上頸椎臨床解剖學(xué)影像數(shù)據(jù)的一體化研究*

陳曉隴李建新吳武李冠南謝雅芬李海生賀憲尚平

上頸椎臨床解剖學(xué)影像數(shù)據(jù)的一體化研究*

陳曉隴1李建新1吳武1李冠南1謝雅芬1李海生2賀憲3尚平4

目的 測(cè)量國(guó)人上頸椎臨床解剖的影像學(xué)數(shù)據(jù)，為該區(qū)域手術(shù)內(nèi)固定置入提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 從2013年7月～2015年2月，收集國(guó)人正常上頸椎影像學(xué)資料55例（其中男47例，女8例），包括DR正側(cè)位、張口位片和CT橫斷面片、二維及三維重建片，采用直形標(biāo)尺、量角器測(cè)量。結(jié)果 寰椎上關(guān)節(jié)面外傾角、下關(guān)節(jié)面內(nèi)傾角兩側(cè)不對(duì)稱分別占17.6%、14.5%；后弓內(nèi)側(cè)半距約為外側(cè)半距的1/2；手術(shù)時(shí)寰椎前弓向外剝離不宜超過 20mm，后弓向外剝離不宜超過 25mm，后弓向外切除不宜超過 15mm；所有橫突孔的內(nèi)徑（橫徑&縱徑）均＞4mm，所有側(cè)塊橫徑（短軸）均＞11mm，椎弓根釘?shù)览硐刖嚯x約為（27.8±1.5）mm，側(cè)塊螺釘釘?shù)览硐腴L(zhǎng)度約為（24.8±1.3）mm； 樞椎椎弓根內(nèi)傾角變異較大（-6.8～15.3°），上傾角變異不大；椎弓根螺釘置釘時(shí)須采用較大的上傾角，置釘點(diǎn)在椎弓根偏上部，釘?shù)榔叫杏谧倒纳暇壸咝泄ト?，釘?shù)乐裹c(diǎn)也在樞椎體上部；樞椎椎弓根置釘理想內(nèi)傾角度約為（12.9±2.0）°；理想上傾角度約為（38.3±2.1）°。齒狀突的 DR張口位側(cè)位測(cè)量與CT二維重建測(cè)量無明顯差異；齒狀突后傾角變異較大（12.4～34.5°），腰部?jī)?nèi)徑（縱徑&橫徑）＜9mm者占38. 3%；齒狀突理想釘?shù)赖暮髢A角度約為（28.2±3.2）°；齒突螺釘置入枚數(shù)應(yīng)由術(shù)前CT檢測(cè)決定。結(jié)論對(duì)上頸椎影像學(xué)的多角度測(cè)量，能夠較全面的觀察到其立體結(jié)構(gòu)，為區(qū)域內(nèi)內(nèi)固定的置入提供了切實(shí)依據(jù)。

上頸椎；解剖學(xué)；影像

上頸椎，即寰、樞椎所在區(qū)域，因其中央容納心搏和呼吸中樞性神經(jīng)核團(tuán)（即生命中樞），兩側(cè)又毗鄰有椎動(dòng)脈穿行，故具有獨(dú)特且復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)，上頸椎為頭部和頸部移行的過渡區(qū)域，亦是頭頸活動(dòng)度最大的功能椎。臨床上外傷、疾患所致的應(yīng)力集中、剪切、壓迫易導(dǎo)致該區(qū)域結(jié)構(gòu)的退變、不穩(wěn)及神經(jīng)、血管受壓，使患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，甚至危及生命。處理治療甚為棘手。

手術(shù)是處理嚴(yán)重上頸椎疾患的最主要手段。在前路，出現(xiàn)了經(jīng)口咽入路的鋼板內(nèi)固定技術(shù)。在后路，繼 Gallie和Brooks的線纜固定技術(shù)后，又出現(xiàn)了椎板夾（Halifaxclamp）和椎板鉤（Apofix）技術(shù)，以及近年來興起的經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)（Magerl技術(shù)）、側(cè)塊螺釘技術(shù)、椎弓根螺釘固定技術(shù)。其中，椎弓根螺釘固定技術(shù)，置釘貫穿前中后三柱，可實(shí)現(xiàn)椎體的三維即刻穩(wěn)定，為上頸椎外科的顯著進(jìn)步。

