LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶的近期療效評價

王華 呂猛 林博文 張曉明 程繼武

LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶的近期療效評價

王華 呂猛 林博文 張曉明 程繼武

目的觀察LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶的生物相容性并評價其近期療效，為臨床肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療提供依據(jù)。方法 選擇本院2013年1月～2015年1月肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例，按隨機數(shù)表法隨機分為對照組和觀察組，每組各15例。對照組采取鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)，觀察組采用LARS人工韌帶進行重建喙鎖韌帶?；颊呔趥?～5天內(nèi)在全麻下進行手術(shù)，觀察并記錄兩組患者術(shù)后功能恢復情況及傷口感染、異物感、再脫位及疼痛感等指標。結(jié)果觀察組復位不佳1例，占6.67%；對照組傷口感染1例，感染率為6.67%，異物感3例，占20.00%，復位不佳1例，占6.67%。觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)概率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。治療后觀察組患者UCLA評分為（25.29±0.03）分，VAS評分為（1.59±0.03）分；對照組患者UCLA評分為（27.29±0.08）分，VAS評分為（2.79±0.01）分。治療后兩組患者 VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），兩組患者的 UCLA評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。采用 Lazzcano標準評價患者臨床療效，觀察組優(yōu)良率為93.33%；對照組優(yōu)良率為73.33%，觀察組的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結(jié)論LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶具有良好的生物相容性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得在臨床上推廣使用。

LARS人工韌帶；重建喙鎖韌帶；療效評價

肩部的直接暴力導致鎖骨與肩胛骨聯(lián)系的中斷而產(chǎn)生不同程度的肩鎖關(guān)節(jié)脫位[1]。目前認為TossyⅠ型和Ⅱ型應采取保守治療，且其療效肯定；而對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位應該采取手術(shù)治療[2]。手術(shù)治療的方法很多，有克氏針、張力帶、PDS線、鎖骨鉤鋼板等堅強固定，也有采用同種異體或者自體肌腱重建喙鎖韌帶[3]、肩鎖韌帶移位重建喙鎖韌帶的Weaver-Dunner手術(shù)技術(shù)等[4]。LARS人工韌帶是以聚對苯二甲酸乙酯為材料，由法國醫(yī)生Laboureau1985年設計、研制而成[5]。與早期的人工韌帶相比，LARS采用獨特的材料和編織方法，這種結(jié)構(gòu)同其他材料相比塑性變形極大的減小，組織相容性好，不易引起滑膜炎和韌帶拉長[6]。本研究對LARS韌帶在體內(nèi)的生物相容性及重建喙鎖韌帶近期療效的系統(tǒng)評價，為臨床肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

對比觀察臨床試驗，于2013年1月～2015年1月在我院完成。

1.1 實驗對象和分組

選擇本院2013年1月～2015年1月TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者30例，男23例，女7例，年齡26～58歲。左肩20例，右肩10例；摔傷24例，車禍致傷6例。傷后至手術(shù)時間3～12天，患者均經(jīng)攝片及CT證實。30例患者隨機分為對照組和觀察組，每組各15例。

1.2 方法

所有患者的手術(shù)均在傷后2～5天內(nèi)進行，麻醉方法均采用臂叢神經(jīng)麻醉。對照組采取常規(guī)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。肩鎖關(guān)節(jié)復位后，將鎖骨鉤鋼板鉤插入肩峰下后方，按壓鋼板使鋼板體部緊貼鎖骨上方的皮質(zhì)，螺釘固定并修復肩鎖關(guān)節(jié)囊。觀察組采用LARS人工韌帶進行重建喙鎖韌帶。使用直徑4.5mm的LAC30CK韌帶，然后用5.2×15mm的擠壓螺釘兩個在鎖骨上打孔固定。在鎖骨上選擇固定的孔間距不能少于1.5cm。手術(shù)切口沿患側(cè)肩峰、鎖骨遠端弧形向前下至喙突，顯露鎖骨遠端、喙突。確定喙鎖韌帶的附麗點在鎖骨冠狀面上的位置，用直徑4.5mm鉆頭鉆孔形成2處骨隧道，斜形鉆孔。通過導向器將LARS人工韌帶穿過喙突后兩端分別穿過鎖骨隧道，確認肩鎖關(guān)節(jié)復位滿意后，收緊人工韌帶，于骨隧道內(nèi)以擠壓螺釘固定，韌帶兩端于鎖骨上方重疊，用不可吸收線縫合，剪除多余部分。見圖1。

