下尺橈關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴自發(fā)性腕部伸肌腱斷裂的診治

宗海洋 王宏瑞 林耀發(fā) 林浩東 侯春林

下尺橈關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴自發(fā)性腕部伸肌腱斷裂的診治

宗海洋 王宏瑞 林耀發(fā) 林浩東 侯春林*

目的介紹伸指肌腱自發(fā)性斷裂的臨床特點(diǎn)與治療方法，并對(duì)其進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。方法自2003年3月～2015年2月，對(duì)7例伸指肌腱自發(fā)性斷裂的患者行肌腱轉(zhuǎn)位或自體肌腱移植進(jìn)行修復(fù)，其中5例患者行尺骨頭切除術(shù)。結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間為9～18個(gè)月，未見(jiàn)肌腱再次斷裂，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（TAM評(píng)分）5例優(yōu)，2例良，優(yōu)良率為100%。術(shù)后肌腱病理組織檢查提示肌腱組織非特異性炎癥。結(jié)論手術(shù)修復(fù)患者腕部伸指肌腱自發(fā)性斷裂伴下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可取得良好的臨床效果。

伸指肌腱；自發(fā)性斷裂；下尺橈關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎

伸指肌腱自發(fā)性斷裂常發(fā)生于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[1,2]和橈骨遠(yuǎn)端骨折[3]的患者，部分見(jiàn)于馬德隆畸形[4]患者。下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常由橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合、尺骨頭脫位、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起，在腕部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛、患手握力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5,6]。而下尺橈關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴自發(fā)性伸指肌腱斷裂臨床上報(bào)道較少。該病多發(fā)生于優(yōu)勢(shì)手，可嚴(yán)重影響患者的手部功能，需引起臨床醫(yī)師的重視。本文報(bào)道7例腕部伸指肌腱自發(fā)性斷裂伴下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病例，并從該病的臨床表現(xiàn)、X線片特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療對(duì)該病進(jìn)行了綜述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年3月～2015年2月，本科共收治7例下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴伸指肌腱自發(fā)性斷裂的患者，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為10天～3個(gè)月，平均45天。其中男性4例，女性3例，平均年齡70.4歲，職業(yè)不詳。其中右手6例，左手1例，均無(wú)手腕部外傷史。術(shù)前類風(fēng)濕因子檢測(cè)均為陰性，白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白均無(wú)明顯升高。術(shù)前腕部核磁共振檢查提示肌腱斷裂。所有患者腕部X線片均可見(jiàn)下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可見(jiàn)扇貝征（乙狀切跡的變深及增寬），5例患者伴有尺骨正性變異，尺骨頭向背側(cè)脫位，2例無(wú)尺骨正性變異及尺骨頭向背側(cè)脫位。4例為小指伸肌腱斷裂，2例為小指、環(huán)指伸肌腱斷裂，1例小指、環(huán)指、中指伸肌腱斷裂。體格檢查可見(jiàn)輕度的腕背部腫脹，患指在掌指關(guān)節(jié)處不能伸直，患手握力均較健側(cè)下降，在前臂旋前、旋后時(shí)患側(cè)腕關(guān)節(jié)有不同程度的疼痛。

1.2 手術(shù)方式

患者術(shù)中采用臂叢麻醉或全身麻醉，于患手腕背部作縱切口長(zhǎng)約5cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織、伸肌支持帶，顯露伸肌腱，術(shù)中均可見(jiàn)傷指肌腱斷裂，斷端向遠(yuǎn)端及近端回縮，5例患者見(jiàn)腕背部關(guān)節(jié)囊破裂，尺骨頭向背側(cè)脫位，下尺橈關(guān)節(jié)明顯骨質(zhì)增生。2例患者未見(jiàn)尺骨頭向背側(cè)脫位及腕關(guān)節(jié)囊破裂。所有患者均未見(jiàn)滑膜明顯增生。5例尺骨頭向背側(cè)脫位的患者，采用Darrach手術(shù)方法于骨膜下切除尺骨頭，縫合骨膜，修補(bǔ)腕關(guān)節(jié)囊。2例無(wú)尺骨頭向背側(cè)脫位的患者未行尺骨頭切除術(shù)。4例小指伸肌腱斷裂的患者將小指伸肌腱與環(huán)指伸肌腱編織縫合。2例小指、環(huán)指伸肌腱斷裂，1例小指、環(huán)指、中指伸肌腱斷裂的患者，取同側(cè)掌長(zhǎng)肌腱移植，將斷裂肌腱與掌長(zhǎng)肌腱端端縫合，逐層縫合切口，術(shù)后將肌腱斷端組織送病理檢查。術(shù)后病理結(jié)果均提示肌腱組織非特異性炎癥，無(wú)明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸位石膏固定3～4周，拆除石膏后指導(dǎo)患者行手腕部功能鍛煉。

