動(dòng)力加壓鋼板結(jié)合自體骨骨屑植骨治療尺橈骨雙骨折

王強(qiáng) 李英昌 彭衛(wèi) 姚同意 楊夏陽 袁秀峰

動(dòng)力加壓鋼板結(jié)合自體骨骨屑植骨治療尺橈骨雙骨折

王強(qiáng) 李英昌 彭衛(wèi) 姚同意 楊夏陽 袁秀峰

目的回顧運(yùn)用動(dòng)力加壓鋼板（Dynamic compression plate,DCP）結(jié)合術(shù)中收集的鉆孔內(nèi)骨屑進(jìn)行骨折端植骨治療尺橈骨雙骨折的療效。方法 2012年2月～2015年2月，本科收治尺橈骨雙骨折患者31例，其中男21例，女10例，年齡22～61歲，平均37.6歲?；颊呔星虚_復(fù)位雙 DCP鋼板固定，將術(shù)中螺釘鉆孔時(shí)形成的骨碎屑統(tǒng)一收集處理并植于骨折端，術(shù)后進(jìn)行隨訪并評(píng)估療效。結(jié)果本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～17個(gè)月，平均9.9個(gè)月。骨折均在3～5個(gè)月獲得骨性愈合。無術(shù)后感染，延遲愈合與不愈合。根據(jù)Berton評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)22例，良7例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.5%。結(jié)論DCP結(jié)合自體骨屑植骨治療尺橈骨雙骨折，操作簡(jiǎn)單，療效可靠。自體骨屑可有效促進(jìn)骨愈合，是一種較實(shí)用的方法。

DCP鋼板，尺橈骨雙骨折，骨碎屑，植骨

尺橈骨雙骨折是一種較常見的前臂損傷，對(duì)閉合復(fù)位不能恢復(fù)滿意復(fù)位和位置保持的患者，手術(shù)方法既能獲得滿意復(fù)位，又能獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，常見方法有動(dòng)力加壓鋼板，鎖定加壓鋼板，髓內(nèi)針，外固定架等。盡管有上述優(yōu)勢(shì)，但骨折術(shù)后不愈合或延遲愈合仍較常見，有資料表明達(dá)到17%，如何有效減少或避免術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生，盡量恢復(fù)前臂功能，仍然有重要意義。筆者運(yùn)用DCP內(nèi)固定治療尺橈骨雙骨折，并將術(shù)中螺釘鉆孔形成的自體骨碎屑進(jìn)行統(tǒng)一收集處理植于骨折端，希望能促進(jìn)骨愈合，隨訪顯示較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 患者資料

2012年2月～2015年2月，收治尺橈骨雙骨折患者31例，男21例，女10例，年齡22～61歲，平均37.6歲。左側(cè)12例，右側(cè)19例。骨折端均位于近端者9例，中遠(yuǎn)端者11例，不同平面者11例。車禍傷14例，壓砸傷13例，跌落傷4例。無開放性骨折，均為閉合性骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間平均3天。患者傷后入院拍攝患肢正側(cè)位X線片，明確骨折類型，骨折錯(cuò)位情況，合并傷等情況。

1.2 治療方法

依據(jù)術(shù)前判定的骨折位置，選擇不同的手術(shù)切口，均采用單獨(dú)兩個(gè)切口。橈骨近端采用Henry切口，遠(yuǎn)端采用橈背側(cè)切口；尺骨采用后側(cè)切口。充分顯露出骨折部位，注意避免損傷神經(jīng)（特別是橈背側(cè)切口時(shí)注意保護(hù)橈神經(jīng)），血管，肌肉等軟組織，復(fù)位，臨時(shí)固定。依據(jù)骨折端位置預(yù)置3.5mmDCP鋼板，鋼板長(zhǎng)度以保證骨折塊遠(yuǎn)近端不少于3顆螺釘為佳。以2.5mm鋒利鉆頭鉆孔，測(cè)深，攻絲。鉆孔時(shí)收集骨碎屑及鉆頭側(cè)槽中的骨碎屑，集中備用。選用3.5mm螺釘擰緊，固定。再次確認(rèn)骨折端及固定情況，滿意后生理鹽水沖洗，然后將集中收集的骨碎屑植入骨折端縫隙處及骨折周圍部位。置引流，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

本組內(nèi)固定穩(wěn)定，術(shù)后未采用石膏或其他支具。指導(dǎo)患者進(jìn)行肘部，腕部及手的主動(dòng)活動(dòng)。根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，逐步過渡到部分負(fù)重及完全負(fù)重鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)

本組患者均進(jìn)行隨訪，觀察有無術(shù)后感染，疼痛，內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂，骨折端吸收，骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥。根據(jù) Berton評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)，骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的90%；良，骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的80%；可，骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能大于正常的60%；差，骨折不愈合或前臂旋轉(zhuǎn)功能小于正常的60%。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～17個(gè)月，平均9.9個(gè)月。隨訪期間未見術(shù)后感染，疼痛。內(nèi)固定位置良好，未見松動(dòng)，移位，斷釘斷板等并發(fā)癥。骨折均獲骨性愈合，時(shí)間3～6個(gè)月，平均3.9個(gè)月，無一例出現(xiàn)延遲愈合，不愈合。根據(jù)Berton評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良7例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.5%。

圖1

圖2

圖3

患者女：尺橈骨中段雙骨折。圖1為術(shù)前X線片，可見橈骨移位骨折塊；圖2、圖3為術(shù)后10個(gè)月X線片，可見雙內(nèi)固定位置良好，骨折愈合，未見畸形及不愈合

