zhǔn)）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

表2 術(shù)后相關(guān)療效比較

其中TEN組有2例在取出髓內(nèi)釘前影響膝關(guān)節(jié)屈曲功能，在取出髓內(nèi)釘后逐漸恢復(fù)，LCP組出現(xiàn)1例延遲愈合，隨訪1年以上均未出現(xiàn)骨骺早閉或股骨畸形。

圖1 LCP組術(shù)前及術(shù)后X片

圖2 TEN組術(shù)前及術(shù)后X片

圖3 LCP組術(shù)后功能

圖4 TEN組術(shù)后功能

3 討論

TEN內(nèi)固定已經(jīng)在國外被廣泛地應(yīng)用于治療小兒四肢長管狀骨骨折[8-10]。由于 TEN采用間接復(fù)位，置入過程中無需擴(kuò)髓，無需剝離骨膜，對(duì)骨折端血供影響小，為髓內(nèi)固定，符合生物力學(xué)，非常適合青少年短斜行或橫行骨折，禁忌癥包括：粉碎及不穩(wěn)定骨折。而LCP對(duì)骨面無壓迫，最大程度地減少固定側(cè)骨質(zhì)的血運(yùn)，同時(shí)盡量采取閉合復(fù)位避免或減少骨膜外剝離，對(duì)其骨骼血運(yùn)影響小。適應(yīng)癥：長骨骨干簡單骨折、粉碎性骨折[11-13]。在上述病例中選擇相對(duì)簡單的股骨干骨折作為對(duì)照研究對(duì)象，既可選擇TEN固定也可選用LCP固定，篩除粉碎性股骨干骨折無法應(yīng)用TEN治療的病例，隨機(jī)分組，增加了病例可比性。

本研究表明兩組病例在骨折復(fù)位固定手術(shù)時(shí)間、開放/閉合復(fù)位比側(cè)、手術(shù)至拆除內(nèi)固定時(shí)間及療效評(píng)估方面均無顯著性差異，在行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、出血量、取出內(nèi)固定所花手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TEN是由鈦合金制作而成的鐮刀狀內(nèi)固定器械，已有研究證實(shí)其應(yīng)用于股骨干骨折患兒的治療中具有良好效果[14]。TEN具有鈦合金良好的彈性及韌性，在股骨干骨折中通過6點(diǎn)固定，髓腔內(nèi)通過限制骨折端的旋轉(zhuǎn)、移位，較好地維持了骨折端的解剖對(duì)位。其彈性強(qiáng)度可以通過弓形幅度來調(diào)整[15]。在術(shù)后早期肢體主動(dòng)活動(dòng)或部分負(fù)重時(shí)，允許骨折端存在微動(dòng)，有利于骨痂形成；且手術(shù)時(shí)為閉合復(fù)位，手術(shù)不傷骨膜和骨膜內(nèi)血管系統(tǒng)，保護(hù)骨折周圍血運(yùn)，加速骨折愈合進(jìn)程；相對(duì)于鎖定鋼板，TEN具有較小的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，也利于骨痂形成。在拆除內(nèi)固定裝置時(shí)，拆除TEN較拆除LCP明顯優(yōu)勢，時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，依從性好的大齡兒童可在門診局麻下拆除，而LCP在打孔拆除螺釘過程中常因螺帽內(nèi)軟組織長入填塞導(dǎo)致置入螺絲刀困難，在鋼板螺孔上因纖維組織長入導(dǎo)致鋼板拆除困難，而時(shí)常出現(xiàn)拆除鋼板的創(chuàng)口比植入鋼板時(shí)還大，無形的增加了創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間。TEN組有2例在取出髓內(nèi)釘前膝關(guān)節(jié)屈曲功能受影響，在取出髓內(nèi)釘后逐漸恢復(fù)，考慮和尾釘留置過長及尾釘彎曲過度，局部產(chǎn)生激惹癥狀影響鍛煉有關(guān)，因此術(shù)中必須重視釘尾的處理，盡量避免釘尾激惹并發(fā)癥的發(fā)生。LCP組出現(xiàn)1例延遲愈合，考慮因粉碎性骨折，固定后骨折斷端仍存在少許分離移位有關(guān)。

在簡單穩(wěn)定型股骨干骨折的治療中，TEN及LCP均能取得良好的治療效果，選用TEN固定更具有優(yōu)勢，其創(chuàng)傷小、出血少，能簡單、快捷、有效的固定骨折，拆除內(nèi)固定時(shí)更為簡便。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.022

swgk2015-10-00208

劉鋒（1983-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：小兒骨科。

2015-10-19）

黔西南州人民醫(yī)院，貴州興義市562400