雖然手術(shù)處理優(yōu)勢(shì)明顯，但由于上頸椎區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，容易引起頸髓、樞椎神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的損傷[1]。因此，結(jié)合影像學(xué)，了解寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)、螺釘?shù)闹萌胂嚓P(guān)參數(shù)，就很有必要。筆者于2013年7月～2015年2月回顧性分析了55例110側(cè)完整無畸形的寰椎和樞椎的X線及CT的影像學(xué)資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 一般材料

搜集由廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都中心醫(yī)院、中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院之影像科提供的55例子患者影像學(xué)資料（從2013年7月～2015年2月），包括頸椎正側(cè)位X線片、張口位片；及上頸椎CT薄層橫斷平掃片及二維、三維重建片。患者皆為外傷后自訴頸部有不適感但無任何寰樞椎損傷臨床表現(xiàn)，且最終 X線片及 CT證實(shí)寰樞椎影像學(xué)無明顯異常之病例。其中男47例，女8例，年齡24～58歲，平均年齡36.6歲。

1.2 影像學(xué)檢查方法

使用DR X線攝片機(jī)（Axiom Aristos VX Plus,德國(guó)西門子），照取患者頸椎正側(cè)位片及開口片。掃描用螺旋 CT機(jī)（SOMATOMPlus 4型，德國(guó)西門子），層厚2mm，螺距0.5。圖像工作站采用配備的三維重組軟件（SUNmagicview 1000，德國(guó)西門子公司）。三維CT重建方法包括多平面重組法（Multiplanarreformatting,MPR）、表面遮蓋法（Surface shade display,SSD）、最大強(qiáng)度投影法（Maximumintensity project,MIP）及容積重組法（Volumerendering,VR）。患者仰臥，頭部固定，保證頭矢狀面、聽眥線與掃描床垂直，避免頭部過度伸屈，CT測(cè)量其相關(guān)解剖學(xué)數(shù)值。

1.3 觀察和測(cè)量方法

對(duì)資料進(jìn)行分選，將合格的X線片及代表性CT層面及重建層面，按照1∶1比例進(jìn)行全尺寸打印，用游標(biāo)卡尺測(cè)量長(zhǎng)度（精度0.1mm），用量角器測(cè)量角度（精度0.1°），讀取其相關(guān)解剖學(xué)數(shù)值。

1.3.1 寰椎的測(cè)量指標(biāo)包括

側(cè)塊厚度、長(zhǎng)軸長(zhǎng)、短軸長(zhǎng)、前后界長(zhǎng)、左右界長(zhǎng)；前弓長(zhǎng)度、內(nèi)側(cè)半距、外側(cè)半距、手術(shù)安全邊界；后弓長(zhǎng)度、內(nèi)側(cè)半距、外側(cè)半距、最小高度、手術(shù)安全邊界、最小高度、矢狀面釘?shù)纼A角擺角；橫突孔縱徑、橫徑、寰椎中線-橫突孔間距；寰椎上關(guān)節(jié)面外傾角、下關(guān)節(jié)面內(nèi)傾角；理想釘?shù)赖氖笭蠲驷數(shù)纼A角擺角、椎管-橫突孔最短距離、椎弓根釘?shù)篱L(zhǎng)、前路外傾角、后路內(nèi)傾角、前路入釘點(diǎn)范圍、后路椎弓根釘范圍、水平面釘?shù)纼A角擺角、后路側(cè)塊螺釘范圍、側(cè)塊螺釘釘?shù)篱L(zhǎng)，見圖1、2。

圖1

圖2

圖1 112寰椎側(cè)塊長(zhǎng)軸長(zhǎng)；113寰椎側(cè)塊短軸長(zhǎng)；114寰椎側(cè)塊前后界長(zhǎng)；115寰椎側(cè)塊左右界長(zhǎng)；122寰椎前弓內(nèi)側(cè)半距；123寰椎前弓外側(cè)半距；132寰椎后弓內(nèi)側(cè)半距；133寰椎后弓外側(cè)半距；144椎管-橫突孔最短距離。圖2 111寰椎側(cè)塊厚度；114寰椎側(cè)塊前后界長(zhǎng)；134寰椎后弓最小高度；211樞椎椎體前高；212樞椎椎體后高；221樞椎椎弓根高度；255樞椎理想釘?shù)郎蟽A角；312齒狀突頸部縱徑；316齒狀突后傾角

