鎖定鋼板結(jié)合重建肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐治療成人肱骨近端骨折

陸偉成 羅振東 張建明 陳強(qiáng) 邱水強(qiáng)

鎖定鋼板結(jié)合重建肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐治療成人肱骨近端骨折

陸偉成 羅振東 張建明 陳強(qiáng) 邱水強(qiáng)

目的 探討鎖定鋼板結(jié)合重建肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐治療成人肱骨近端骨折的療效。方法 回顧性分析自2007年1月～2014年6月我院采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折70病例。術(shù)后X線片，按是否重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱分為重建組（50例）和非重建組（20例）。重建組：男21例，女29例，年齡40～84歲，平均年齡67.8歲。Neer分型：二部分骨折32例，三部分骨折14例，四部分骨折4例。其中三部分骨折1例、四部分骨折2例予內(nèi)側(cè)植骨。未重建組：男8例，女12例，年齡56～90歲，平均年齡72.2歲。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折7例，四部分骨折3例。其中三部分骨折2例予內(nèi)側(cè)植骨。兩組患者在術(shù)后1周內(nèi)（T1）、骨折愈合后功能鍛煉時（T2）攝片測量肱骨頭高度及頸干角，并計算T1～T2期間高度變化及內(nèi)翻角度；功能鍛煉后按Neer百分法對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。結(jié)果 兩組患者隨訪時間12～24個月，平均16個月。發(fā)生并發(fā)癥：重建組 Neer四部分骨折1例予內(nèi)側(cè)植骨患者發(fā)生螺釘穿出，術(shù)后3月取出螺釘。未重建組：內(nèi)翻畸形、近端退釘2例（Neer三、四部分骨折各1例），螺釘穿出1例（Neer三部分骨折），肩峰撞擊綜合征2例（Neer二部分骨折），延遲愈合1例（Neer四部分骨折），肱骨頭壞死2例（Neer三、四部分骨折各1例）。2例內(nèi)翻畸形、近端退釘患者予早期二次手術(shù)重新內(nèi)固定，螺釘穿出1例及2例肩峰撞擊綜合征患者予取出內(nèi)固定后癥狀緩解，2例肱骨頭壞死患者予人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組間年齡（=0.088）、骨折類型（=0.080）和植骨（=0.564）在本課題分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)按獨立樣本t檢驗（=0.008），卡方檢驗（2=3.92，＜0.01）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在肩關(guān)節(jié)Neer百分法評分、術(shù)后肱骨頭丟失高度、內(nèi)翻角度方面，均存在顯著性差異（＜0.01）。結(jié)論肱骨近端骨折術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐不僅能使肱骨頭得到有效的支撐，還能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高肩關(guān)節(jié)功能滿意度。

肩骨折；骨板；骨折固定術(shù)；內(nèi)

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的5%[1]。肱骨近端鎖定板是目前治療肱骨近端骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是近年文獻(xiàn)報道[2,3]其并發(fā)癥（如肱骨頭內(nèi)翻移位、內(nèi)固定失敗、螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面及肩峰下撞擊綜合征等）發(fā)生率仍處于較高水平，術(shù)后患者對肩關(guān)節(jié)恢復(fù)不能達(dá)到預(yù)期效果。2007年1月～2014年6月我院在肱骨近端鎖定鋼板治療成人肱骨近端骨折術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2014年6月我院采用肱骨近端鎖定鋼板治療成人肱骨近端骨折70例。其中肩部直接暴力33例，摔倒后手腕撐地肩部間接暴力損傷37例。年齡40～90歲，平均年齡69.0歲。按術(shù)后1周內(nèi) X片，70例患者分為重建組（見圖1）及未重建組（見圖2）。重建組共50例，其中男21例，女29例，年齡40～84歲，平均年齡67.8歲。Neer分型：二部分骨折32例，三部分骨折14例，四部分骨折4例。其中二部分骨折1例、四部分骨折2例予內(nèi)側(cè)植骨。未重建組共20例，其中男8例，女12例，年齡56～90歲，平均年齡72.2歲。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折7例，四部分骨折3例。其中三部分骨折2例予內(nèi)側(cè)植骨（見表1）。70例患者除重建組2例患者（1例40歲，1例50歲）、未重建組1例（55歲）較年輕、無明顯合并癥外，余67例患者均有1種或2種內(nèi)科合并癥：心血管系統(tǒng)疾病23例；呼吸系統(tǒng)疾病19例；糖尿病16例；貧血、低蛋白血癥6例；其他各系統(tǒng)疾病3例。其中合并2種疾病患者15例。術(shù)前積極治療內(nèi)科合并癥：血壓控制在150～165/80～90mmHg；糖尿病患者血糖控制在8mmol/L以下；慢性支氣管炎及肺部感染者應(yīng)用抗生素控制感染；貧血患者少量多次輸血使血紅蛋白水平在90g/L以上?；颊呤軅潦中g(shù)時間為3～15天，平均4.7天。