2 結(jié)果

表1 患者資料及隨訪結(jié)果

7例患者均取得隨訪，所有患者無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)明顯僵硬、肌腱再次斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間為術(shù)后9～18個(gè)月，平均隨訪13.4個(gè)月，術(shù)后患手功能均有所改善，患指均可自主伸屈，患手握力均較術(shù)前提高。5例切除尺骨頭的患者前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛消失，2例未切除尺骨頭的患者在前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)仍有輕度疼痛，但不影響日?；顒?dòng)。手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（TAM評(píng)分）5例為優(yōu)，2例為良，優(yōu)良率為100%。

2.1 病例報(bào)道

68歲老年男性右利手患者，因右手中、環(huán)、小指不能伸直就診?；颊咴V入院前2月小指不能主動(dòng)伸直，2周前環(huán)指不能伸直，1周前中指不能伸直，無(wú)外傷史。體格檢查發(fā)現(xiàn)小指、環(huán)指、中指在掌指關(guān)節(jié)處不能伸直（圖A），腕背部輕度腫脹，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)腕關(guān)節(jié)處疼痛明顯?；颊咴V其母親及弟弟均在60歲左右發(fā)生右手小指伸直障礙。術(shù)前腕關(guān)節(jié)核磁共振檢查提示腕部肌腱斷裂。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白均在正常范圍之內(nèi)，類風(fēng)濕因子為陰性。右腕部X片提示下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴尺骨正性變異，乙狀切跡增寬，尺骨頭向背側(cè)偏移（圖 C, D）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)處中、環(huán)、小指伸肌腱均斷裂，遠(yuǎn)、近斷端在疤痕組織中排列紊亂（圖B）。近端回縮至下尺橈關(guān)節(jié)上5cm左右，背側(cè)腕關(guān)節(jié)囊破裂，滑膜無(wú)明顯增生，尺骨頭見(jiàn)骨質(zhì)增生。因直接縫合斷端存在張力，術(shù)中采用同側(cè)雙股掌長(zhǎng)肌腱移植吻合近端及遠(yuǎn)端中、環(huán)、小指伸肌腱，采用Darrach手術(shù)方法于骨膜下切除尺骨頭，縫合骨膜及背側(cè)腕關(guān)節(jié)囊。術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸30°位石膏制動(dòng)，4周后拆除石膏，開(kāi)始手腕部功能鍛煉。術(shù)后病理結(jié)果提示肌腱組織的非特異性炎癥（圖E）。術(shù)后1年隨訪患者右手伸指功能良好，旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)腕關(guān)節(jié)疼痛消失，能滿足日常生活需要（圖F）。

圖A術(shù)前患者右側(cè)小、環(huán)、中指不能伸直；B術(shù)中見(jiàn)伸指肌腱于腕關(guān)節(jié)處斷裂，近端回縮至腕關(guān)節(jié)上5cm處，肌腱斷端明顯變性。C,D患者右側(cè)腕關(guān)節(jié)X線片，正位片見(jiàn)下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，尺骨正性變異，乙狀切跡增寬，側(cè)位片見(jiàn)尺骨頭向背側(cè)脫位，尺骨頭骨質(zhì)增生；E術(shù)后病理切片（HE染色，200×）示：肌腱斷端膠原纖維排列紊亂伴部分基質(zhì)變性，未見(jiàn)明顯炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；F術(shù)后12個(gè)月隨訪照片示伸指功能良好

3 討論

下尺橈關(guān)節(jié)非創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎較少發(fā)生，且主要為老年患者。盡管伸指肌腱自發(fā)性斷裂伴下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病例較少報(bào)道，但其嚴(yán)重影響患者手部功能，臨床上需引起重視。1948年，Vaughan-Jackson[7]首先報(bào)道兩例伸指肌腱自發(fā)性斷裂伴下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病例。臨床上，該病多發(fā)生于老年患者，位于優(yōu)勢(shì)手，小指最先受累，可累及環(huán)指、中指[8,9]，常伴有前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)腕關(guān)節(jié)不同程度的疼痛。Yoshiki Okuda[10]報(bào)道了該病的家族性遺傳病例，年長(zhǎng)的4例患者均發(fā)現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴尺骨正性變異，2例年輕病例未發(fā)病，下尺橈關(guān)節(jié)未見(jiàn)骨性關(guān)節(jié)炎改變，可見(jiàn)尺骨正性變異，根據(jù)遺傳譜系圖分析，該病變?yōu)槌Ｈ旧w顯性遺傳的可能性較大。本文中1例患者也有明顯的家族史，但其他家族成員的病例資料未能取得，仍提示該病的家族遺傳性。