1.3.2 樞椎的測(cè)量指標(biāo)包括

椎體前高、后高、縱徑、橫徑；椎弓根高度、寬度、矢狀面釘?shù)纼A角擺動(dòng)范圍；上關(guān)節(jié)面外傾角、矢徑、橫徑、下椎動(dòng)脈壓痕；樞椎管孔距；理想釘?shù)篱L(zhǎng)、前路外傾角、后路內(nèi)傾角、前路入釘點(diǎn)范圍、后路入釘點(diǎn)范圍、水平擺角，見圖2、3、4。

圖3

圖4

圖3 241椎管-橫突孔最短距離；251樞椎理想釘?shù)篱L(zhǎng)；257樞椎理想釘?shù)纼?nèi)傾角；258樞椎理想釘?shù)浪矫鏀[角范圍。圖4 251樞椎理想釘?shù)篱L(zhǎng)；255樞椎理想釘?shù)郎蟽A角；256樞椎理想釘?shù)朗笭蠲鏀[角范圍

1.3.3 齒狀突的測(cè)量指標(biāo)包括

齒狀突長(zhǎng)度、頸部前后徑、頸部橫徑、后傾角、兩側(cè)皮質(zhì)厚度；前路釘?shù)篱L(zhǎng)、矢狀面擺角、水平面擺角、上傾角、上傾角擺角、外傾角、外傾角擺角；后路上傾角、上傾角擺角、外傾角、外傾角擺角，見圖5、6。

圖5

圖6

圖5231 樞椎上關(guān)節(jié)面外傾角233樞椎上關(guān)節(jié)面橫徑311齒狀突長(zhǎng)度；313齒狀突頸部橫徑318齒狀突理想釘?shù)拦跔蠲鏀[角。圖6315齒狀突理想釘?shù)泪數(shù)篱L(zhǎng)；316齒狀突理想釘?shù)篮髢A角；317齒狀突理想釘?shù)朗笭蠲鏀[角

圖7 理想樞椎椎弓根釘?shù)朗疽鈭D

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用兩組數(shù)據(jù)配對(duì)的 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 寰椎：上關(guān)節(jié)面外傾角、下關(guān)節(jié)面內(nèi)傾角兩側(cè)不對(duì)稱分別占17.6%、14.5%；后弓內(nèi)側(cè)半距約為外側(cè)半距的1/2；手術(shù)時(shí)寰椎前弓向外剝離不宜超過20mm，后弓向外剝離不宜超過25mm，后弓向外切除不宜超過15mm；所有橫突孔的內(nèi)徑（橫徑&縱徑）均＞4mm，所有側(cè)塊橫徑（短軸）均＞11mm，椎弓根釘?shù)览硐刖嚯x約為（27.8±1.5）mm，側(cè)塊螺釘釘?shù)览硐腴L(zhǎng)度約為（24.8±1.3）mm；其余測(cè)量結(jié)果見表1。

表1 寰椎

2.2 樞椎

椎弓根內(nèi)傾角變異較大（-6.8～15.3°），而上傾角變異不大；椎弓根螺釘置釘時(shí)須采用較大的上傾角，置釘點(diǎn)在椎弓根偏上部，釘?shù)榔叫杏谧倒纳暇壸咝泄ト。數(shù)乐裹c(diǎn)也在樞椎體上部；樞椎椎弓根置釘理想內(nèi)傾角度約為（12.9±2.0）°；理想上傾角度約為（38.3±2.1）°。其余測(cè)量結(jié)果見表2。

表2 樞椎

2.3 齒狀突

其DR張口位側(cè)位測(cè)量與CT二維重建測(cè)量無明顯差異；齒狀突后傾角變異較大（12.4～34.5°），腰部?jī)?nèi)徑（縱徑&橫徑）＜9 mm者占38.3%；理想齒狀突釘?shù)赖暮髢A角度約為（28.2±3.2）°；齒突螺釘置入枚數(shù)應(yīng)根據(jù)術(shù)前 CT檢測(cè)結(jié)果決定。其余測(cè)量結(jié)果見表3。

