SandersII、III型跟骨骨折術(shù)后兩種不同外固定方法療效的比較

吳少泉

SandersII、III型跟骨骨折術(shù)后兩種不同外固定方法療效的比較

吳少泉

目的 對比撬撥復(fù)位跟骨骨折手術(shù)后的兩種固定方式：以改良外固定支具外固定和以管型石膏外固定，總結(jié)撬撥復(fù)位配合改良跟骨外固定支具治療跟骨骨折的臨床效果及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析該治療方法的合理性。方法選取2010年5月～2014年9月60例（60處）SandersII、III型跟骨骨折患者，對照組和治療組各半，兩組均采取同樣的手術(shù)方法，對照組術(shù)后以傳統(tǒng)石膏外固定，而治療組術(shù)后以改良外固定支具外固定。隨訪記錄兩組患者的B‥ohler角、Gissane角、跟骨寬度、Maryland評分、并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)率。結(jié)果 治療后治療組與對照組影像學(xué)分析B‥ohler角和Gissane角不存在明顯差異（＞0.05）。治療后兩組治療組跟骨寬度恢復(fù)要好于對照組（＜0.01），術(shù)后 Maryland評分對比治療組效果好于對照組（＜0.05）。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（13.2%）要低于對照組（23.1%）。結(jié)論撬撥復(fù)位手術(shù)后以改良支具外固定治療跟骨骨折，具有創(chuàng)傷小、效果佳、操作簡單、治療費(fèi)用少、住院耗時(shí)短、固定穩(wěn)固、便于鍛煉等優(yōu)勢，術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，說明該治療方法臨床效果較好，理論依據(jù)清晰。

跟骨骨折；改良外固定支具；撬撥復(fù)位

跟骨骨折發(fā)病率有日漸增高的趨勢[1]，目前治療方法包括：保守制動(dòng)、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、閉合或切開復(fù)位外固定架固定、關(guān)節(jié)鏡處理、經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針固定等，撬撥復(fù)位對血運(yùn)的破壞及影響更小，利于骨折愈合[2,3]。本研究對比撬撥復(fù)位跟骨骨折手術(shù)后的兩種固定方式：以改良外固定支具外固定和以管型石膏外固定，對撬撥復(fù)位配合改良跟骨外固定支具治療跟骨骨折的臨床效果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，總結(jié)分析兩種方法治療結(jié)果的差異。

1 資料與方法

1.1 改良外固定支具

依據(jù)現(xiàn)代外固定支具的設(shè)計(jì)理念，結(jié)合材料加工技術(shù)工藝的發(fā)展，改良支具采用高分子塑料制作支具主體，該材料強(qiáng)度高、韌性好，表面光滑，不易產(chǎn)生壓瘡及皮膚反應(yīng)；內(nèi)襯材料采用EVA熱熔膠制作，EVA熱熔膠具有較好的耐水性、耐腐蝕性、可加工性及抗震保溫性；附件方面：在內(nèi)踝及外踝設(shè)有角度鎖裝置，可以依據(jù)不同治療階段功能鍛煉的需要來設(shè)置關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免因鍛煉失誤引起骨折移位；在跟骨的雙側(cè)裝有可調(diào)換的橡膠加壓墊，該裝置可以隨時(shí)更換，以便依據(jù)實(shí)際需要調(diào)整加壓范圍。（實(shí)物彩圖見插頁）

圖1 改良支具實(shí)物示意圖

1.2 一般資料

選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院2010年5月～2014年9月，涉及跟距關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Sanders分型II、III型）住院患者，共60例。男38例，女22例；年齡18～66歲，平均年齡36.2歲；左足27例，右足33例。采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)化分組，隨機(jī)將患者分為治療組及對照組各30例。兩組患者治療前性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）（表1）。

表1 兩組病例性別、齡情況比較（例，歲）

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折為閉合性，病程在2周內(nèi)，與跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]符合，為 Sanders分型Ⅱ、Ⅲ型者；無患側(cè)肢體血運(yùn)障礙；參與本研究前未經(jīng)其他干預(yù)本研究治療者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：不屬于Sanders分型Ⅱ、Ⅲ跟骨骨折者；病理性骨折者；存在嚴(yán)重的復(fù)合損傷、內(nèi)科疾患或并發(fā)癥影響治療者；開放骨折者；患側(cè)肢體存在血運(yùn)障礙者；病程已超過2周者；無法判定分析治療效果或者治療不全影響治療效果判斷者。

1.3 手術(shù)方法

利用多媒體課件、桌面演練和應(yīng)急預(yù)案演練，強(qiáng)化員工對每個(gè)工種、每道工序的操作方法、要領(lǐng)和安全要求的記憶；選拔優(yōu)秀班組長、工人技師當(dāng)“老師”，言傳身教傳授操作技能，組織現(xiàn)場訓(xùn)練；開展基層建設(shè)、基礎(chǔ)管理、基本功訓(xùn)練檢查，以群眾性的自查互查與自糾互糾形式，查糾明顯違章違紀(jì)行為、查糾不規(guī)范操作行為和管理行為，并制定糾偏措施，及時(shí)整改，筑牢了安全文化建設(shè)群眾基礎(chǔ)。