圖1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)前后X線片（a術(shù)前，b術(shù)后）

1.3 主要觀察指標與評定標準

手術(shù)對兩組全部患者進行隨訪，隨訪時間3個月。采用Lazzcano標準[7]評價患者的臨床療效，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動恢復正常，能夠正常工作生活，肩部無疼痛；良：肩關(guān)節(jié)活動輕度疼痛，活動能力受限，外展上舉＜180°；差：活動時有嚴重疼痛感，活動能力弱，活動受限。使用視覺模擬評分[8]（VAS）和肩關(guān)節(jié)評分[9]（UCLA）評價患者的疼痛和功能；VAS評分標準，0分：無痛感；＜3分：輕度疼痛，患者可以忍受；4～6分：患者疼痛尚能忍受，影響睡眠；7～10分：患者疼痛難忍。UCLA評分標準：滿分為35分，≥27分說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復理想，＜27分說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復不理想。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件對研究中得到數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用 檢驗，計數(shù)資料采用檢驗，＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較

采用Lazzcano標準對兩組患者的術(shù)后療效進行對比。結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率為93.33%；對照組優(yōu)良率為73.33%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組復位不佳1例，占6.67%；對照組傷口感染1例，感染率為6.67%，異物感3例，占20.00%，復位不佳1例，占6.67%。觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)概率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥的比較

2.3 兩組術(shù)后UCLA評分及VAS評分比較

治療后觀察組患者UCLA評分為（25.29±0.03）分，VAS評分為（1.59±0.03）分；對照組患者 UCLA 評分為（27.29±0.08）分，VAS評分為（2.79±0.01）分。兩組VAS評分差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），兩組UCLA評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后UCLA評分及VAS評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療后UCLA評分及VAS評分的比較（分，±s）

組別對照組觀察組例數(shù) UCLA評分VAS評分1527.29±0.082.79±0.01 1525.29±0.031.59±0.03值值1.391 0.189 2.813 0.005

3 討論

臨床上肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要是因外傷所致肩鎖、喙鎖韌帶斷裂及三角肌、斜方肌鎖骨附著處撕裂致鎖骨的移位，移位程度取決于肩鎖、喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊以及斜方肌、三角肌損傷的嚴重程度。臨床上常采用 Tossy分型選擇治療方案：Ⅰ、Ⅱ型可采取非手術(shù)治療，Ⅲ型多采用手術(shù)治療。治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方法較多，手術(shù)原則是修復喙鎖韌帶，恢復肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有肩鎖關(guān)節(jié)克氏針張力帶、肩鎖關(guān)節(jié)克氏針張力帶配合鎖骨喙突螺絲釘固定、鎖骨鉤鋼板固定配合喙鎖韌帶吻合術(shù)[10]，但都存在較多并發(fā)癥，如克氏針滑出、喙突處螺絲釘拔出、鉤鋼板固定脫鉤及肩關(guān)節(jié)炎等，處理起來既麻煩，又給病人增加痛苦，常引發(fā)醫(yī)患糾紛。喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中最重要的結(jié)構(gòu)[11]，其在肩胛鎖骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中起85%的穩(wěn)定功能[12]，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要損害了肩胛鎖骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，從而影響肱骨淺窩的功能。為恢復肩鎖關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵是要重建肩胛鎖骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，尤其要重建喙鎖韌帶。近年來有國內(nèi)外學者采用LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，隨訪取得優(yōu)良的療效[13]。