表3 齒狀突

3 討論

3.1 寰椎相關(guān)測(cè)量的臨床意義

研究認(rèn)為，寰椎骨折主要發(fā)生在前弓前外側(cè)和后弓椎動(dòng)脈溝處的機(jī)制是由于-寰椎側(cè)塊內(nèi)的低外高的楔形形態(tài)使所受的垂直壓應(yīng)力轉(zhuǎn)化為側(cè)向分離力，并使骨質(zhì)移行區(qū)形成薄弱區(qū)域而導(dǎo)致[1]。要達(dá)到牢靠固定的生物力學(xué)要求，須滿足椎弓根螺釘?shù)闹睆竭_(dá)到3.5mm的條件[2]，即寰椎側(cè)塊、后弓大小須至少有4mm，否則無法滿足螺釘完全置入的要求。理想螺釘置入，須向內(nèi)避免損傷脊髓，向外避免損傷椎動(dòng)脈，向上避免損傷靜脈竇和椎動(dòng)脈，向下避免損傷樞椎神經(jīng)根[3]。

與寰椎相關(guān)的手術(shù)，主要是前后路的“側(cè)塊螺釘固定技術(shù)”和“椎弓根螺釘固定技術(shù)”。根據(jù)手術(shù)需求，筆者測(cè)得寰椎側(cè)塊寬度為（11.6±1.5）mm，厚度為（10.6±0.6）mm；寰椎后弓高度為（5.3±0.9）mm，其中 92%的寰椎后弓高度＞4 mm，這都說明無論側(cè)塊還是椎弓根，都滿足置入直徑3.5 mm螺釘?shù)囊?。寰椎具有粗大的?cè)塊這一單獨(dú)的螺釘固定點(diǎn),不但為術(shù)中內(nèi)固定的放置提供了極大便利,而且保證了優(yōu)異的生物力學(xué)內(nèi)固定強(qiáng)度[4,5]。也正因?yàn)榇耍咀祪?nèi)固定技術(shù)主要體現(xiàn)在兩方面：寰椎側(cè)塊螺釘固定技術(shù)和[6-8]后路椎弓根螺釘固定技術(shù)，其中，前者通用于前路[9]、后入路手術(shù)，而后者是新興發(fā)展的后路內(nèi)固定技術(shù)[10-12]。

相關(guān)實(shí)體干骨標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，后路手術(shù)，在椎弓根橫徑中點(diǎn)的稍外側(cè)是寰椎后路理想的進(jìn)釘點(diǎn)[13]，但這一描述過為籠統(tǒng)。本組在影像學(xué)資料上的測(cè)量顯示，寰椎正中線至椎弓根入釘點(diǎn)的距離為（14.5±2.0）mm，入釘點(diǎn)至側(cè)塊前緣的距離即椎弓根釘?shù)览硐刖嚯x為（27.8±1.4）mm；正中線至側(cè)塊螺釘入釘點(diǎn)的距離為（14.5±1.0）mm，側(cè)塊螺釘入釘點(diǎn)至側(cè)塊前緣距離即側(cè)塊螺釘釘?shù)览硐腴L(zhǎng)度為（24.8±1.3）mm。

本組測(cè)量中沒有發(fā)現(xiàn)后弓高度＜3.5mm的個(gè)例。但有學(xué)者提出，當(dāng)遇到后弓最薄處介于不足4mm但＞3.5mm的個(gè)案時(shí)，可考慮采用直徑3mm螺釘進(jìn)行內(nèi)固定；對(duì)于后弓最薄處的高度＜3.5 mm時(shí)，應(yīng)采用寰椎椎板掛鉤技術(shù)而非椎弓根螺釘固定技術(shù)[14]或頸枕融合技術(shù)。但筆者認(rèn)為，在真實(shí)創(chuàng)傷骨折條件下，寰椎后弓也常常不能保持完整，而側(cè)塊由于是骨質(zhì)增厚的堅(jiān)固區(qū)域卻相對(duì)較少出現(xiàn)骨折崩裂；而寰椎側(cè)塊大小容納3.5mm螺釘通常也沒有問題，如側(cè)塊完整，可優(yōu)先考慮側(cè)塊螺釘技術(shù)處理骨折；如側(cè)塊也出現(xiàn)骨折，則須行頸枕融合術(shù)。