1.2 切口的選折

手術(shù)切口采用肩外側(cè)經(jīng)三角肌T型切口[4]60例（見圖3），該切口有限暴露骨折端，可充分保護(hù)骨折周圍的軟組織，避免損傷主要血管或內(nèi)側(cè)骨膜。避免了過多暴露所增加的骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死的概率；減少了過多剝離所致術(shù)后患肩抬舉障礙，為骨折的固定提供了最大的穩(wěn)定性。對術(shù)前評判需植骨患者及Neer四部分骨折10例患者采用胸三角肌切口。

表1 臨床資料

圖1 箭頭處示肱骨近端有斜行螺釘置入肱骨頭內(nèi)下側(cè)區(qū)域進(jìn)行支撐

圖2 箭頭處示肱骨近端無斜行螺釘 置入肱骨頭內(nèi)下側(cè)區(qū)域進(jìn)行支撐

圖3 肩外側(cè)經(jīng)三角肌T型微創(chuàng)切口

1.3 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取沙灘椅位。所有病例采用解剖型肱骨近端鎖定鋼板。手術(shù)切口采用肩外側(cè)經(jīng)三角肌T型切口60例（見圖3）；對術(shù)前評判需植骨患者及Neer四部分骨折10例患者采用胸三角肌切口。術(shù)中對Neer二部分骨折先將鋼板螺釘固定在肱骨頭和大小結(jié)節(jié)的合適位置，然后通過鋼板的杠桿撬撥作用使肱骨頭和肱骨干進(jìn)行復(fù)位；Neer三部分骨折患者因肩胛下肌的強(qiáng)大的牽拉力使肱骨頭骨折塊內(nèi)旋，肩袖牽拉則使大結(jié)節(jié)向后向內(nèi)移位，故先將大結(jié)節(jié)骨塊向內(nèi)、小結(jié)節(jié)骨塊向外進(jìn)行牽拉復(fù)位固定，如有骨質(zhì)壓縮需行植骨后再行鎖定鋼板內(nèi)固定（重建組1例，未重建組2例予人工骨植骨）；Neer四部分骨折，先撬撥抬高復(fù)位，如有骨質(zhì)壓縮需行植骨后再行鎖定鋼板內(nèi)固定（重建組2例予人工骨植骨）。術(shù)中26例Neer三部分骨折、7例 Neer四部分骨折患者均有不同程度肩袖及關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷。Neer四部分患者肩袖及周圍軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)中均盡可能行肩袖及周圍軟組織修補(bǔ)。對不能完全修復(fù)患者，盡可能把肩袖及關(guān)節(jié)囊等軟組織縫合之鎖定鋼板上縫合孔上。術(shù)后予患肢肩胸吊帶制動。

1.4 肱骨近端是否獲得重建標(biāo)準(zhǔn)[5-7]

根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)X片，如有以下3種情況視為肱骨內(nèi)側(cè)柱達(dá)到重建標(biāo)準(zhǔn)：肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無粉碎骨折情況；肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與肱骨頭骨皮質(zhì)相互有支撐或“嵌插”情況；骨折固定時，至少有1枚斜行的鎖定螺釘置入肱骨頭內(nèi)下側(cè)區(qū)域，在肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下骨內(nèi)5mm。

1.5 肱骨頭高度丟失測量方法[5]

肱骨頭高度為相對鋼板的肱骨頭高度。畫2條垂直于鋼板的線，一條在鋼板上緣水平，另一條在肱骨頭頂點水平，兩者之間的距離為肱骨頭高度（見圖4）。在術(shù)后及骨折愈合后均攝片測量肱骨頭高度，并計算二者之間高度變化即為肱骨頭丟失高度。所有攝片的測量都經(jīng)放大率校正，由獨立盲法的觀察者完成。

