克氏針經(jīng)皮撬撥治療JudetⅡ型橈骨頸骨折的臨床效果觀察*

曹洪鄒海兵張磊任艷莉

克氏針經(jīng)皮撬撥治療JudetⅡ型橈骨頸骨折的臨床效果觀察*

曹洪1鄒海兵1張磊1任艷莉2*

目的 探討克氏針經(jīng)皮撬撥治療JudetⅡ型橈骨頸骨折的療效。方法 2012年7月～2014年11月，通過(guò)應(yīng)用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位治療9例 JudetⅡ型橈骨頸骨折，根據(jù) Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow performance score,MEPS）和疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)判。結(jié)果9例患者均獲得隨訪，末次隨訪時(shí)MEPS評(píng)分及VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其中按MEPS評(píng)分優(yōu)8例，良1例，中、差0例，整體優(yōu)良率100%。結(jié)論克氏針經(jīng)皮撬撥治療JudetⅡ型橈骨頸骨折具有良好的臨床療效，是有效的治療方法之一。

克氏針；撬撥復(fù)位；JudetⅡ型；橈骨頸骨折

橈骨頸骨折臨床上較為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道橈骨頸及橈骨小頭部位的骨折約占全部肘部骨折中的11%，占全身骨折的0.8%[1]。橈骨頸骨折可由肘部的直接暴力或者間接暴力傳導(dǎo)導(dǎo)致[2]。JudetⅡ型橈骨頸骨折是指骨折移位小于橫徑1/2，傾斜小于30°的橈骨頸骨折[3]。由于橈骨頸骨折仍會(huì)波及關(guān)節(jié)面，因此治療目的為恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，維持穩(wěn)定性，避免遠(yuǎn)期撞擊及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。2012年7月～2014年11月我科采用克氏針經(jīng)皮撬撥治療 JudetⅡ型橈骨頸骨折9例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年7月～2014年11月我科收治JudetⅡ型橈骨頸骨折患者9例，納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮橈骨頸骨折，X線顯示骨折移位≥2mm者；閉合性橈骨頸骨折，術(shù)區(qū)無(wú)傷口或污染；全身情況良好，耐受手術(shù)，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病及免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等相關(guān)疾病患者；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性橈骨頸骨折，病程≥3周者；病理性橈骨頸骨折或不明原因?qū)е聵锕穷i骨折；肘關(guān)節(jié)多發(fā)性骨折或伴有神經(jīng)、血管損傷；隨訪時(shí)間＜3月者。

具體涉及的9例新鮮橈骨頸骨折患者中，男6例，女3例，均為單側(cè)發(fā)病，平均年齡28.7歲（23～52歲）。9例均有明確外傷史，肘部直接暴力致傷4例；外展位跌倒，手掌著地傳導(dǎo)致傷3例；旋轉(zhuǎn)暴力2例。就診時(shí)間為傷后0.5小時(shí)～3天。

1.2 術(shù)前情況

患者主訴患側(cè)肘部疼痛、腫脹及活動(dòng)受限。查體：患側(cè)肘部腫脹，壓痛，按壓或旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)時(shí)可及骨擦音、骨擦感。術(shù)前常規(guī)完善血、尿、糞常規(guī)，心電圖，胸片，凝血功能，肝腎功能，術(shù)前輸血全套及X線，無(wú)手術(shù)禁忌后，于術(shù)后第2天送手術(shù)室在麻醉下行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前半小時(shí)常規(guī)應(yīng)用抗生素，采取0.5%利多卡因局部侵潤(rùn)麻醉。病人平臥于手術(shù)床，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，外展、牽引患肢，并保持肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻，增寬肱橈關(guān)節(jié)間隙，施術(shù)者者捫清橈骨頸移位方向后，手持克氏針（直徑=2.5mm），依據(jù)橈骨頸移位情況，于肘外下方選擇進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)中X線透視，沿橈骨頸骨折端方向?qū)⒖耸厢樳M(jìn)至骨折斷面，利用骨折遠(yuǎn)折斷端作支點(diǎn)，橈骨頸外側(cè)皮質(zhì)為應(yīng)力點(diǎn)，通過(guò)克氏針尖端抬高針尾，撬撥移位的橈骨頸，同時(shí)施術(shù)者利用左手拇指推擠橈骨小頭，使其復(fù)位（圖1）。透視下見(jiàn)骨折端復(fù)位滿(mǎn)意后，屈肘90°，前臂保持中立位，外行長(zhǎng)臂石膏（過(guò)肘過(guò)腕）外固定，剪短外留克氏針，無(wú)菌敷料包扎。