曹正霖等報(bào)道，在前路手術(shù)中，根據(jù)寰椎橫突孔間距，手術(shù)向外分離不超過20 mm是安全的顯露范圍[1]，本組測(cè)量結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。此外，筆者根據(jù)測(cè)量結(jié)果認(rèn)為，由于椎動(dòng)脈孔在椎體的偏前側(cè)，在后路手術(shù)中向外剝離軟組織的距離可較前路適度延長(zhǎng)，25mm可作為安全邊界。

3.2 樞椎的相關(guān)測(cè)量的臨床意義

相關(guān)于樞椎的手術(shù)，前路主要是“經(jīng)口咽入路的前路減壓內(nèi)固定手術(shù)”和“經(jīng)頜下切口寰樞關(guān)節(jié)側(cè)塊螺釘置入術(shù)”。經(jīng)口咽入路手術(shù)樞椎內(nèi)固定，既往直接在樞椎椎體置入螺釘。王智運(yùn)等測(cè)定前路樞椎可顯露的寬度為（20.2±4.9）mm，固定螺釘在樞椎椎體上，而非經(jīng)過椎弓根區(qū)域；其釘?shù)篱L(zhǎng)度參考值為15 mm[15]。鄭軼等人[16]改善了置釘方案，即從前向后沿椎弓根釘釘?shù)馈澳嫦颉敝萌肼葆?，提示安全的進(jìn)針點(diǎn)為距寰樞關(guān)節(jié)面下4～5mm，距樞椎正中線6.6mm，置釘?shù)尼數(shù)榔骄L(zhǎng)度為25mm，進(jìn)釘?shù)慕嵌葹橄蛲鈨A斜（21±2）°，下傾（10±2）°。可以看到，這種置釘方式，使置入骨質(zhì)的螺紋距離，明顯較置入樞椎體內(nèi)為長(zhǎng)，從而可得到更大的生物力學(xué)穩(wěn)定性。結(jié)合筆者本次測(cè)量的后路置釘數(shù)據(jù)的來看，如果考慮到入釘時(shí)，釘?shù)啦荒艽┩ü瞧べ|(zhì)，前述釘?shù)篱L(zhǎng)度是合適的；但此種置釘方法，特別是下傾角度的掌握上，仍有可進(jìn)一步改進(jìn)的余地。

至于“經(jīng)頜下切口寰樞關(guān)節(jié)側(cè)塊螺釘置入術(shù)”1998年由陳堅(jiān)等設(shè)計(jì)。螺釘在椎體和側(cè)塊中有足夠多的骨質(zhì)穩(wěn)定，釘?shù)烙蓛?nèi)向外走行，能避免向內(nèi)進(jìn)入椎管，同時(shí)與椎動(dòng)脈走向也不甚密切，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小[17]，解剖學(xué)數(shù)據(jù)研究需求不甚迫切，故本組測(cè)量暫未涉及。

后路主要有Magerl等[18]設(shè)計(jì)的“經(jīng)樞椎椎弓根的寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定融合術(shù)”，和近年來興起的“樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)”。馬向陽(yáng)等提示的樞椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)內(nèi)上各2mm為進(jìn)針點(diǎn)。內(nèi)斜20～25°，上傾30～35°，遵循“寧上勿下，寧內(nèi)勿外”的原則[19]。在定義了樞椎椎弓根螺釘進(jìn)釘深度為椎弓根與側(cè)塊長(zhǎng)度之和后，陳前芬等[3]測(cè)量得樞椎椎弓根釘?shù)篱L(zhǎng)為（28.33±2.14）mm，內(nèi)斜（14.2±4.0）°，上傾（40.1±2.1）°；這與國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者測(cè)得的結(jié)果出入不大[1,20]。筆者此次測(cè)量數(shù)據(jù)中，內(nèi)傾角變異度較大，提示樞椎的椎弓根相關(guān)結(jié)構(gòu)解剖常有較大程度變異；理想內(nèi)傾角與上傾角的均值數(shù)據(jù)更接近后者，而與前者相差較大，考慮是由于不同試驗(yàn)，所設(shè)計(jì)的不同方案中的樞椎后路入釘點(diǎn)有所不同而造成了測(cè)量結(jié)果差異。