3 討論

前臂由尺骨和橈骨及環(huán)狀韌帶，軟骨等構(gòu)成近平行四邊形結(jié)構(gòu)，上下兩端分別形成復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，前臂主要功能是旋轉(zhuǎn)，對(duì)手部功能起到至關(guān)重要的作用。因此尺橈骨骨折的處理更近似于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不僅僅要骨折復(fù)位，還必須維持骨的長(zhǎng)度，恢復(fù)生理軸線。采用閉合復(fù)位往往不能滿意復(fù)位并維持。手術(shù)治療技能獲得滿意復(fù)位，又能獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。固定方式多樣，常見的有雙鋼板固定[2]，雙髓內(nèi)釘固定，尺骨髓內(nèi)釘加橈骨鋼板固定等，本組雙DCP鋼板即為雙鋼板固定。該方法固定可靠，對(duì)骨折端有加壓作用，可很好的預(yù)防骨折端成角，旋轉(zhuǎn)，分離移位等。有數(shù)據(jù)顯示，相較于雙髓內(nèi)釘固定，雙鋼板固定與雙髓內(nèi)釘固定兩者在軸向剛度上相近，但扭轉(zhuǎn)剛度，彎曲剛度雙鋼板固定明顯優(yōu)于雙髓內(nèi)釘固定，依據(jù)優(yōu)化能量原理，雙鋼板固定方法的穩(wěn)定效果優(yōu)于雙髓內(nèi)釘固定[3]。另外相較于其他鋼板固定方式運(yùn)用DCP鋼板固定其創(chuàng)口相對(duì)較小，對(duì)周圍組織干擾少，術(shù)后可早期活動(dòng)，再結(jié)合自體骨碎屑植骨，可提高其療效。

但內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合率仍然較高，發(fā)生率差別較大，為9%～16%[4,5]。經(jīng)分析原因包括不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定選擇，手術(shù)操作技巧，術(shù)后鍛煉等多方面。為防止骨不愈合，在條件許可的情況下可一期手術(shù)時(shí)即可行植骨。常見植骨材料有自體骨，同種異體骨，異體骨及其他骨填充材料等，多見自體骨和同種異體骨[6]。同種異體骨相較于自體骨在數(shù)量，骨來源上有一定優(yōu)勢(shì)，但有誘發(fā)宿主免疫反應(yīng)，骨吸收，融合成骨慢的風(fēng)險(xiǎn)。同種異體骨融合非常緩慢，植入5年后骨不連發(fā)生率依然有11%～17%，同時(shí)同種異體骨價(jià)格并不便宜，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。自體骨一直被視為植骨“金標(biāo)準(zhǔn)”，其兼具骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的特點(diǎn)，本身攜帶成骨細(xì)胞，成骨效果最好，此外自體骨無免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但有取骨區(qū)額外創(chuàng)傷，出血的缺點(diǎn)。鉆孔固定是內(nèi)固定術(shù)中必須的步驟，筆者將鉆孔時(shí)產(chǎn)生的骨碎屑集中收集并植于骨折端，不產(chǎn)生新的創(chuàng)傷，無需新的費(fèi)用同時(shí)促進(jìn)骨愈合，僅需花費(fèi)較少的時(shí)間來處理碎屑即可。

對(duì)于骨碎屑形成的骨量少的問題筆者這樣考慮的。骨碎屑數(shù)量雖然少于專門髂骨取骨，但通過計(jì)算可知，其骨量并不是可忽略不計(jì)的。以單一尺骨干為例，平均鉆7孔，平均厚度3mm，即可算出其骨量約等于200mm3（鉆孔可近似認(rèn)為是圓柱體，則總體積為 7×r2h，可算得總體積為7×3.14×1.752×3≈200），在靠近骨骺端骨量又會(huì)明顯增加。皮質(zhì)骨經(jīng)過鉆削，體積蓬松擴(kuò)大，數(shù)量更為可觀。

本方法無技術(shù)難度，有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：第一，鉆頭選擇要鋒利。鋒利轉(zhuǎn)頭在鉆孔過程中是將骨切削下來，厚度體積有保證且對(duì)骨細(xì)胞破壞較少。若采用鈍性鉆頭，在轉(zhuǎn)動(dòng)過程中更多的是研磨，會(huì)導(dǎo)致局部發(fā)熱，溫度高破壞骨細(xì)胞，影響其活性。此外研磨導(dǎo)致骨碎屑過于細(xì)碎，收集起來也有困難。第二，在骨碎屑的收集中不使用紗布或者其他易粘連附著的材料。因?yàn)榧啿嫉目锥匆渍掣剿樾?，?dǎo)致骨量流失。第三，因?yàn)楸痉椒ú捎玫墓撬樾急旧眢w積就較小，同時(shí)骨量畢竟相對(duì)有限，因而骨折端間隙較大將會(huì)明顯影響使用效果，對(duì)促進(jìn)骨愈合可能產(chǎn)生不利影響，因而在使用中重點(diǎn)植入骨折間隙及緊鄰的部位。同時(shí)植骨應(yīng)該在沖洗后再進(jìn)行，以免碎屑被沖洗掉。

本文所采用的方法無論是內(nèi)固定的選擇，還是骨碎屑的再利用上均沒有新的技術(shù)難度，無新的創(chuàng)傷，不增加新的經(jīng)濟(jì)成本，通過簡(jiǎn)單的方法促進(jìn)骨愈合，減少骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于基層醫(yī)生和患者來說均有益處。對(duì)骨干骨折存在骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)的骨折損傷，均可采用此方法作為一種補(bǔ)充，是一種實(shí)用的方法。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.020

swgk2015-09-00176

王強(qiáng)（1970-）男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：骨科臨床。

2015-09-11）

孝感市孝昌縣第一人民醫(yī)院骨二科，湖北孝昌432900