患者行腰麻或硬膜外麻醉，部分不宜行此兩種麻醉者，行全麻，待麻醉顯效后，先行手法復(fù)位，牽引拔伸，在足跟下部安放一個(gè)倒置彎盤。助手握前足，術(shù)者握足跟進(jìn)行縱向牽引，而后擠壓跟骨。若不易徒手牽引困難，則以1枚骨圓針橫行打入跟骨結(jié)節(jié)后緣，握住骨圓針兩端牽引。維持牽引力及擠壓力，將足行搖擺抖動(dòng)，使骨折塊松散為骨折復(fù)位創(chuàng)造條件。在內(nèi)踝尖與跟骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)下方lcm處，與矢狀面成45°角，置入1～2枚骨圓針，進(jìn)行撬撥、夾持。外翻足跟部，跖屈撬撥針，助手跖屈足中部-前足部，使繼發(fā)的骨折線通過結(jié)節(jié)骨塊視線復(fù)位，從而再塑內(nèi)側(cè)柱結(jié)構(gòu)。若關(guān)節(jié)面塌陷，可于移位的跟骨結(jié)節(jié)上縱形打入2枚骨圓針至骨折線下，用骨圓針將塌陷的后關(guān)節(jié)面骨折塊抬起。若跟骨寬度過大，則用力夾擠跟骨兩側(cè)以恢復(fù)跟骨寬度，復(fù)位后的跟骨寬度可略窄于健側(cè)。如果存在跟骨前部骨折，則骨圓針穿過骨折線到達(dá)跟骨前部進(jìn)行固定。如遇穿刺困難或閉合復(fù)位困難時(shí)，可做若干小切口配合復(fù)位。手術(shù)過程全程在 C臂監(jiān)測下進(jìn)行。

圖2SandersⅡ型跟骨骨折患者，關(guān)節(jié)面塌陷角丟失，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，恢復(fù)角，本例取為便于顯露跟骨后外關(guān)節(jié)面，存在一個(gè)2.5cm長的輔助切口（彩圖見插頁）

1.4 術(shù)后處理

治療組：使用改良外固定支具固定，支具采用高分子塑料制作支具主體部分，EVA熱熔膠制作內(nèi)襯，支具均是依據(jù)患者情況量身定制。術(shù)后7天內(nèi)進(jìn)行5°左右的踝關(guān)節(jié)動(dòng)度練習(xí)；術(shù)后7～20天進(jìn)行15°左右踝關(guān)節(jié)動(dòng)度練習(xí)及下肢肌肉力量的練習(xí)；術(shù)后20～40天進(jìn)行30°左右踝關(guān)節(jié)動(dòng)度練習(xí)并繼續(xù)下肢肌肉力量練習(xí)；術(shù)后6周左右拆下外固定支具；術(shù)后8周行負(fù)重練習(xí)。

對照組：術(shù)后使用管型石膏固定于屈膝30°足跖屈位4～6周，固定期間進(jìn)行肌肉力量練習(xí)，約6周左右拆除石膏及鋼針，10周進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.6 功能評分及評定標(biāo)準(zhǔn)

評分以評分問卷填寫方式獲取，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，隨訪6周～12個(gè)月，術(shù)后1、2、6月各隨訪1次，后每3月隨訪1次，骨折達(dá)到臨床愈合后即結(jié)束評分。

以SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）計(jì)數(shù)，數(shù)據(jù)計(jì)量資料采取 檢驗(yàn)，評分資料采取秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

60例患者皆獲隨訪，術(shù)后1、2、6月各隨訪1次，后每3月隨訪1次。

表2 治療前后角與Gissane角結(jié)果對比（°）

表2 治療前后角與Gissane角結(jié)果對比（°）

治療前后跟骨結(jié)節(jié)角（B‥ohler角）相比＜0.05，治療前后跟骨交叉角（Gissane角）相比＜0.05

分組治療組（30例）對照組（30例）17.92±5.33治療前Bohler角‥‥治療前Gissane角17.23±5.62治療后Bohler角30.58±3.22 29.55±2.68 128.55±12.33 129.01±10.14治療后Gissane角126.89±3.72 127.55±2.68

由表格得出：治療前與治療后，治療組與對照組B‥ohler角和Gissane角經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均不存在明顯差異（＞0.05）。治療后與治療前相比較，治療組與對照組角及Gissane角都得到明顯恢復(fù)（＜0.05），治療后組間前后差異比較，治療組和對照組在恢復(fù)B‥ohler角和恢復(fù)Gissane角方面均無明顯差異（＞0.05）。