通過觀察樞椎CT矢狀位重建圖可解釋這一數(shù)據(jù)形成的原因：明顯可見椎動(dòng)脈溝壓跡的位置和高度，是影響樞椎的椎弓根螺釘順利置入的重要因素。在樞椎椎弓根中段下方是椎動(dòng)脈，它和下位上關(guān)節(jié)突的頂托擠壓骨質(zhì)，形成了樞椎的椎動(dòng)脈溝壓跡和椎板，也使樞椎的椎弓根后部呈現(xiàn)斜坡狀，中部?jī)?nèi)側(cè)則似被掏空的“類馬蹄”狀結(jié)構(gòu)，而非常規(guī)的直管狀。理想的椎弓根螺釘釘?shù)?，要將螺釘置入椎弓根，又要在此基礎(chǔ)上獲得最長(zhǎng)的骨質(zhì)內(nèi)螺釘走行距離和最好的生物力學(xué)把持效果，勢(shì)必需從椎弓根偏上部入釘，平行于椎弓根的上緣走行攻取釘?shù)?，最后形成的釘?shù)乐裹c(diǎn)也在樞椎體上（見圖7）；而這些都要求置釘時(shí)，采用較大的上傾角度；也符合“寧上勿下，寧內(nèi)勿外”的置釘經(jīng)驗(yàn)。

另有學(xué)者認(rèn)為，樞椎側(cè)塊的測(cè)量也有獨(dú)特的臨床意義。解剖學(xué)上，樞椎側(cè)塊的中線恰好經(jīng)過寰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，位于寰椎椎弓根中點(diǎn)外側(cè)約1.60mm處，這一結(jié)果，也與本次測(cè)量的數(shù)據(jù)結(jié)果基本符合，因此，可作為寰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘位點(diǎn)的解剖標(biāo)志，且臨床應(yīng)用已證明這一方法簡(jiǎn)單可行[12]。

3.3 齒狀突的相關(guān)測(cè)量的臨床意義

齒狀突本屬于樞椎的一部分，但由于臨床上常單獨(dú)處理，故單列討論。Nucci的理論認(rèn)為[21]，齒突寬度＞9mm，是置入2枚直徑3.5mm齒突螺釘先決條件，否則會(huì)出現(xiàn)雙螺釘固定時(shí)，齒狀突內(nèi)側(cè)皮質(zhì)被螺紋攻出的狀況[21]。但曹正霖等證實(shí)國(guó)人的齒狀突較西方人細(xì)小，置入2根齒突螺釘有難度[1,22]。

同時(shí)，相關(guān)生物力學(xué)[23]分析及臨床證據(jù)[24]也顯示，單枚齒突螺釘固定較雙枚螺釘，在治療齒突骨折時(shí)提供的生物力學(xué)強(qiáng)度，穩(wěn)定性以及骨折愈合情況等反面并無明顯差別。故建議只采用單枚螺釘固定齒狀突骨折即可[1]。

本研究中，國(guó)人齒狀橫徑均值約為（9.4±1.1）mm，前后徑均值約為（10.2±0.8）mm；齒狀各向徑值都大于9mm者，僅占61.7%。這意味著，如進(jìn)行雙枚螺釘內(nèi)固定，理論上則有可能有三成多的患者將面臨皮質(zhì)被螺紋攻破的情況；但即使如此，對(duì)于齒狀突比較的粗大的患者仍可考慮采用雙枚螺釘固定。

所以，筆者認(rèn)為，無論準(zhǔn)備采用幾枚齒狀突固定，術(shù)前頸椎DR正側(cè)位片及CT測(cè)量是非常重要的。應(yīng)該根據(jù)影像學(xué)測(cè)量數(shù)值，靈活決定齒狀突骨折固定術(shù)中所置入的螺釘數(shù)，在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，獲得最大的生物力學(xué)穩(wěn)定。此外，雖然有學(xué)者建議[25]，在救治上頸椎創(chuàng)傷的過程中，可利用CT的矢狀位，冠狀位二維重建資料，省略X線片的頸椎張口位、側(cè)位片，降低頸椎外傷患者因多次檢查所造成的危險(xiǎn)，但筆者認(rèn)為，對(duì)于設(shè)備條件較落后的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頸椎X線片的張口位片，除對(duì)于齒狀突骨折外，對(duì)于明確寰樞椎的整體傷情也有重要意義，不失為經(jīng)濟(jì)高效的檢查手段，仍有較高的應(yīng)用價(jià)值。