圖4 雙箭頭處為肱骨頭高度（T1～T2）

1.6 術(shù)后功能鍛煉

所有病例術(shù)后均予患肢肩胸吊帶制動。切口疼痛緩解后（3～5天）即開始主動活動手指、腕及肘關(guān)節(jié)，術(shù)后2周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的“鐘擺”運動。4～6周全面恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。功能鍛煉的目的是防止肌肉萎縮，恢復(fù)肌肉的張力，盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常使用。防止肌肉萎縮，恢復(fù)肌肉的張力主要靠主動鍛煉，被動活動不能有效防止肌肉萎縮[8]。肩關(guān)節(jié)的主動鍛煉重點為外展和上舉（爬墻運動）。

1.7 術(shù)后效果評定方法

兩組患者在術(shù)后1周內(nèi)（T1）、骨折愈合后功能鍛煉時（T2）攝片測量肱骨頭高度及頸干角，并計算T1～T2期間高度變化。出院后均采用電話預(yù)約來院方式進(jìn)行跟蹤隨訪。術(shù)后前3月每月來院隨訪，以后每隔3個月來院隨訪至能主動患肢功能鍛煉。70例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均16個月。隨訪內(nèi)容：攝片；按Neer百分法功能評定標(biāo)準(zhǔn)[9]（總分100分，其中疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖位置10分；評分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對重建組與未重建組數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立樣本t檢驗，＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，＜0.01認(rèn)為二組有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及出血量

70例患者手術(shù)時間平均＜60分鐘，術(shù)中出血＜150 mL。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生、肩關(guān)節(jié)Neer百分法評分、術(shù)后肱骨頭丟失高度、內(nèi)翻角度等方面各項指標(biāo)如下（見表2）。

表2 兩組統(tǒng)計量

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

兩組患者發(fā)生并發(fā)癥：重建組Neer四部分骨折1例予內(nèi)側(cè)植骨患者發(fā)生螺釘穿出1例，術(shù)后3月取出螺釘。未重建組：內(nèi)翻畸形、近端退釘2例（Neer二、三部分骨折各1例，如圖5、6），螺釘穿出1例（Neer三部分骨折，圖7），肩峰撞擊綜合征2例（Neer二部分骨折），延遲愈合1例（Neer四部分骨折），肱骨頭壞死2例（Neer三、四部分骨折各1例）。2例內(nèi)翻畸形、近端退釘患者予早期二次手術(shù)重新內(nèi)固定，螺釘穿出1例及2例肩峰撞擊綜合征患者予骨折愈合后取出內(nèi)固定，2例肱骨頭壞死患者予人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

兩組患者在肩關(guān)節(jié)Neer百分法評分、術(shù)后肱骨頭丟失高度、內(nèi)翻角度方面，均存在非常顯著差異（＜0.01）。詳見表3。

表3 肩關(guān)節(jié)Neer百分法評分、術(shù)后肱骨頭丟失高度、內(nèi)翻角度方面比較（±s）

表3 肩關(guān)節(jié)Neer百分法評分、術(shù)后肱骨頭丟失高度、內(nèi)翻角度方面比較（±s）

組別 肩關(guān)節(jié)Neer百分法評分術(shù)后肱骨頭丟失高度 內(nèi)翻角度重建組未重建組 78.60±1.18 4.28±0.08 4.93±0.51 89.08±0.561.20±0.031.21±0.03值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

圖5 患者肱骨近端骨折術(shù)后即刻透視片內(nèi)側(cè)未重建

圖6 患者術(shù)后1年攝片，肱骨頭 內(nèi)翻畸形

圖7 患者術(shù)后1天攝片，肱骨近端內(nèi)側(cè)無支撐

圖8 患者術(shù)后3月攝片，螺釘 已穿出肱骨頭

3 討論

3.1 肱骨近端內(nèi)側(cè)柱重建的生物力學(xué)