2.2 跟骨寬度的變化對比

表3 治療前后Calcaneal值（跟骨寬度）對比（mm）

2.3 Maryland評分比較

表4 治療前后Maryland評分對比

由上表得知，治療組30例患者，優(yōu)8例，良15例，可7例，優(yōu)良率70%。對照組30例患者，優(yōu)2例，良19例，可15例，優(yōu)良率62%。統(tǒng)計(jì)學(xué)秩和檢驗(yàn)分析＜0.05，說明兩組術(shù)后效果存在明顯差異，治療組治療效果優(yōu)于對照組（＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥情況對比分析

表5 術(shù)后兩組出現(xiàn)并發(fā)癥情況對比

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%而對照組為23.1%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率要高于治療組。

3 討論

近年關(guān)于跟骨骨折的研究不斷深入，現(xiàn)有的跟骨骨折固定方式暴露一些弊端，而改良外固定支具具有以下優(yōu)勢：①支具主體由高分子材料制成，在固定強(qiáng)度可靠的同時(shí)又具有一定柔韌性，可以較好的做到“動(dòng)靜結(jié)合”；②裝在跟骨內(nèi)外側(cè)的可調(diào)換的彈性固定墊，可保持骨折復(fù)位，防止復(fù)位后跟骨寬度的丟失；③支具依照不同患者不同腳型定做，比較合體；④放置在足弓止點(diǎn)處的彈性牽引裝置，可以保持足弓的生理應(yīng)力，預(yù)防因足弓失衡而造成骨折移位，對足部功能恢復(fù)也較有利；⑤在內(nèi)踝及外踝設(shè)有角度鎖裝置，可以依據(jù)不同治療階段功能鍛煉的需要來設(shè)置關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免因鍛煉失誤引起骨折移位。

該改良外固定支具設(shè)計(jì)較實(shí)際的解決了跟骨骨折固定中動(dòng)與靜、力度與動(dòng)度之間的關(guān)系[7]，在維持骨折位置上較以往支具上具有明顯優(yōu)勢，可維持跟骨寬度和高度，從而避免角的丟失，同時(shí)可較合理的進(jìn)行鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)骨折愈合，避免并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，更好的做到功能重建而非單純的位置重建。近年來，微創(chuàng)和保護(hù)血運(yùn)的理念越來越被重視[8]，較之切開復(fù)位，撬撥復(fù)位對組織及血運(yùn)的破壞小，在不破壞血運(yùn)的情況下可做到較好的骨折復(fù)位。撬撥復(fù)位手術(shù)后以改良支具外固定治療跟骨骨折，具有創(chuàng)傷小、效果佳、操作簡單、治療費(fèi)用少、住院耗時(shí)短、固定穩(wěn)固、便于鍛煉等優(yōu)勢，術(shù)后患者恢復(fù)情況良好，該研究臨床效果較好，理論依據(jù)清晰，是一種可行性較好的跟骨骨折治療方案。

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Comparative study on two external fixation approaches for Sanders II,III type calcaneal fractures

Wu Shaoquan.
Department of Trauma,Guilin TCM Hospital,Guilin Guangxi,541000,China

Objective To compare the poking reduction combined with external fixation supporting instrument for calcaneus improvementwiththe poking reductioncombined withplasterexternalfixation,for the purposeto discuss the treating mechanismand clinical effectsof treatmenton calcanealfractureby poking reduction combinedwith external fixation supporting instrument for calcaneus improvement,and to explain the reasonability of the improving supporting instrument. Methods 60 cases(60 positions)of patient with calcaneal fracture from May 2010 to Sep 2014 have been selected and dividedinto control groupand treatmentgroup.The30cases(30 positions)ofpatient withcalcaneal fracturein the control group were administrated with treatment of poking reduction combined with plaster external fixation;The 30 cases(30 positions)of patient with calcaneal fracture in the treatment group were administrated with treatment of poking reduction combined with external fixation supporting instrument for calcaneus improvement.The B‥ohler angle,Gissane angle, Calcaneal value,Maryland-evaluation and incidence of complication of patients in both groups were recorded through follow-up visit.Results After treatment,through a statistical analysis on the imaging analysis on the B‥ohler angle and Gissaneangle of patients in bothgroups,the differencebetweenthem wasnotfoundto be statisticallysignificant(＞0.05). The difference in calcaneal width after treatment between two groups was found to be statistically significant by a statistical analysis(＜0.01),based on postoperative Maryland-evaluation and statistical rank sum test analysis,the effect of treatment group was better than control group(＜0.05),the incidence of postoperative complication of treatment group was 13.2%when control group was 23.1%,which shows that incidence of postoperative complication of control group was significantly higher than that of treatment group.Conclusion Treatment on calcaneal fracture by poking reduction combined with external fixation supporting instrument for calcaneus improvement has such advantages as less damage, obviouscurative effects,simple operationthatiseasytolearn,lowcost,short hospital stay,reliablereduction offracture, firm fixation and reasonable exercise,it has an obvious effect in furthering the postoperative functional recovery.

Calcaneal fractures; Improved external fixation brace; Poking reduction

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.014

swgk2016-01-0016

吳少泉（1962-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2016-01-25）

桂林市中醫(yī)院創(chuàng)傷科，廣西桂林541000