3.4 問題與不足

本次測(cè)量過程中，沒有充分考慮到測(cè)量CT過程中三維結(jié)構(gòu)的 Z軸偏移問題，在數(shù)據(jù)收集過程中欠缺了三維空間測(cè)量的相關(guān)數(shù)據(jù)；同時(shí)，研究沒有涉及到三維重建確定三平面后的定位測(cè)量以及尸體標(biāo)本的測(cè)量驗(yàn)證問題，這些，都期待在后續(xù)系列課題的研究中，進(jìn)一步深入和完善。

總體來看，對(duì)采自國(guó)人上頸椎的臨床解剖影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，并用相關(guān)的信息指導(dǎo)高位頸椎手術(shù)的開展，將對(duì)其產(chǎn)生積極地促進(jìn)作用。

[1]曹正霖，鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳.寰樞椎的解剖學(xué)測(cè)量及其臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2000，18（4）:299-301.

[2]Howington JU,Kr use JJ,Awasthi D.Surgical anatomy of the C2pedicle[J].J Neurosurg,2001,95(1 Suppl):88-92.

[3]陳前芬，金大地，肖增明，等.寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)的應(yīng)用解剖研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)報(bào)，2009，26（3）:365-368.

[4]Richter M,Schmidt R,Claes L,et al.Posterior atlantoaxial fixation biomechanical invitro comparison of six different techniques[J]. Spine,2002,27:1724-1732.

[5]Melcher RP,Puttlitz CM,Kleinstueck FS,et al.Biomechanical testing of posterior atlantoaxial fixation techniques[J].Spine,2002, 27:2435-2440.

[6]Goel A,Laheri V.Plate and screw fixation for atlan to axial sub luxation[J].Acta Neu rochir（Wien）,1994,129:47-53.

[7]Harms J,Melcher RP.Posterior C1-C2fusion with polyaxial screw and rod fixation[J].Spine,2001,26:2467-2471.

[8]夏虹，鐘世鎮(zhèn)，劉景發(fā)，等.寰椎側(cè)塊后路螺釘固定的可行性研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2002，10:888-891.

[9]艾福志，尹慶水，徐達(dá)傳，等.CT測(cè)量在經(jīng)口咽前路寰樞椎復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)的作用 [J].中國(guó)脊柱脊髓雜雜，2007，17: 904-907

[10]Resnick DK,B enzel EC.C1-C2pedicle screw fixation w ith rigid can tilever beam construct:case report and technical note[J].Neurosurgery,2002,50:426-428.

[11]TanM,Wang H,Wang Y,et al.Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via pos terior arch and lateral mass[J].Spine, 2003,28:888-895.

[12]馬向陽(yáng)，尹慶水，吳增暉，等.寰椎椎弓根與樞椎側(cè)塊關(guān)系的解剖與臨床研究[J].中華骨科雜志，2004，24:295-298.

[13]馬向陽(yáng)，鐘世鎮(zhèn)，劉景發(fā)，等.寰椎后路椎弓根螺釘固定的解剖可行性研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，21:554-555.

[14]倪斌，陳華江，郭翔，等.雙側(cè)寰椎椎板掛鉤及經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)間隙螺釘固定術(shù)[J].中華外科雜志，2005，43（20）:1358-1359.

[15]王智運(yùn)，尹慶水，艾福志，等.經(jīng)口前路寰樞椎鋼板內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2009，27:237-240.

[16]鄭軼，吳增輝，章凱，等.前路樞椎椎弓根螺釘固定通道的CT測(cè)量及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19:656-658.

[17]陳堅(jiān)，劉浩.前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性寰-樞椎不穩(wěn)的前期研究[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，1999，9（2）:81-85.

[18]Magerl F,Seeman PS.Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation[A].In:Kehr P,Weidner A.eds. Cervical Spine[M].Chap4thed.NewYork:Springer Verlag,1985, 322-327.

[19]馬向陽(yáng)，尹慶水，吳增暉，等.樞椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的解剖定位研究[J].中華外科雜志，2006，44（8）:562-564.