該病鑒別診斷應(yīng)首先排除骨折及腕部外傷病史、結(jié)核病史、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、馬德隆畸形等。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血沉、C反應(yīng)蛋白及類風(fēng)濕因子，必要時(shí)可術(shù)中取病變部位肌腱及滑膜行病理切片染色協(xié)助診斷。之前的病例報(bào)道常提示患者腕部X線片表現(xiàn)為下尺橈關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[9-13]、尺骨頭向背側(cè)半脫位或脫位[11,12]、尺骨正性變異[10,11]。本文中7例患者，5例腕部X線片可見(jiàn)下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、尺骨正性變異、尺骨頭向背側(cè)脫位，與之前報(bào)道的病例病變相似。通過(guò)對(duì)37例患者腕部正位X線片分析，HYamazakiSU和Hata Y[13]發(fā)現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、乙狀切跡的變深及增寬（扇貝征）及向背側(cè)傾斜、尺骨頭向背側(cè)移位與伸指肌腱斷裂發(fā)病相關(guān)，而尺骨變異與肌腱斷裂無(wú)明顯相關(guān)性。

下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、尺骨頭向背側(cè)移位及尺骨頭骨質(zhì)增生在前臂長(zhǎng)期旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中可穿透關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致尺骨頭直接與尺側(cè)伸指肌腱的磨損，故小指的癥狀一般最先出現(xiàn)。本文報(bào)道的病例中，5例可見(jiàn)尺骨頭明顯向背側(cè)脫位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)尺骨頭的骨質(zhì)明顯增生，下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊破損，位于尺側(cè)伸肌腱下方。Carr和Burge[8]報(bào)道的12例患者中，所有病例均發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊的破損，從而導(dǎo)致伸指肌腱與尺骨頭直接磨損。但在Cho和Lee[9]報(bào)道的病例中，可見(jiàn)下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無(wú)尺骨頭向背側(cè)脫位或半脫位，未發(fā)現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊的破損。本文中2例患者也無(wú)明顯的尺骨頭向背側(cè)脫位表現(xiàn)，術(shù)中也未見(jiàn)背側(cè)腕關(guān)節(jié)囊破損。在 Toshikazu等[14]報(bào)道的病例中，也可見(jiàn)下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴尺骨頭輕度向橈背側(cè)脫位，亦未見(jiàn)背側(cè)關(guān)節(jié)囊的破損?？梢?jiàn)尺骨頭與肌腱的間接磨損也可能是伸指肌腱斷裂原因。

對(duì)于需要改善功能的患者，需手術(shù)治療，可選擇肌腱轉(zhuǎn)位及肌腱移植[11,12]。因斷端肌腱變性及向遠(yuǎn)近端攣縮，直接吻合存在張力，一般不考慮直接將肌腱斷端縫合。對(duì)于單純小指伸肌腱斷裂的患者，可采取斷裂肌腱遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位至臨指伸肌腱，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。而對(duì)于多個(gè)手指伸肌腱均斷裂的患者，推薦采用掌長(zhǎng)肌腱移植同時(shí)修復(fù)背側(cè)關(guān)節(jié)囊，一般可取得良好的效果。對(duì)于尺骨頭向背側(cè)脫位的病例，切除尺骨頭可預(yù)防本病的復(fù)發(fā)[11,12]。

通過(guò)病例的回顧，該病癥狀發(fā)生前常無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛，腕部X線片提示下尺橈關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及扇貝征（乙狀切跡變深及增寬）是該病的特異性表現(xiàn)，但尺骨頭改變差異較大，可有尺骨頭向橈背側(cè)脫位或半脫位，尺骨頭骨質(zhì)增生，尺骨正向變異及下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)等表現(xiàn)。手術(shù)對(duì)于該病效果確切。對(duì)于腕部典型的X線片表現(xiàn)者，提示臨床醫(yī)生需警惕遠(yuǎn)期伸指肌腱自發(fā)性斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

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Clinical evaluation and treatment of spontaneous rupture of the extensor tendon associated with non-traumatic distal radioulnar joint osteoarthritis

Zong Haiyang,Wang Hongrui,LinYaofa,etal.
DepartmentofOrthopedics,ChangzhengHospital,the Second Military Medical University,Shanghai,200003,China

Objective To introduce the clinical presentation and treatment of spontaneous rupture of the extensor tendon associated with distal radioulnar joint osteoarthritis and review of the literature.Methods From Mar 2003 to Feb 2015, seven cases presented with spontaneous extensor tendon rupture associated with distal radioulnar joint osteoarthritis were treated.All cases received tendontransferor tendon palmaris longus autograft.Amongthe sevenpatients,five received ulnar head resection.Results All patients were followed-up from 9 to 18 months.All patients achieved 100%good outcomes without tendon rupture recurrence.Histopathologically examine showed nonspecific inflammation of the tendon tissue.Conclusion Surgical treatment ofspontaneous rupture ofthe extensor tendon associated with distalradioulnar joint osteoarthritis could get positive outcomes.

Extensor tendon;Spontaneous rupture;Distal radioulnar joint;Osteoarthritis

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.12

swgk2016-04-0072

宗海洋（1990-）男，本科。研究方向：創(chuàng)傷與軟組織修復(fù)重建。

*[通訊作者]侯春林（1945-）男，碩士，教授，主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷與軟組織修復(fù)重建。

2016-04-06）

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海200003