為克服肱骨近端鎖定板的不足，很多學(xué)者就肱骨近端骨折后固定的生物力學(xué)進(jìn)行了研究，這些研究主要集中在3個方面：加強(qiáng)固定區(qū)域的骨質(zhì)量增強(qiáng)螺釘固定強(qiáng)度；對肱骨骨折內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的病例，采用內(nèi)側(cè)支撐螺釘或者自體骨重建；異體植骨重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。肱骨近端較低的骨質(zhì)量、內(nèi)側(cè)缺乏支撐等是導(dǎo)致肱骨近端鎖定板治療失敗率較高的兩個非常重要因素。Karolina KL[10],Karen R等[11]人認(rèn)為肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐可使肱骨骨折重建獲得最佳的穩(wěn)定性，前提是對肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的解剖復(fù)位。復(fù)位不僅重建生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，骨皮質(zhì)之間摩擦力也能增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力，增加穩(wěn)定性。再置入骨皮質(zhì)支撐螺釘和鎖定螺釘固定加強(qiáng)，完成內(nèi)側(cè)柱支撐重建。Krappinger等[12]報告術(shù)中未重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐及骨折端復(fù)位不佳是術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險因素。Gardner等[5]報告術(shù)后肱骨頭塌陷與術(shù)中未重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐有關(guān)，缺乏內(nèi)側(cè)柱支撐時鎖定釘不能穩(wěn)定地固定肱骨頭。生物力學(xué)研究顯示[5,6]，內(nèi)側(cè)柱支撐可增加軸向最大載荷及抗壓剛度、最大扭矩及抗扭剛度以及抗剪切力并給予肱骨頭有效支撐力，減小軸向、內(nèi)翻等應(yīng)力造成畸形愈合及內(nèi)固定松動的風(fēng)險。

3.2 肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折，造成肱骨內(nèi)側(cè)距破壞，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，需要進(jìn)行重建恢復(fù)肱骨內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定，減少應(yīng)力的發(fā)生

肱骨近端骨折術(shù)后發(fā)生的各種并發(fā)癥均與內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不均有關(guān)。其中內(nèi)側(cè)應(yīng)力是引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能喪失的主要因素。外側(cè)應(yīng)力主要是肩袖產(chǎn)生的內(nèi)翻牽拉應(yīng)力，可通過把損傷的肩袖及關(guān)節(jié)囊等軟組織縫合之鎖定鋼板上縫合孔上，使肩袖產(chǎn)生的拉力繞過肱骨頭而直接傳導(dǎo)至鋼板解決。內(nèi)側(cè)應(yīng)力主要是肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折，造成肱骨內(nèi)側(cè)距破壞，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定引起。需要術(shù)中恢復(fù)肱骨內(nèi)側(cè)距連續(xù)性、重建肱骨近端結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定解決。本實驗中圖5、6及圖7、8患者術(shù)中未得到有效支撐，且為粉碎性骨折，術(shù)后出現(xiàn)退釘、內(nèi)翻畸形、螺釘穿出軟骨面及肱骨肱骨頭高度下降等并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，均行二次翻修手術(shù)。

3.3 內(nèi)側(cè)支撐能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

肱骨近端骨折特別是不穩(wěn)定骨折由于粉碎及骨量差，常常難以獲得穩(wěn)定固定。肱骨頭內(nèi)下方皮質(zhì)的支撐是防止術(shù)后肱骨頭塌陷的主要作用，能有效避免肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形的發(fā)生，并一定程度上避免接骨板應(yīng)力集中斷裂、螺釘穿出關(guān)節(jié)面等并發(fā)癥發(fā)生[13]。本實驗：重建內(nèi)側(cè)支撐組并發(fā)癥只有 Neer四部分骨折1例患者出現(xiàn)發(fā)生螺釘穿出，術(shù)后 3月取出螺釘后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。未重建組：Neer二部分骨折因發(fā)生肱骨頭高度下降發(fā)生肩峰撞擊綜合征2例，三、四部分骨折發(fā)生內(nèi)翻畸形、近端退釘、延遲愈合、肱骨頭壞死共6例。因肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，2例中途進(jìn)行了翻修手術(shù)，2例行人工關(guān)節(jié)置換。通過本實驗證實肱骨近端有內(nèi)側(cè)支撐，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，其術(shù)后并發(fā)癥亦少于無內(nèi)側(cè)支撐者。肱骨近端內(nèi)側(cè)粉碎骨折，特別是存在內(nèi)側(cè)骨折移位時，近端鎖定螺釘對內(nèi)側(cè)柱支撐穩(wěn)定性減弱。如果術(shù)者經(jīng)驗欠缺，單獨通過外側(cè)有限的切口復(fù)位，從而減弱內(nèi)固定的穩(wěn)定性，易引發(fā)內(nèi)翻畸形。Kralinger等[14]通過生物力學(xué)研究證實，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支持螺釘相對對照組而言，軸向載荷相差近10倍，這說明內(nèi)側(cè)支撐對維持肱骨骨折復(fù)位的重要性。Krappinger等[12]亦發(fā)現(xiàn)術(shù)中未重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐是內(nèi)固定失敗的危險因素。