[20]Karaikovic EE,Daubs M D,Madsen RW,et al.Morphologic characteristics of human cervical pedicles[J].Spine,1997,22(4):493-500. [21]Nucci RC,Seigal S,Merrola AA,et a1.Computed tomographic evaluation of the normal adult odontoid:Implications for internal fixation[J].Spine,1995,20(3):264-270.

[22]瞿東濱，金大地，江建明，等.齒突形態(tài)的測(cè)量及臨床意義.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1999，17（4）:338.

[23]Sasso R,Doherty BJ,Crawford MJ,et al.Biomechanics of odontoid fracture fixat ion:comparison of the one and two screw technique [J].Spine,1993,18(14):1950.

[24]Jenkins JD,Coric D,Branch CL.A clinical comparison of one-and two-screw odontoid fixaton[J].J Neurosurg,1998,89(3):366.

[25]林鋒，池永龍，許崇永.國(guó)人寰樞椎影像解剖測(cè)量及其臨床意義[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，34（4）:304-305.

An integrated research about the clinical anatomy image data on the upper cervical spine

Chen Xiaolong1,Li Jianxin1,Wu Wu1,et al.
1Department of Orthopedics,the Guangdong Provincial Work Injury RehabilitationHospital,GuangzhouGuangdong,510440;2DepartmentofOrthopedics,theThird Peoples Hospitalof ShenzhenCity,Shenzhen Guangdong,510095;3DepartmentofOrthopedics,the SUNYAT-SEN Memorial Hospital SUNYATSEN University,GuangzhouGuangdong,510120;4DepartmentofOrthopedics,the Huadu Hospital AffiliatedtoSouth Medical University,Guangzhou Guangdong,510800,China

Objective To measure the clinical anatomy imaging data of the upper cervical spine and provide anatomical basis for placing the internal fixing in the surgical region.Methods The cervical spine imaging data of 55 cases of the normal Chinese people(47 males and 8 females)were gathered and measuredby straight ruler and protractor from July 2003 toFebruary2015,including the ordinaryanterior-posteriorfilms and open-mouth anterior-posteriorplain filmsandlateral films of digital X-ray data,cross-section and two-dimensional and three-dimensional reconstruction data of computed tomography.Results Atlas:17.6%of the outside oblique angle of superior articular face and 14.5%of inside oblique angle of inferior articular face were asymmetry.Inside semi-diameter of posterior atlantisarcus was half of the outside. The distance/margin by means of stripping out anterior and posterior arch of atlas and removing of the posterior arch of atlas should be no more than 20mm,25mm and 15mm respectively during the operation.The anterior-posterior diameter and transverse diameter were all more than 4mm in all of the transverse foramen.All of the transverse diameter of the atlas lateral mass were more than 11mm.The ideal distance of pedicle screw path and lateral mass screw path was approximately(27.8±1.5)mm and(24.8±1.3)mmrespectively.Axis:the variationoninside obliqueangle ofaxial pedicle was significant(-6.8 to 15.3°),but its upward inclination angle variation was not significant.It is appropriate to place the screw on the upper part of pedicle with a larger upward inclination angle through drilling the screw channel parallelly to the upper edge of the pedicle and terminally at the upper of axial body.The ideal inside oblique angle and upward inclinationangle of axialpediclescrewwas approximately(12.9±2.0)°and(38.3±2.1)°respectively.Thedigital X-ray data been collected of odontoid proces open-mouth anterior-posterior plain films and two-dimensional reconstruction data of computed tomography had no significant difference.The variation on posterior oblique angle of odontoid proces wassignificant(12.4 to 34.5°).The odontoid proces diameter(long diameter&diameter)of the waist with less than 9mm was accounting for 38.3%.The ideal posterior oblique angle of odontoid proces screw channel was approximately (28.2±3.2)°.The number of inserted screws in dens depends on the result of preoperative CT.Conclusion The three-dimensional structure of the upper cervical spine could be more fully observed by multi-angle measurements on cervical imaging,which provided a practical basis for installation inner fixation in the surgical area.

The upper cervical spine;Anatomy;Image

R323.1

A

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.001

swgk2015-12-00253?

陳曉隴（1979-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：骨科。

2015-12-18）

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（B2013328）

1廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨科，廣東廣州510440；2深圳市第三人民醫(yī)院骨科，廣東深圳510095；3中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院骨科，廣東廣州510120；4南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院骨科，廣東廣州510800