內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后療效的影響

陸偉成 羅振東 張建明 陳強(qiáng) 邱水強(qiáng)

內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后療效的影響

陸偉成 羅振東 張建明 陳強(qiáng) 邱水強(qiáng)

目的 探討內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后療效影響。方法 2000年1月～2014年6月我院采用手術(shù)方法治療合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷的老年股骨粗隆間骨折90例。手術(shù)方法：DHS釘30例，防旋釘+DHS釘46例，PFNA 8例，股骨近端鎖定鋼板6例。按術(shù)中股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷有無修復(fù)分為2組：未復(fù)位組64例，修復(fù)組26例。比較2組術(shù)后頸干角丟失度數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后完全負(fù)重時間、髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 90例患者隨訪時間10～12月，平均11.6月。復(fù)位組在術(shù)后頸干角丟失的度數(shù)、骨折愈合的時間、完全負(fù)重時間、髖關(guān)節(jié)功能方面均明顯優(yōu)于未復(fù)位組，有顯著差異（＜0.01）。結(jié)論 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷的修復(fù)可增加骨折的穩(wěn)定性，增快骨折愈合時間，減少術(shù)后頸干角丟失度數(shù)，減少頭釘切割、髖內(nèi)翻發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能。

內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷；股骨粗隆間；骨折

隨著社會老齡化發(fā)展，高齡人群中參與日常社會活動的人口比例增高，老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢。早期有效地行內(nèi)固定手術(shù)可顯著縮短患者臥床時間，減少肺炎、褥瘡、深靜脈和畸形愈合等并發(fā)癥。目前對于身體狀況可耐受手術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，盡早行手術(shù)內(nèi)固定治療已成為共識[1-3]。但患者術(shù)后常發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、頸干角丟失及固定失效等并發(fā)癥。造成以上情況的原因很多，本文主要探討股骨內(nèi)側(cè)壁對老年股骨粗隆間骨折術(shù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2014年6月我院采用手術(shù)方法治療合并內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的老年股骨粗隆間骨折90例。收入標(biāo)準(zhǔn)：股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)移位或缺損患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并股骨大粗隆粉碎性骨折或股骨外側(cè)壁粉碎性骨折；反粗隆骨折。90例患者，按Evans-Jenson分型為Ⅱa、Ⅱb。AO分型為A2。男34例，女56例；年齡70～93歲，平均（77.37±4.77）歲。按術(shù)中股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷有無修復(fù)分為修復(fù)組及未修復(fù)組。其中修復(fù)組26例，未修復(fù)組64例。受傷方式均為行走或站起時不穩(wěn)摔倒。90例患者均排除其他合并損傷。其中合并高血壓患者15例，糖尿病10例。高血壓患者術(shù)前血壓降至正常水平，糖尿病患者空腹血糖控制在9mmol/L以下。所有患者無腎功能及肺功能明顯損害。

1.2 治療方法

受傷至手術(shù)時間3～10天。術(shù)中在骨牽引床牽引下復(fù)位，C臂透視證實骨折初步復(fù)位后，患肢內(nèi)旋5°抵消前傾角并持續(xù)牽引 C臂監(jiān)測下分別按步驟置入內(nèi)固定，按是否修復(fù)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷分為修復(fù)組及未修復(fù)組。其中置入 DHS釘31例（修復(fù)組4例，未修復(fù)27例）、防旋釘+DHS釘44例（修復(fù)組17例，未修復(fù)組28例）、PFNA釘8例（修復(fù)組3例，未修復(fù)組5例）及股骨近端鎖定鋼板6例（修復(fù)組2例，未修復(fù)組4例）。頭釘位置位于頭頸中心略偏下方，尖頂距TAD＜25mm[4,5]。側(cè)方鋼板在股骨外側(cè)皮質(zhì)的偏后方。術(shù)中根據(jù)患者情況，決定是否修復(fù)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。修復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)損傷的26例患者，修復(fù)時放松骨牽引，在髖關(guān)節(jié)保持屈曲、外旋的狀態(tài)復(fù)位，C臂及術(shù)者觸摸下定位，復(fù)位的皮質(zhì)或小粗隆予鋼絲捆扎或螺釘固定。術(shù)后2～3周坐起活動，禁止行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收旋轉(zhuǎn)及盤腿，術(shù)后2～4月視內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損程度開始逐步負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2～3周坐起活動，禁止行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收旋轉(zhuǎn)及盤腿，術(shù)后2～4月視內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損程度開始逐步負(fù)重行走。術(shù)后每2周門診復(fù)查至完全負(fù)重行走后1月，以后每3月復(fù)查至術(shù)后1年。