圖1 術(shù)中C臂監(jiān)視下撬撥復(fù)位過(guò)程。A復(fù)位前見(jiàn)橈骨頸骨折，移位明顯；B沿橈骨頸骨折端方向?qū)⒖耸厢樳M(jìn)至骨折斷面，利用骨折遠(yuǎn)折斷端作支點(diǎn)，橈骨頸外側(cè)皮質(zhì)為應(yīng)力點(diǎn)，通過(guò)克氏針尖端抬高針尾，撬撥移位的橈骨頸，同時(shí)施術(shù)者利用左手拇指推擠橈骨小頭，使其復(fù)位；C剪短克氏針，外行石膏外固定，正位見(jiàn)橈骨頸復(fù)位；D側(cè)位見(jiàn)橈骨頸復(fù)位

1.4 療效評(píng)判

采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)判。其中MEPS評(píng)分系統(tǒng)滿(mǎn)分為100分，包括疼痛45分、運(yùn)動(dòng)供能20分，穩(wěn)定性10分，日?；顒?dòng)25分，判定＜60分為差，60～74分為中，75～89分為良，＞90分為優(yōu)。VAS評(píng)分總分10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，采用 檢驗(yàn)，＜0.05認(rèn)為有有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組9例患者，術(shù)后14天拆除手術(shù)切口處縫線，手術(shù)切口均達(dá)到一期愈合。無(wú)合并周?chē)?、神?jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后復(fù)查X線見(jiàn)置入克氏針位置形態(tài)正常，關(guān)節(jié)面平整，肱橈關(guān)節(jié)間隙正常，無(wú)松動(dòng)及脫落（圖2）?；颊哂谛g(shù)后1月，3月及半年門(mén)診復(fù)查，平均隨訪時(shí)間8.9個(gè)月（3～15月），隨訪時(shí)拆除石膏進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查，如果骨愈合不充分（在大齡高能量損傷患者多見(jiàn)），石膏及克氏針繼續(xù)固定兩周，之后再次評(píng)估骨愈合情況，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)直至取出鋼針。當(dāng)石膏拆除后，逐漸進(jìn)行活動(dòng)度鍛煉。末次隨訪時(shí)MEPS評(píng)分及VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）（表1）。其中按MEPS評(píng)分優(yōu)8例，良1例，中、差0例，整體優(yōu)良率100%。

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)患者M(jìn)EPS評(píng)分及VAS評(píng)分與術(shù)前比較

圖2 術(shù)后復(fù)查X線見(jiàn)置入克氏針位置形態(tài)正常，關(guān)節(jié)面平整，肱橈關(guān)節(jié)間隙正常，無(wú)松動(dòng)及脫落。A正位；B側(cè)位

3 討論

橈骨頸骨折的臨床發(fā)病率較高，多發(fā)生在跌倒或體育運(yùn)動(dòng)時(shí)所致：外傷時(shí)手掌著地，肘關(guān)節(jié)伸直、肩關(guān)節(jié)外展，此時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于外翻體位，暴力傳導(dǎo)，致橈骨頸撞擊橈骨小頭，引起骨折[5]。從局部解剖因素來(lái)說(shuō)，橈骨頸與頭、干并不處于一條直線，形成力學(xué)上的薄弱區(qū)，直接暴力或間接暴力撞擊橈骨及肱骨小頭時(shí)，外1/3缺乏抗衡剪切力，使得該部骨折機(jī)會(huì)明顯增多[6]。闡明損傷機(jī)制對(duì)于指導(dǎo)治療非常重要，高能量損傷通常會(huì)合并其他損傷，包括內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，內(nèi)上髁、尺骨和肱骨髁上骨折，神經(jīng)損傷等，就診前已經(jīng)復(fù)位的肘關(guān)節(jié)脫位也不少見(jiàn)，因此，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者及家屬非常重要。