3.4 重建內(nèi)側(cè)支撐可增加肱骨近端鎖定鋼板運用的范圍

有兩種特殊的骨折類型曾經(jīng)被認(rèn)為是很難通過內(nèi)固定進(jìn)行治療，它們是骨質(zhì)不良的老年三部分骨折和干骺端嚴(yán)重粉碎的四部分壓縮性骨折。當(dāng)骨折內(nèi)固定失敗時，既往推薦的治療方法是人工肱骨頭假體置換。但人工肱骨頭假體置換的臨床療效并不可靠，常常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)及以下的前臂功能障礙。與此相反，筆者在重建肱骨內(nèi)側(cè)柱支撐的基礎(chǔ)上對老年骨質(zhì)疏松的三、四部分骨折，采用鎖定鋼板治療，取得了良好的骨折愈合率。

綜上所述，肱骨近端骨折術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐不僅能使肱骨頭得到有效的支撐，減少早期復(fù)位丟失，還能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者肩關(guān)節(jié)功能滿意度。

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To evaluate the effects of reconstructing the medial column support in locked plating of proximal humerus fractures

LuWeicheng,Luo Zhendong,ZhangJianming,et al.
DepartmentofOrthopedics,JiangwanHospital,Shanghai,200434, China

Objective Toinvestigate the benefits of reconstructionof themedial support on the clinical outcomes of locked plating of proximal humeral fractures.Methods A retrospective analysis was conducted of the 70 patients who had undergone locked plating of proximal humerus fracture in our institution between Jan 2007 and Jun 2014.In the light of the postoperative X-ray,theywere categorized intotwogroupsaccording to the twodifferentreconstructionsof medial support of the proximal humerus:a group of adequate medial column reconstruction(50 cases)and a group of inadequate medial column reconstruction(20 cases).Reconstruction group:40 to 84 years of age(average,67.8 years).By the Neer classification,there were 32 cases of two-part fracture,14 cases of three-part fracture(1 case of bone graft)and 4 cases of four-part fracture(2 case of bone graft).No reconstruction group:56 to 90 years of age(average,72.2 years).10 cases of two-part fracture,7 cases of three-part fracture(2 case of bone graft)and 3 cases of four-part fracture.Results All the patients obtained a mean follow-up of 16 months(range,from 12 to 24 months).Complications of two groups.Reconstruction group:pull out of screw in 1 case(four-part fracture).No reconstruction group:inversional deformity and pull out of screw in 2 cases(1 case of three-part fracture,1 case of four-part fracture),1 case screw break out(three-part fracture),1 case delayed healing(four-part fracture),subacromial impingement syndrome 2 case(two-part fracture), humeral head necrosis 2 cases(1 case of three-part fracture,1 case of four-part fracture).The patients(screw break out, delayed healing,subacromial impingement syndrome)were treated with surgery.The clinical outcomes in the group of adequate medial column reconstruction were all significantly better than those in the group of inadequate medial column reconstruction in terms of mean complications rate(independentt-test2=3.92,＜0.01and chi-square=0.008).Age(=0.088),fracture type(=0.080)andbone graft(=0.564)was not statisticaldifference.The postoperative Constant scores ofthe shoulder function,loss of thehumeral head height andinvertedangle were compared between the two groups.Conclusion In the locked plating of proximal humerus fractures,reconstruction of the medial columnsupporthasbenefitsof enhancedthemechanical stability of the bone-implant construct,secondary reduce the postoperative complications,improve satisfaction shoulder function.

Shoulder fractures;Bone plates;Fracture fixation;Internal

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.06

swgk2016-04-00074

陸偉成（1971-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-04-10）

上海市江灣醫(yī)院骨科，上海200434