1.4 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

觀察修復(fù)組及未修復(fù)組兩組患者在術(shù)后頸干角度丟失度數(shù)、骨折愈合時間、完全負(fù)重時間、髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后頸干角度：測量術(shù)后第1次X片及完全負(fù)重后1月后X片；髖關(guān)節(jié)功能度按Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：優(yōu)：骨折愈合良好，無畸形。評分90～100分，疼痛評分＞40分。良：骨折愈合，有髖內(nèi)翻≤5°，評分80～89分，疼痛評分30～40分?？桑汗钦塾?，髖內(nèi)翻＞5°，≤15°。評分70～79分，疼痛評分20～30分。差：骨折愈合，髖內(nèi)翻＞15°，評分＜70分，疼痛評分≤20分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。按方差Levene檢驗及均值 檢驗，觀察修復(fù)組及未修復(fù)組兩組患者在術(shù)后頸干角丟失的度數(shù)、骨折愈合的時間、完全負(fù)重時間、髖關(guān)節(jié)功能方面是否存在差異。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，＜0.01為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 90例患者中優(yōu)33例，良47例，可8例，差2例。其中修復(fù)組26例患者中優(yōu)25例，良1例；未修復(fù)組中優(yōu)8例，良46例，可8例，差2例。未修復(fù)組中行DHS及近端鎖定螺釘各有1例患者在術(shù)后3月下地行走時出現(xiàn)頭釘切割現(xiàn)象，近端鎖定螺釘角鋼板出現(xiàn)斷裂，經(jīng)患者骨牽引及臥床保守治療后畸形愈合，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效觀察

2.2 兩組患者術(shù)后療效比較

復(fù)位組在術(shù)后頸干角丟失度數(shù)、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于未復(fù)位組，有顯著差異（＜0.01），見表2。

表2 獨立樣本檢驗

3 討論

3.1 股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及損傷后生物力學(xué)

生物力學(xué)研究表明：股骨粗隆間內(nèi)側(cè)壁缺損后壓應(yīng)力增加3.0～4.6倍[6]，張應(yīng)力增加1.0～1.1倍[7]，廣泛缺損，張應(yīng)力隨之增加。宋世鋒等[8]報道小轉(zhuǎn)子缺損后，對側(cè)所承受的張應(yīng)力可增加約50%，小轉(zhuǎn)子大面積缺損或完全分離后其對側(cè)的應(yīng)力會增加約360%。郭曉澤[9]等報道股骨轉(zhuǎn)子間骨折累及單純小轉(zhuǎn)子骨折后，股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)應(yīng)力和外側(cè)DHS鋼板所承受的應(yīng)力大小無明顯變化；當(dāng)累及1/2內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時，內(nèi)側(cè)應(yīng)力升高約28%，外側(cè)DHS鋼板所承受的應(yīng)力升高約9%；內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完全累及時，前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的交界處應(yīng)力升高約125%，外側(cè)DHS鋼板所承受的應(yīng)力升高約96%。臨床上，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常累及股骨小轉(zhuǎn)子和后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，破壞股骨距，改變了近端股骨的應(yīng)力分布，影響力學(xué)傳導(dǎo)，使股骨的最大應(yīng)力的位置從股骨干處轉(zhuǎn)移至近端股骨骨折缺損的前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處，造成骨折局部應(yīng)力集中。