橈骨頸骨折時(shí)，臨床表現(xiàn)是肘外側(cè)壓痛、腫脹及肘關(guān)節(jié)功能障礙。橈骨頸骨折的 Judet分型具體為：Ⅰ型無(wú)移位，無(wú)傾斜；Ⅱ型移位＜橫徑 1/2，傾斜＜30°；Ⅲ型移位＜橫徑1/2，傾斜30～60°；Ⅳ型完全移位，傾斜60～90°[7]。目前公認(rèn)的看法是當(dāng)橈骨頸骨折移位＞2mm，傾斜＞15°以上就應(yīng)予以復(fù)位處理，其效果與患者年齡、損傷程度和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握有關(guān)系[8]。筆者針對(duì)單一JudetⅡ型橈骨頸骨折進(jìn)行分析，是由于既往大樣本病例組研究顯示在所有橈骨頸骨折（包含所有 JudetⅠ～Ⅳ型）中，76%～94%橈骨頸骨折可獲得優(yōu)良的治療效果，其中，預(yù)后較好的相關(guān)因素包括：小年齡，單純的低能量損傷，閉合復(fù)位，早期治療，最初成角＜30°或者最初移位＜3mm[9,10]，符合JudetⅡ型指征。本組病例MEPS評(píng)分優(yōu)8例，良1例，中、差0例，整體優(yōu)良率100%。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位應(yīng)在無(wú)菌條件及X線透視下進(jìn)行操作。強(qiáng)調(diào)從肘關(guān)節(jié)外側(cè)下方進(jìn)行施術(shù)，因?yàn)闃锷窠?jīng)約在肱橈關(guān)節(jié)上下3cm處分為淺支和深支，其深支緊靠肱橈關(guān)節(jié)[11,12]。克氏針的進(jìn)針?lè)较蚺c橈骨頸柱直徑方向吻合，保持在一條線上，這樣克氏針的撬撥才能發(fā)揮最大效用。撬撥復(fù)位的原則依然是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，在撬撥中首先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性、連續(xù)性，再糾正傾斜，恢復(fù)正常的肱橈關(guān)節(jié)間隙。本研究涉及的9例新鮮橈骨頸骨折患者年齡均大于18歲，筆者一般選用直徑為2.5mm的克氏針，進(jìn)針的深度在撬撥中先進(jìn)入髓腔，復(fù)位滿(mǎn)意后，再緩緩打入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，長(zhǎng)度盡量避免穿透對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)。撬撥的力度應(yīng)適中，避免把骨塊撬碎，鋼針尾部撬撥活動(dòng)度約30～80°[13]。由于標(biāo)準(zhǔn)位平片往往拍攝不到真正的成角平面，所以在平片上，骨折的成角程度可能被低估，在獲得復(fù)位后，醫(yī)師應(yīng)確認(rèn)活動(dòng)度改善和力線得到真正的糾正，避免因?yàn)闆](méi)有在最大成角平面攝片造成的復(fù)位假象。

復(fù)位后，屈肘90°，前臂于最穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)位置上固定3周，撬拔復(fù)位后是否需要留置克氏針，應(yīng)視骨折的類(lèi)型及克氏針去除后斷端是否穩(wěn)定為參考依據(jù)[14]。筆者采用了留置克氏針的做法，起到了良好的內(nèi)固定作用，并結(jié)合了石膏外固定。隨訪時(shí)拆除石膏進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查，如果骨愈合不充分（在大齡高能量損傷患者多見(jiàn)），石膏及克氏針繼續(xù)固定兩周，之后再次評(píng)估骨愈合情況，肘關(guān)節(jié)制動(dòng)直至取出鋼針。當(dāng)石膏拆除后，逐漸進(jìn)行活動(dòng)度鍛煉。末次隨訪時(shí)MEPS評(píng)分及VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示克氏針經(jīng)皮撬撥治療 JudetⅡ型橈骨頸骨折具有良好的臨床療效，是有效的治療方法之一。

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Treatment of Judet typeⅡradial neck fracture by poking reduction with Kirschner wires

CaoHong1,ZouHaibing1,Zhang Lei1,etal.
1DepartmentofOrthoapedics;2Departmentof Microsurgery,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan Hubei,442000,China

Objective To investigate the curative effect and clinical outcome by poking reduction with Kirschner wires on Judet typeⅡradial neck fracture.Methods From Jul 2012 to Nov 2014,9 patients with Judet typeⅡradial neck fracture were treated by poking reduction with Kirschner wires.The elbow function was assessed by Mayo elbow performance score(MEPS)and Visual Analogue Scale(VAS).Results All the 9 cases were followed up.The post-operativeMEPS score was higher and VAS score was lower than preoperative,which had signiicant diference(＜0.05).According to MEPSevaluation,8patientswere classifiedasexcellent,1 asgood,the excellentandgood rateswere 100%.Conclusion The curative effect of poking reduction with Kirschner wires is definite in the treatment of Judet typeⅡradial neck fracture,and has satisfactory outcome.

Kirschne rwires; Poking reduction; Judet typeⅡ; Radial neck fracture

R683.41

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.14

swgk2016-02-00023

曹洪（1982-）男，博士，副教授，副主任醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

2016-02-16)

湖北省衛(wèi)生計(jì)生科研基金資助項(xiàng)目（WJ2015Q042）；湖北省科學(xué)技術(shù)廳資助項(xiàng)目（2013CFC031）

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院1骨關(guān)節(jié)外科；2顯微骨科，湖北十堰442000