本研究對采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的對照組和采用LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶的觀察組的臨床表現(xiàn)進行了對比。結(jié)果顯示觀察組的優(yōu)良率明顯高于對照組，說明采用LARS人工韌帶進行重建喙鎖韌帶對治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有著更好的臨床效果。應用LARS人工韌帶經(jīng)喙突下與鎖骨近端的牢固固定來替代喙鎖韌帶的功能，維持喙鎖間隙，能達到骨折斷端的復位和穩(wěn)定。而且人工韌帶長期牢固固定避免了因為鎖骨鉤鋼板遠端撬撥時骨折斷端在上舉應力的刺激下畸形愈合，同時對喙鎖韌帶的替代能避免鉤鋼板取出后，鎖骨近端對損傷的喙鎖韌帶的過分牽拉而再次損傷。在使用人工韌帶時不暴露肩鎖關(guān)節(jié)，骨折愈合后，完整的肩鎖韌帶有助于維持鎖骨的穩(wěn)定性，也不會出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)癥狀。術(shù)后患者可以進行積極的康復鍛煉，能較早恢復生活和工作。

用LARS人工韌帶穿過喙突與鎖骨連接重建喙鎖韌帶的方法具有固定牢固，操作簡單且術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、局部組織無不良反應等優(yōu)點。LARS是以聚對苯二甲酸乙酯為材料，由法國醫(yī)生Laboureau1985年按人體韌帶的生物力學原理設計、研制而成。同早期的人工韌帶相比，LARS人工韌帶適合組織長入，相容性非常好，手術(shù)后6個月膠原纖維和血管內(nèi)皮細胞就可長入韌帶，是較為理想的移植材料[14]。LARS人工韌帶采用獨特的材料和編織方法，其關(guān)節(jié)內(nèi)活動部分由平行的縱向纖維組成，無橫向結(jié)構(gòu)，縱行纖維經(jīng)特殊工藝編織組成而不易受塑料變形影響，其多孔結(jié)構(gòu)允許內(nèi)生纖維晶化作用，且隨著韌帶轉(zhuǎn)向模擬人體韌帶的活動方向發(fā)展，具有抗反復扭曲、彎曲的力量以及抗牽引損傷的效果[15]。這種結(jié)構(gòu)同其他材料相比塑性變形極大的減小，組織相容性好，不易引起滑膜炎和韌帶拉長。LARS韌帶具有可有效防止應力疲勞和磨損、避免了自體肌腱取材部位的各種并發(fā)癥、節(jié)省手術(shù)時間、減小手術(shù)風險、術(shù)后即刻獲得足夠的抗拉強度，可以早期鍛煉、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前成為韌帶重建的研究熱點，對運動損傷后迫切期望迅速恢復運動訓練和提高運動能力的運動員意義更為深遠。

綜上所述，LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶具有良好的生物相容性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得在臨床上推廣使用。

[1]王光勇，張建華，敦先禮，等.鎖骨鉤鋼板置入治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位56例[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（9）:1612-1616.

[2]張應子，沈光思，徐又佳，等.關(guān)節(jié)鏡下應用LARS人工韌帶重建膝后交叉韌帶的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥,2015,（12）:1442-1443

[3]Ji T,Tang X,Guo W,et al.The use of ligament advanced reinforcement system(LARS)in limb salvage surgery.A pilot clinical study[J].The Journal of arthroplasty,2013,28(6):892-894.

[4]應正然，王友，張峻，等.鎖骨鉤鋼板及滌綸帶重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能恢復相關(guān)分析[J].國際骨科學雜志，2013，34（6）:442-444

[5] 劉燚，崔志明，崔勝宇，等.微創(chuàng)喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板置入內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位:功能恢復的對照比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（39）:7336-7339.

[6]Chen CP,Lin,YM.,Chiu YC.et al.Outcomes of arthroscopic double-bundle PCL reconstruction using the LARS artificial ligament [J].Orthopedics,2012,35(6):800-806.