3.2 股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷對內(nèi)固定效果的影響

股骨近端外側(cè)壁的完整性是決定內(nèi)固定方法的重要指標(biāo)[10-11]，而內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性與否是手術(shù)失敗的重要因素[12]。股骨粗隆間是一種高能量損傷，骨折時不僅有股骨距損傷，還包括股骨內(nèi)側(cè)壁缺損。如：股骨小粗隆撕脫移位、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折移位、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮缺失。年青患者一般均有嚴(yán)重直接暴力損傷史：老年患者的暴力損傷小，但大多患者均合并不同程度骨質(zhì)疏松，兩者多合并有股骨近端內(nèi)外側(cè)壁損傷。DHS、防旋釘+DHS釘、PFNA、股骨近端鎖定鋼板中，頭釘?shù)陌殉至κ鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵，頭釘經(jīng)過的股骨干內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)、股骨頸頭內(nèi)壓力骨小梁三處堅固部位的完整性尤其重要。而股骨粗隆間內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正處于杠桿的重點，負(fù)重后容易出現(xiàn)頭釘切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷的修復(fù)可增加骨折的穩(wěn)定性，增快骨折愈合時間，減少術(shù)后頸干角丟失度數(shù)，減少頭釘切割、髖內(nèi)翻發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能。

3.3 重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性目前存在較多困難

重建股骨粗隆內(nèi)側(cè)壁完整性可有效降低術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)失敗率。股骨粗隆內(nèi)側(cè)壁移位、缺損應(yīng)首選手術(shù)治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小轉(zhuǎn)子最好要復(fù)位，恢復(fù)其解剖形態(tài)和功能[13]，認(rèn)為復(fù)位的最佳標(biāo)準(zhǔn)就是骨折端骨皮質(zhì)連續(xù)性保持完整。筆者在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)小粗隆的復(fù)位及內(nèi)固定存在以下難點：①股骨小粗隆為髂腰肌的止點，受傷機(jī)制為髂腰肌的強(qiáng)力收縮，小粗隆大部分移位，完全復(fù)位需剝離較多髂腰肌，造成術(shù)后內(nèi)旋肌力明顯減弱；②明顯延長手術(shù)時間、增加出血量；③釘板系統(tǒng)上螺釘因角度關(guān)系，大部分不能用螺釘直接固定，需加用鋼絲捆扎，如應(yīng)力較大，可造成鋼絲切割股骨皮質(zhì)現(xiàn)象；④如為內(nèi)側(cè)壁壓縮造成內(nèi)側(cè)缺損，修復(fù)難度成倍上升，理論上需自體骨瓣修復(fù)固定。

近年有在股骨近端內(nèi)側(cè)輔助短鋼板內(nèi)固定恢復(fù)壓力側(cè)骨皮質(zhì)的報道[14]，但內(nèi)側(cè)剝離加重。手術(shù)時間及出血時間明顯延長。

3.4 股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷對下地負(fù)重時間影響

從釘板系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)等內(nèi)固定原理看，手術(shù)治療后1～2月即可早起下床負(fù)重，但對于股骨粗隆間內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷或缺損的患者不適用。應(yīng)根據(jù)內(nèi)側(cè)壁的完整性及缺損程度決定下床負(fù)重時間。如內(nèi)側(cè)壁完整性欠缺，完全負(fù)重時間應(yīng)在4個月左右。本文未修復(fù)組中，行DHS及近端鎖定螺釘各有1例患者在術(shù)后2～3月攝片檢查示骨折生長滿意、骨折線模糊的情況下，下地負(fù)重行走后仍出現(xiàn)頭釘切割現(xiàn)象，股骨近端鎖定鋼板出現(xiàn)斷裂。

股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整性對于特別是老年合并骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中修復(fù)股骨近端內(nèi)側(cè)壁完整性的非常重要。重建小粗隆的骨塊的復(fù)位和固定是關(guān)鍵。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)損傷修復(fù)雖然會延長手術(shù)時間、增加損傷難度及出血量。但可增加骨折的穩(wěn)定性，增快骨折愈合時間，減少術(shù)后頸干角丟失度數(shù)，減少頭釘切割、髖內(nèi)翻發(fā)生率，改善髖關(guān)節(jié)功能。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.023

swgk2015-11-00219

陸偉成（1971-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2016-01-28）

上海市江灣醫(yī)院骨科，上海200434