[7]丁紅，許曉躍，許欣，等.LARS人工韌帶與縫線骨錨重建喙鎖韌帶治療鎖骨遠端不穩(wěn)定性骨折的療效比較[J].中醫(yī)正骨，2012，24（6）:34-36，41.

[8]馮健，胡祖愉，劉洪新，等.微創(chuàng)喙鎖韌帶重建術(shù)治療RockwoodⅢ型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].臨床骨科雜志，2010，13（6）:672-674.

[9]楊秋軍，孫國棟.兩種手術(shù)方式治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較[J].河北醫(yī)藥，2014,36（2）:193-194.

[10]韓冰，馮暉，陳爍，等.修復Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位:帶線錨釘重建喙鎖韌帶的生物力學變化[J].中國組織工程研究，2015，19（4）: 568-572.

[11]安維軍，孫建斌，葉鵬，等.喙鎖韌帶重建聯(lián)合鉤鋼板固定或縫合錨固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對比研究 [J].中華外科雜志，2013，51（4）:349-353.

[12]楊鴻發(fā).鎖骨鉤鋼板加張力帶或錨釘重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，09（6）:55-57.

[13]王海明，陳云豐，陸葉，等.Triple-Endobutton技術(shù)與鎖骨鉤鋼板置入治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較[J].中國組織工程研究，2012，16（17）:3105-3110.

[14]吳添龍，涂以濟，陳偉才，等.鎖骨鉤鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖韌帶重建與否的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2013，21（16）:1597-1600

[15]薛輝，張文波，張靜，等.短期內(nèi)固定在肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖韌帶重建術(shù)中的應用價值 [J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（24）: 4135-4136.

The short-term effect of LARS artificial ligament reconstruction beak lock ligament

Wang Hua,LvMeng,Lin Bowen,et al.
Departmentof Orthopectics,ShenzhenPeople'sHospital,Shenzhen Guangdong, 518020,China

Objective To observe the LARS artificial ligament reconstruction beak lock ligament biocompatibility and evaluateitsrecentcurativeeffect,provide the basisforclinicaltreatment of acromioclavicular jointdislocation.Methods 30 patients with acromioclavicular joint dislocation were chosen in our hospital from January 2013 to January 2015,according to the stochastic indicator method were randomly divided into control group and observation group,each group (n=15).Controlgrouptakeclavicularhookplateinternalfixationsurgery,observationgroup withLARSartificial ligament reconstruction beak lock ligaments.Patients were within 2 to 5 day after injury surgery under general anesthesia,observe and record two groups of patients with postoperative function recovery and wound infection,foreign body sensation,and dislocation,pain index,etc.Results Observation group reduction and poor in 1 case,accounting for 6.67%;Control wound infection in 1 case,the infection rate was 6.67%,20.00%,foreign body sensation in 3 reduction and poor in 1 case,accounting for 6.67%.Observationgroupcomplications probabilityislower thanthecontrolgroup,thedifference statisticallysignificant(＜0.05).Observation group of patients aftertreatment for UCLAscore(25.29±0.03),(1.59±0.03) for VAS score points;Control patients for UCLA score(27.29±0.08),(2.79±0.01)for VAS score points.Two groups of patients after treatmentVAS scoredifference wasstatistically significant(＜0.05),two groups ofpatients at theUCLA score difference has no statistical significance(＞0.05).Adopt Lazzcano standard evaluation of patients with clinical curative effect of observation group was 93.33%;The control group was 73.33%,observation group was significantly higher than the control group,difference has statistical significance(＜0.05).Conclusion LARS artificial ligament reconstruction beak lock ligament has good biological compatibility,lower incidence of postoperative complications,is worth popularizing in clinical use.

LARS artificial ligament;Reconstruction of beak lock ligament;Short-term effect

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.014

swgk2015-09-00170

王華（1974-）男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。

2015-09-07）

深圳市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東深圳 518020